糖尿病的诊断与治疗详解演示文稿

糖尿病的诊断与治疗详解演示文稿当前第1页\共有112页\编于星期四\20点（优选）糖尿病的诊断与治疗当前第2页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病特点多种病因引起胰岛素分泌或/和作用的缺陷以慢性高血糖为特征的代谢紊乱碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢异常急性并发症：酮症酸中毒，高渗性昏迷慢性并发症：多系统损害当前第3页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病分类一、1型糖尿病(ß细胞破坏，胰岛素绝对不足）

1、免疫介导2、特发性二、2型糖尿病

1、胰岛素抵抗为主，伴相对胰岛素不足

2、胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗三、特殊类型糖尿病四、妊娠糖尿病（GDM）（包括IGT）当前第4页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病病因病因不明遗传缺陷环境因素当前第5页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病的病因

伴有糖尿病的遗传综合征

B细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病非常见免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病内分泌腺病胰外分泌病药物遗传因素感染

环境因素

当前第6页\共有112页\编于星期四\20点

环境因素摄食过多缺乏活动吸烟引起引起糖尿病的药物肥胖遗传因素遗传因素

未知未知

环境因素妊娠内分泌疾病引起糖尿病的药物

宫内营养不良胰岛素抵抗(肌肉和肝脏)B--细胞功能缺陷葡萄糖毒性高血糖糖耐量减退2-DMB--细胞功能减退淀粉样沉淀宫内营养不良2型糖尿病病因

脂质的毒性作用

脂质的毒性作用当前第7页\共有112页\编于星期四\20点1型糖尿病的自然病程遗传学易感性启动自身免疫反应免疫学异常(细胞凋亡和坏死)进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏当前第8页\共有112页\编于星期四\20点b-cellmass100%病程1型糖尿病的自然病程免疫学异常启动自身免疫遗传学易感性进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏IGTIFG环境因素当前第9页\共有112页\编于星期四\20点2型糖尿病的自然病程遗传易感性胰岛素抵抗高胰岛素血症糖耐量减低（IGT）临床糖尿病当前第10页\共有112页\编于星期四\20点2型糖尿病的自然进程餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0mmol/L/l糖尿病发病时间当前第11页\共有112页\编于星期四\20点胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗

在2型糖尿病发病机制的作用当前第12页\共有112页\编于星期四\20点2型糖尿病的自然病程遗传易感性胰岛素抵抗B细胞功能受损B细胞代偿胰岛素分泌失代偿胰岛素分泌胰岛素抵抗糖耐量减低临床糖尿病当前第13页\共有112页\编于星期四\20点当前第14页\共有112页\编于星期四\20点1型、2型糖尿病发病机制的差别1型糖尿病B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病胰岛素抵抗，胰岛素分泌不能代偿升高，导致胰岛素相对缺乏当前第15页\共有112页\编于星期四\20点PancreasLiverMuscle肝糖产生过多β-细胞分泌缺陷葡萄糖摄取减少高血糖糖尿病的病理生理学改变当前第16页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病的临床表现代谢紊乱症候群(“三多一少”）多尿、多饮、多食和体重减轻并发症和（或）伴发病反应性低血糖无症状，围手术期、健康检查时发现当前第17页\共有112页\编于星期四\20点急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒2.高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）3.低血糖昏迷4.感染：细菌、真菌、病毒、结核

当前第18页\共有112页\编于星期四\20点慢性并发症

（大血管病变）冠心病缺血性或出血性脑血管病肾动脉硬化肢体动脉硬化当前第19页\共有112页\编于星期四\20点慢性并发症

（微血管病变）糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变糖尿病心肌病当前第20页\共有112页\编于星期四\20点其他并发症神经病变眼部病变：

黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、

虹膜睫状体病变糖尿病足当前第21页\共有112页\编于星期四\20点当前第22页\共有112页\编于星期四\20点当前第23页\共有112页\编于星期四\20点当前第24页\共有112页\编于星期四\20点当前第25页\共有112页\编于星期四\20点当前第26页\共有112页\编于星期四\20点当前第27页\共有112页\编于星期四\20点实验室检查尿糖血葡萄糖（血糖）测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白血浆胰岛素和C-肽血脂当前第28页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病诊断标准正常血糖：

空腹血浆葡萄糖（FPG）＜5.6mmol／L

OGTT中2小时血浆葡萄糖＜7.8mmol／L空腹血糖过高（IFG）：

5.6～6.9mmol／L糖耐量减低（IGT）（OGTT2h）：

7.8～11.0mmol／L当前第29页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病诊断标准

糖尿病(两次确定)：空腹血浆葡萄糖（FPG）

≥

7.0mmol／LOGTT中2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol／L随机血糖≥11.1mmol／L当前第30页\共有112页\编于星期四\20点诊断标准糖尿病症状：烦渴、多尿、不明体重下降，任何一次血糖达上述标准无糖尿病症状：任何两次血糖达上述标准当前第31页\共有112页\编于星期四\20点空腹血糖与OGTT2小时血糖3.54.55.56.57.58.53468101214OGTT2小时血糖糖尿病IFG+IGT正常血糖IGTIFG(mmol/L)(mM)11.17.8空腹血糖当前第32页\共有112页\编于星期四\20点1型、2型糖尿病的鉴别诊断1型、2型糖尿病可发生在任何年龄，1型糖尿病好发于青少年。1型糖尿病患者有自发酮症倾向，2型患者在一定诱因作用下也可发生。1型糖尿病B细胞功能明显衰竭。1型糖尿病依赖外源性胰岛素生存免疫介导1型糖尿病的标志是自身抗体阳性当前第33页\共有112页\编于星期四\20点当前第34页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病诊断线索烦渴，多饮，多尿，多食，消瘦等症状从糖尿病可能出现的并发症发现糖尿病原因不明的呕吐、失水、酸中毒、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖痈、真菌性阴道炎、结核病；血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、视网膜病变、周围神经炎、下肢坏疽等高危人群：老年人、肥胖者、分娩过巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史等40岁以上健康体检或住院应常规排除糖尿病当前第35页\共有112页\编于星期四\20点当前第36页\共有112页\编于星期四\20点当前第37页\共有112页\编于星期四\20点当前第38页\共有112页\编于星期四\20点当前第39页\共有112页\编于星期四\20点当前第40页\共有112页\编于星期四\20点治疗目的纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状防止或延缓井发症维持良好健康和劳动（学习）能力(保障儿童生长发育)改善生活质量延长寿命，降低病死率。当前第41页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病治疗糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我血糖监测当前第42页\共有112页\编于星期四\20点血糖控制目标（亚太地区2002第三版）血糖(mmol/L)HbA1c(%)

空腹：

4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0<6.56.5–7.5>7.5

理想尚可差（ADA2003年）餐前：<6.1

5.0–7.2<5.0或>8.3

睡前：<6.76.1–8.3<6.1或>10.0

<6.0

<7.0

>8.0血糖(mmol/L)HbA1c(%)正常目标调整治疗方案当前第43页\共有112页\编于星期四\20点老年人治疗目标(亚太2002年)控制高血糖，避免低血糖空腹血糖<7.8mM餐后2小时血糖<11.1mM当前第44页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病的饮食治疗目标进平衡的饮食有规律的饮食达到和保持理想的体重为健康和成长提供充足的营养当前第45页\共有112页\编于星期四\20点饮食中的合理热量休息者： 25-30千卡/公斤/日轻度体力劳动者：30-35千卡/公斤/日中度体力劳动者：35-40千卡/公斤/日重度体力劳动者：40千卡/公斤/日儿童、孕妇、消瘦者酌情增加；肥胖者酌情减少当前第46页\共有112页\编于星期四\20点WHO推荐的饮食热量配置碳水化合物：占热量的50%-60%，约250-300克/天脂肪：约为总热量的30%，饱和脂肪酸<10%,不饱和脂肪酸10%,多不饱和脂肪酸10%，胆固醇<300mg/天蛋白质：占总热量的10-20%（15%）盐：小于6克/天；又高血压和糖尿病患者则小于3克/天当前第47页\共有112页\编于星期四\20点餐次分配定时定量： 早 中 晚

1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5易出现低血糖者，应积极调整降糖药 剂量，适当加餐每餐营养素要均匀搭配当前第48页\共有112页\编于星期四\20点当前第49页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病的运动治疗益处减轻体重改善脂类代谢增强体质降低胰岛素抵抗改进心血管功能当前第50页\共有112页\编于星期四\20点体育运动的原则1型糖尿病促进葡萄糖的摄取和代谢2型糖尿病减轻体重，改善胰岛素敏感性适量、循序渐进和长期坚持当前第51页\共有112页\编于星期四\20点降血糖药物分类①促胰岛素分泌

磺脲类、非磺脲类②促胰岛素外周作用

双胍类噻唑烷二酮衍生物③延缓葡萄糖吸收

α-葡萄糖苷酶抑制剂④替代治疗胰岛素、胰岛素类似物、当前第52页\共有112页\编于星期四\20点各类口服降糖药的作用部位磺脲类↑列奈类↑胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖吸收↓葡萄糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂↓二甲双胍↓胰岛素增敏剂当前第53页\共有112页\编于星期四\20点研发中的新降糖药GLP-1类似物，Exendin-4，DPP-Ⅳ抑制剂PPAR双靶点(、)制剂当前第54页\共有112页\编于星期四\20点研发中的口服降糖药的作用部位PPARα/γagonist当前第55页\共有112页\编于星期四\20点各种口服降糖药效果比较药物

HbA1c空腹血糖（%）（mmol/L）磺脲类、列奈类−双胍类−糖苷酶抑制剂−胰岛素增敏剂−当前第56页\共有112页\编于星期四\20点糖尿病药物治疗1型糖尿病：胰岛素

+双胍类药物？？2型糖尿病口服降糖药胰岛素当前第57页\共有112页\编于星期四\20点2型糖尿病治疗的4个阶段基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥单一口服药治疗口服药联合治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗当前第58页\共有112页\编于星期四\20点2型糖尿病治疗策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin单药治疗可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%继续单药治疗不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%开始OHA联合治疗

或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制

开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗当前第59页\共有112页\编于星期四\20点对口服降糖药的要求

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依从性佳

（4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）无严重低血糖

使用口服降糖药的注意要点

（1）个体化

（2）随机性

（3）选择病人的合理性

（4）告之病人口服降糖药是非根治性当前第60页\共有112页\编于星期四\20点口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者当前第61页\共有112页\编于星期四\20点磺脲类药物诱导胰岛素分泌电压依赖的Ca2+

通道开放Ca2+胰岛素释放胰腺b细胞膜去极化k+Kir6.2SUR1磺脲类降糖药阻断KATP通道SU磺脲类降糖药直接

阻断KATP通道当前第62页\共有112页\编于星期四\20点磺脲类受体通道亚单位SUR1Kir6.2当前第63页\共有112页\编于星期四\20点促胰岛素分泌剂--列奈类类似磺酰脲类药物，如瑞格列奈

可能促进胰岛素第一时相的分泌单独或与双胍类、噻唑烷二酮类药物联合使用进一步得到重视当前第64页\共有112页\编于星期四\20点瑞格列奈在细胞上的结合位点当前第65页\共有112页\编于星期四\20点二甲双胍以抑制肝糖输出为主降低空腹及餐后作用皆效果显著不刺激胰岛素分泌，具有降体重作用肥胖患者首选，也可用于非肥胖患者对血脂谱具有利影响，心血管保护作用单用不引起低血糖当前第66页\共有112页\编于星期四\20点双胍类药物二甲双胍肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物肾功能不全(血肌酐>150mg/dl)应停药休克或大手术过程中禁用肝功能异常饭中或饭后服用以避免胃肠道不适注意事项当前第67页\共有112页\编于星期四\20点噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）罗格列酮、匹格列酮通过激活核转录因子PPARγ调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而提高胰岛素敏感性(主要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖降低血胰岛素、C肽、胰岛素原改善血脂谱，明显降血游离脂酸作用明显改善心血管疾病危险因子进一步得到重视当前第68页\共有112页\编于星期四\20点噻唑烷二酮类的作用机制PPARγRXRTZD增加胰岛素敏感基因的转录GLUT4GLUT4FATPFATPGLUaP2ENZFATTYACID当前第69页\共有112页\编于星期四\20点噻唑烷二酮类药物

注意事项:无胰岛素存在时,不具备降糖作用不增加胰岛素生成，单用不引起低血糖与其他降糖药合用可进一步改善血糖控制活动性肝病及转氨酶增高者禁用可能体重增加和体液潴留当前第70页\共有112页\编于星期四\20点

TZD与二甲双胍的区别二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出噻唑烷二酮类：主要提高胰岛素对肌、脂肪组织的敏感性此二类药联合应用明显强于单用其中一类当前第71页\共有112页\编于星期四\20点抑制小肠-糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不促进胰岛素分泌

a-糖苷酶抑制剂当前第72页\共有112页\编于星期四\20点a-糖苷酶抑制剂种类:阿卡波糖(拜唐苹)

米格列醇伏格列波糖(倍欣)

注意事项:进食服药，不进食不服药从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应单用或与其他降糖药合用单用不引起低血糖当前第73页\共有112页\编于星期四\20点口服药物治疗的一般原则小剂量开始，逐渐加量根据血糖情况调整剂量(4-8W)不同类药物联合可提高疗效避免同一类药物合用尽量避免低血糖

FBG>13.9，或随机血糖>22.2mmol/L时，效果欠佳当前第74页\共有112页\编于星期四\20点使用方法促胰岛素分泌剂治疗保留一定B细胞功能的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖，餐前服用。促胰岛素外周作用的药物适合治疗胰岛素抵抗为主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖。延缓葡萄糖吸收的药物治疗餐后高血糖，餐时服用。当前第75页\共有112页\编于星期四\20点肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序饮食运动体重控制加双胍类、噻唑烷二酮类或α-糖苷酶抑制剂合用或加用磺脲类、列奈类加用或改用胰岛素失败失败*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗失败当前第76页\共有112页\编于星期四\20点非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序饮食运动体重控制加磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂或列奈类(磺脲类/列奈类)＋(双胍类/α－糖苷酶抑制剂/加用噻唑烷二酮类)加用或改用胰岛素失败失败失败对于有代谢综合征的患者应该尽早使用噻唑烷二酮类*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗当前第77页\共有112页\编于星期四\20点联合口服降药的理论依据单一降糖药物只有一定的最大降糖疗效单一降糖药物存在继发性失效：磺脲类、二甲双胍类每年约10%

2型糖尿病存在多个发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素缺乏各种降糖药物作用互补当前第78页\共有112页\编于星期四\20点口服药物的联合应用目的改善糖代谢，维持长期良好的血糖控制保护细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡当前第79页\共有112页\编于星期四\20点联合方案

磺脲类双胍类列奈类

噻唑烷二酮衍生物α-葡萄糖苷酶抑制剂当前第80页\共有112页\编于星期四\20点

联合药物增加的疗效

GHbA1c(%)FBG(mmol/L)磺脲类+二甲双胍−磺脲类+噻唑烷二酮类−磺脲类+α-糖苷酶抑制剂−二甲双胍+噻唑烷二酮类−二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂−二甲双胍+格列奈类−美国FDA批准的联合口服降糖药的治疗疗效当前第81页\共有112页\编于星期四\20点固定剂量的复合新剂型美国食品和药物管理局（FDA）批准格列本脲/二甲双胍（Glucovance）二甲双胍/格列吡嗪（Metaglip）罗格列酮/二甲双胍（Avandamet）。当前第82页\共有112页\编于星期四\20点理性治疗策略

根据2型糖尿病的自然病程采取相应合理的治疗方案。当前第83页\共有112页\编于星期四\20点当前第84页\共有112页\编于星期四\20点胰岛素的类型按起效作用快慢和维持作用时间速（短）效:

中效:

长（慢）效按来源动物胰岛素（猪，牛）人工基因合成人胰岛素当前第85页\共有112页\编于星期四\20点胰岛素制剂分类短效（速效）：皮下注射30分钟起效，2－4小时达峰，持续6－8小时。唯一能静脉注射的胰岛素中效：混悬液，皮下注射1－3小时起效，6－12小时达峰，持续18－26小时。供皮下注射。长效：混悬液，皮下注射3－4小时起效，14－24小时达峰，持续28－36小时。供皮下注射。

预混制剂：按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合（NPH/RI：30/70，50/50，20/80)

当前第86页\共有112页\编于星期四\20点胰岛素类似物--

根据需要，用DNA重组技术，合成不同的氨基酸序列和特性的胰岛素类似物制剂：快速起效胰岛素类似物：皮下注射15分钟起效，30－60分钟达峰

InsulinAspart-----Asp(B28)-Insulin赖脯胰岛素（Lyspro,Lispro）-----B28Lys， B29Pro2.超长效胰岛素类似物

吸收缓慢，持续24小时，无明显高峰甘精胰岛素（Glargin）------A21门冬氨酸变 为甘氨酸,B31、B32变为精氨酸当前第87页\共有112页\编于星期四\20点胰岛素的结构当前第88页\共有112页\编于星期四\20点各种胰岛素类似物的结构改变当前第89页\共有112页\编于星期四\20点ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp诺和锐TM当前第90页\共有112页\编于星期四\20点

诺和锐TM人胰岛素诺和锐六聚体单聚体当前第91页\共有112页\编于星期四\20点常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物

Aspart峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织当前第92页\共有112页\编于星期四\20点0246810121416182022241/224814101/2212短效胰岛素预混胰岛素中效胰岛素胰岛素作用时间示意图当前第93页\共有112页\编于星期四\20点正常胰岛素分泌曲线8006am胰岛素分泌速率(pmol/min)时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988当前第94页\共有112页\编于星期四\20点4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)理想的胰岛素给药方式8:0012:008:00Time当前第95页\共有112页\编于星期四\20点按需要选择胰岛素制剂短效：主要控制当餐饭后的血糖中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素当前第96页\共有112页\编于星期四\20点胰岛素适应症1、1型糖尿病。2、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外。4、因伴发病需外科治疗的围手术期。5、妊娠和分娩。6、2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制。7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病。当前第97页\共有112页\编于星期四\20点常用胰岛素治疗方案示例一上午下午夜间

早餐午餐晚餐睡前(12:00)早餐Glargine速效速效速效当前第98页\共有112页\编于星期四\20点胰岛素治疗方案二早餐午餐晚餐睡前（11：00）早餐

上午下午夜间当前第99页\共有112页\编于星期四\20点早、晚餐前30分钟注射，初始用量建议：单位/公斤体重/天,BMI<25kg/m2单位/公斤体重/天,BMI>25kg/m22次中效预混胰岛素治疗方案示意图常用胰岛素治疗方案示例三当前第100页\共有112页\编于星期四\20点常用胰岛素治疗方案示例四上午下午夜间

早餐午餐晚餐睡前(12:00)午餐NPHNPH速效速效当前第101页\共有112页\编于星期四\20点不良反应：1、低血糖2、过敏反应（人胰岛素少见）3、胰岛素抗体生成（人胰岛素少见）4、注射部位脂肪营养不良5、水肿6、视朦当前第102页\共有112页\编于星期四\20点2型糖尿病控制目标（亚太地区）血糖(mmol/L)HbA1c(%)血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)

空腹：4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0<6.56.5–7.5>7.5<130/80>130/80–≥140/90<140/90

男性：<25

<27≥27女性：<24

<26≥26<4.5≥4.5≥6.0>1.11.1–0.9<0.9