第八章儿科病人的重症监护

病案女，4天，35+1周早产儿，2.3kg，因“发现腹胀5小时”，患儿今晨出现腹胀，补液后仍腹胀、吵闹，经外院止血、抗感染、补液后到13：50我院。入院前四天进食尚可。体检：嗜睡、全腹胀，压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。下肢花斑，发凉。带胃肠减压1根。T:36.5摄氏度，P169次/分，R36次/分。X线：中下腹肠腔积气扩张呈腊肠状，大量气腹。诊断：消化道穿孔，早产儿，低体重儿。16：00血气：PH7.253Pco237.3P0270，Be-11HCO316.5SO291%1当前第1页\共有52页\编于星期五\22点第一节小儿的解剖生理特点呼吸系统心血管系统泌尿系统体液代谢神经系统心理社会发展2当前第2页\共有52页\编于星期五\22点呼吸系统解剖特点:呼吸道细小，,易阻塞，不能有效地排除微生物，易感染。生理特点:新生儿以腹式（鼻呼吸）为主，逐渐过渡到胸式呼吸。从2-4岁开始，在7-8岁完成。潮气量绝对值6ml/kg缺氧代偿方式与成人有异3当前第3页\共有52页\编于星期五\22点循环系统血容量：足月新生儿约为10%，到2-3岁时为8%，成人为6%。心率小儿年龄愈少，心率愈快。血压小儿上肢血压正常值

1岁以上小儿收缩压=80+（2×年龄）mmHg4当前第4页\共有52页\编于星期五\22点泌尿系统尿色：淡黄色，出生后1-2天尿色较深略浓新鲜尿液无特殊气味新生儿尿比重较低，为，儿童通常为尿量差异较大：正常小时尿量1-2ml/kg。5当前第5页\共有52页\编于星期五\22点体液系统间质液比例较高，体液平衡调节功能差调节功能差水交换率高，每天排出量为细胞外液量的1/2，而成人每天约1/7更易发生水和电解质紊乱6当前第6页\共有52页\编于星期五\22点神经系统兴奋性低，对刺激的耐受也低，易于疲劳，需要多休息和睡眠对外界反应较慢且易于泛化婴儿特有的神经反射出生后3-4个月肌张力较高，可使克氏征呈阳性。2岁以下小儿巴氏征阳性属于生理现象7当前第7页\共有52页\编于星期五\22点心理会社发展信任-不信任期（婴儿期）需要足满各种需要，给予爱抚或提供安全感自主-羞愧或疑虑期（幼儿期）鼓励自主行为，自己做决定主动-内疚期（学龄前期）肯定患儿的行为，耐心回答问题8当前第8页\共有52页\编于星期五\22点心理社会发展自卑-勤奋期（学龄期）完成任务时给予肯定和赞扬自我认同-角色紊乱期（青春期）保持良好自身形象，尊重隐私尊重、倾听、鼓励9当前第9页\共有52页\编于星期五\22点二、新生儿特点

10当前第10页\共有52页\编于星期五\22点呼吸系统呼吸中枢调节能力差，易出现呼吸节律不齐甚至呼吸暂停呼吸道狭小易堵塞安静时正常呼吸频率40-60次/分钟，主要靠膈肌运动，呈腹式呼吸11当前第11页\共有52页\编于星期五\22点循环系统绝对血容量少血流多集中于躯干及内脏心率波动范围较大，安静时每分钟90-160次12当前第12页\共有52页\编于星期五\22点消化系统易发生溢乳肠管壁较薄，通透性高，肠毒素易进入血生理性黄疸对多种药物的处理能力低下，易发生药物中毒出生后10-12小时开始排出墨绿色胎便13当前第13页\共有52页\编于星期五\22点泌尿系统正常新生儿小时尿量1-3ml/kg水电解质平衡调节功能较差免疫系统：非特异性免疫功能不成熟，易于感染细菌。特异性免疫功能不完善，易发生呼吸道和消化道感染。14当前第14页\共有52页\编于星期五\22点血液系统凝血功能较差神经系统

触觉及温度觉灵敏，疼痛反应迟钝体温调节特点体温调节中枢的功能发育不够完善，环境温度易影响体温的升降。适中温度对新生儿至关重要15当前第15页\共有52页\编于星期五\22点特殊的生理现象：生理性黄疸、“马牙”和“螳螂嘴”、乳腺肿大、假月经、新生儿红斑及粟粒疹。早产儿：更易出现各种并发症体温不升、呼吸暂停、肺炎、坏死性小肠炎、出血、惊厥、高血糖、低血糖、贫血、严重感染、黄疸、水电解质紊乱等。16当前第16页\共有52页\编于星期五\22点第二节护理评估评估注意事项年龄：新生儿记录天数甚至小时，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月。个人史：还应包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史。评估过程中应注意保暖。17当前第17页\共有52页\编于星期五\22点呼吸系统面色、神智、体位口唇肢端颜色呼吸频率、节律、幅度有无辅助呼吸运动咳嗽能力，呼吸道分泌物性状有无异常气道声音，双肺呼吸音血气分析，指脉搏氧饱和度18当前第18页\共有52页\编于星期五\22点呼吸窘迫和呼吸衰竭的体征呼吸窘迫呼吸衰竭鼻翼煽动发绀吸气三凹征呼吸音减低呼吸加快（呼吸过速）痛觉降低点头性呼吸肌张力低跷跷板式呼吸（腹式呼吸）呼吸频率低、呼吸运动和胸廓扩张不足烦躁心动过速心动过速使用辅助呼吸机19当前第19页\共有52页\编于星期五\22点循环系统评估患儿的意识状态体位、有无呼吸困难心率、心律、血压面色、皮肤粘膜颜色、干湿度、花纹毛细血管再充盈时间（<6岁患儿）肢端温度、肛指温差水肿、尿量情况肝脏大小、颈静脉充盈情况眼泪、婴儿的囟门20当前第20页\共有52页\编于星期五\22点血压的测量年龄正常收缩压的下限婴儿期（1~12个月）>8.0kPa或大动脉搏动强幼儿期（1~3岁）>9.3kPa大动脉搏动强学龄前期（4~5岁）>10.0kPa学龄期（6~12岁）>10.7kpa青春期（13~18岁）>12kPa大于3岁的儿童应测量血压收缩压=年龄*2+80mmHg>1岁患儿正常收缩压的低限70+年龄*2血压是患儿循环充足最不敏感的指标21当前第21页\共有52页\编于星期五\22点动脉搏动的观察小于3岁的幼儿中心脉搏很强是血压正常的征象经常在主动脉脉搏消失后出现低血压评估大动脉搏动的部位随年龄而变化。新生儿：通过拇指和示指触摸脐带来评估大动脉搏动的紧张度和性质。婴儿和幼儿：测量肱动脉或股动脉搏动。颈动脉搏动在1岁以后都可以用。22当前第22页\共有52页\编于星期五\22点评价皮肤颜色粉红正常的血流灌注苍白呼吸衰竭时可见；冰冷和苍白的程度与心输出量有关，在休克和低温时可见发绀

血氧不足或灌注不足发花心输出量下降、缺血和低氧或被暴露在寒冷环境中的婴儿在巩膜、结膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底处评估皮肤的颜色最可靠23当前第23页\共有52页\编于星期五\22点休克患儿，皮肤发花

24当前第24页\共有52页\编于星期五\22点评价皮肤温度和湿度皮肤温度:热、温暖和冰冷心输出量下降时由手脚冰凉逐步延伸到躯干皮肤湿度：干、潮湿和出汗

正常皮肤干燥有轻微的出汗用手背和指背评估皮肤25当前第25页\共有52页\编于星期五\22点皮肤充盈和脱水的评估皮肤恢复原来的时间（秒）大致的脱水程度（占体重）<2<5%2~35%~8%3~49%~10%>4>10%阳性发现比阴性更有用！26当前第26页\共有52页\编于星期五\22点评估毛细血管再充盈按压最温暖的部位，再放开。用于小于6岁的小儿<2秒，正常。3~5秒，灌注不足或被暴露在寒冷的环境中。>5秒，有休克的发生。其它评估部位：前额、腹部、胸部、手掌皮肤灌注下降是休克的早期征象27当前第27页\共有52页\编于星期五\22点体温监测中心体温：肛门、口腔、鼻咽、食管、鼓膜体表温度：指或趾间、腋下肛指（趾）温差<2℃正常3~6℃周围血管高度收缩>7℃血液集中化28当前第28页\共有52页\编于星期五\22点消化系统饮食情况大便性状呕吐物、胃肠减压物性状腹部张力、压痛、反跳痛肠鸣音减弱、消失或增强29当前第29页\共有52页\编于星期五\22点泌尿系统评估血液、尿液实验室检查意识状态有无水肿、高血压、腹水尿量、是否在其年龄正常范围内尿液性状30当前第30页\共有52页\编于星期五\22点水电解质平衡精神状态皮肤弹性、前囟、眼窝循环指标：脉搏、血压、心电图血电解质检查，血气检查结果唇舌粘膜尿量31当前第31页\共有52页\编于星期五\22点神经系统意识状态、姿态瞳孔有无不自主运动深浅反射、病理反射肌力、肌张力心率、血压的变化婴儿的囟门大小、张力异常呼吸（陈-施呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔呼吸）32当前第32页\共有52页\编于星期五\22点婴儿的Glasgow昏迷评分睁眼语言反应运动反应反应评分反应评分反应评分自动睁眼4呀呀声5自发的6呼唤睁眼3激惹性哭4触之回缩5痛时睁眼2疼痛时哭3痛时回缩4无反应1痛时呻吟2异常弯曲（去皮质）3

无反应1异常伸直（去大脑）2

无反应133当前第33页\共有52页\编于星期五\22点第三节

ICU儿科病人的护理护理问题1.低效型呼吸形态2.清理呼吸道低效3.窒息的危险

4.受伤的危险5.感染的危险6.体液失调的危险7.恐惧8.体温34当前第34页\共有52页\编于星期五\22点呼吸机辅助呼吸的护理合理设置呼吸机参数及报警值，及时处理报警。记录患儿生命体征、氧疗效果及呼吸机参数等相关记录。呼吸机管道连接紧密，妥善固定保持气道、呼吸机管道的通畅。妥善固定导管，防止移位。患儿的约束35当前第35页\共有52页\编于星期五\22点36当前第36页\共有52页\编于星期五\22点37当前第37页\共有52页\编于星期五\22点患儿使用机械通气时急性恶化的可能原因插管移位、连接故障插管梗阻气胸机器故障38当前第38页\共有52页\编于星期五\22点氧疗的护理氧流量鼻导管：新生儿0.3~0.5L/min;

婴幼儿0.5~1L/min

学龄儿<2L/min

面罩：3~5L/min

暖箱内吸氧：2~4L/min39当前第39页\共有52页\编于星期五\22点氧中毒的预防避免不必要的吸氧Fi02大于60%的高浓度吸氧不超过24小时，纯氧吸氧不超过6小时，病情好转应及时减低吸氧浓度。对早产儿尽量间歇给氧40当前第40页\共有52页\编于星期五\22点保持气道通畅开放气道法半卧位，常翻身拍背。评估患儿双肺情况，行胸部物理治疗。评估患儿气道内痰液情况，及时清理大气道内痰液。

41当前第41页\共有52页\编于星期五\22点吸痰注意事项吸痰管直径不应超过气管插管直径的一半吸痰管型号约等于插管的外径（mm）X2负压60-100mmHg吸痰时间不超过10秒，婴儿不超过3-5秒吸痰前给纯氧至少30秒口鼻吸痰时吸痰管插入的深度约为鼻尖至耳垂的距离吸痰前后应检查人工气道的位置。42当前第42页\共有52页\编于星期五\22点患儿的安全护理清醒及烦躁患儿应有人床旁守护，加床档，以防翻身坠床。带人工气道、引流管的患儿应妥善约束双上肢，经常检查导管是否在正确位置。妥善固定各种引流管，保持引流通畅。疼痛患儿予适当镇痛。43当前第43页\共有52页\编于星期五\22点体液疗法小儿补液的原则

据脱水程度的轻重，确定补液总量；根据脱水性质，有无酸中毒及低血钾等，确定补液种类；补液时，一般先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾；补液总量应按规定速度补完44当前第44页\共有52页\编于星期五\22点补液方法补液量的确定输液种类取决于脱水性质。

生理需要量一般用1/5张含钠液。输液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。

扩容阶段：等张含钠液20ml/kg，30-60min

快速补液阶段：8-12小时，1/2,10ml/kg.h；维持补液阶段：16小时，余量，约5ml/kg.h常规补液总量于24小时匀速滴入45当前第45页\共有52页\编于星期五\22点输液的观察1输液部位的观察滴液是否通畅患儿有无异常哭闹或摸输液部位注意局部有无肿胀、变硬、颜色