心血管疾病的康复治疗课件

心血管疾病的康复治疗怎样思想，就有怎样的生活心血管疾病的康复治疗心血管疾病的康复治疗怎样思想，就有怎样的生活北京大学第三医院毛节明心血管疾病的康复治疗今日临床心脏病心脏疾病的预防心脏疾病的治疗心脏疾病的康复“请停一下，我发现一位同学正在做一件事情，读第二遍的时候，他拿起笔来画，把这五种事物的名字都给画下来。”这是一位教师在学生学习过程中的随机评价。表面看是中断了学生的学习进程，实际上却是用心良苦。老师从整个班级里面“捕捉”出了这么个“典型”；接着以一种非常珍视的态度，特别提醒全班同学注意，能得到老师如此的重视，那名同学该有多么自豪！语文教学要重视学习方法的指导，但这种指导不是老师灌输的，而是来源于同班同学的“尝试”和“发现”，其他学生会觉得这种“典型经验”亲切可学。这就是新课程的教学评价中采用的一种新的方法——情境性评价。情境是指对学生学习效果产生直接影响的、由特定要素构成的、有一定教育意义的氛围和环境。而情境性评价，是指在日常学习活动和真实情境中对被评价者进行的随机性的质性评价。这种评价的真实情境可以是在语文教学课堂，也可以是在家庭学习，还可以是在课外学习的任何情境。这种评价的主体，可以是教师，可以是家长，可以是其他同学，也可以是学生本人。这种评价的结论的表现媒体，可以是激励性评语，可以是动作，可以是实物，可以是象征性物品，还可以是符号；既可用传统媒体，也可用现代信息技术媒体，这种评价的对象，可以是学生个体，还可以是学生群体。在多年的语文教学中，我感受到情境性评价具有以下几个特点。一、评价带有问题性学生的语文学习，很多都是在“提出问题—分析问题—寻找解决问题的方法—解决问题”的问题情境中进行的，在问题情境进程的四个阶段，都可以采用情境性评价。比如，当学生阅读课文时，发现了一个有价值的问题，分析这个问题的思路正确或者有创见，找到了解决这个问题的恰当方法，通过自己的思考解决了问题，自己得到了问题的答案，都可以使用情境性评价。二、评价显现灵活性情境性评价可以在学生语文学习的任何情境使用，可以在学生语文学习过程的任何环节使用，可以由任何人使用，可以用任何形式来表现，可以对任何学生使用。例如：当学生自由朗读课文或独立作业时，教师告诉学生“哪个小朋友学得认真，老师会轻轻地抚摸一下他的头”，巡视过程中，教师悄悄地巡视，时不时温柔地抚摸一下孩子们的头。又如：当小朋友们精彩的回答出乎老师的意料之外时，老师情不自禁地与他握握手；当学生认识到自己的回答不够正确，不够完整并随机改正时，老师轻轻地点点头，抱以一个会心的微笑，一个赞许的眼神——这样在学生语文学习的真实情境中，教师一举手一投足，都点燃了孩子们学习的火花，使学生尝到学习的愉悦，师生之间产生了一种心心相印的情绪体验，这种评价技术的灵活性，是其他评价技术所不能比拟的。三、评价具有即时性学生语文学习过程的每个具体环节，如学生的朗读、提问、答问、活动等，都可以用情境性评价进行在真实情境中的即时评价。这种即时评价更具有针对性（针对学生个别差别，针对学生学习成果等），更具有实效性（能及时调控、组织，指导学生学习），如支玉恒老师在一节公开课上，对一名学生发言是这样评价的“这位同学的发言非常好。我在备课时也没有考虑到这一点，这位同学帮助了我，谢谢他！”支老师关注了主体的成功体验，善于发现不平凡而有价值的问题或意见，给予坦诚，真切的鼓励，发挥教学“促进者”的作用。我们都说教育是一门艺术，之所以称之为艺术，就在于它能激励受教育者，它能唤醒他们的智慧。支老师热情洋溢的话告诉学生：你成功了，你的成功超过了老师！每个人都希望成功，每个人都需要成功，何况是求知的孩子们。还有什么比强烈的成功感更能激起孩子们对学习的兴趣呢？学习上的某一点成功给学生带来愉悦，使学生对学习有了强烈的兴趣，他会觉得学习是一种快乐的事，对自己充满信心。因此，情境性评价具有其他延时评价（如综合评价、阶段评价），所没有的优势。四、评价突出激励性因为情境性评价是在真实情境中进行的，所以其作用一是可以对个体学习和发展进行深度的激励和开发，既鼓励和保护了学生已有主动性，积极性，还激发了学生进一步思考、探索，表现的学习主动性和积极性，使学生能长时间地保持学习热情，进而形成荣誉感。二是对学生群体互助合作具有较大的激励作用。我在教学《家》一课时，引导学生说说“还有哪些地方是谁的家”，学生一边表演，一边练习说话时我随机进行激励性的评价：“看，多可爱的一只小鸭子啊！它正在游泳呢！你表演得真不错。”“你们听，这位同学说话说得多完整啊！老师真佩服你。”“你真会表演，如果声音再响亮些，就更好了。”“太棒了还有谁能超过他？”教师激励性语言使全班学生都兴趣盎然，跃跃欲试，完全沉浸在无拘无束的宽松环境中，都积极主动地参与到了课堂的实践活动中。整堂课学生理解了内容，练习了说话，陶冶了情感。语文课程应致力于学生语文素养的形成与发展，重视语文的熏陶感染作用，尊重学生的独立体验，培养学生的语文实践能力。语文应该成为学生生活的需要，语文教学应该让每个学生的个性得到充分张扬，在教学中教师不失时机的利用情境性评价，让他们享受语文学习的乐趣，感受到自己的智慧和力量。从而实现学生认为学语文是快乐的，是一种享受。我们教师认为教语文也同样快乐的，是一种享受的最高境界。根据这一总体框架，今天我从四个方面谈一谈“提升学生核心素养、从课堂教学抓起”的一点看法。一、注重教师专业发展为学生提供良好的成长土壤学校不仅要关注学生向上成长的空间，更要关注学生向下扎根的土地。学校要结合教师实际情况，分层培训（实现年青年教师“做中学”，转岗教师“做中思”骨干教师“做中创”），从而，引领教师专业发展，转变教育观念，达成“三转变”，即从“应试教育”向提升“核心素养”转变；从学科本位向学生本位转变；从管、灌、压向启发学生自主学习、自我教育、自求发展转变。让教师真真正正转变成教学活动的策划者和组织者，在教学中辅导学生分析、归纳、判断、推理，引导学生发挥主体作用，培养学生创新精神，真真正正做到让核心素养立足课堂。二、明确探究学习中具体的核心素养的关键要点第一，选择与确定各学科学生发展核心素养的关键要点。第二，结合课程的特色，深入细化学科层面的核心素养要点内涵，形成从基本要点到主要表现，再到要点与表现相结合这样一脉络，将学生发展核心素养落实到学科。第三，将核心素养学科要点与学科学习建立联系，有效开展学科教学，提升学生核心素养。比如探究式学习过程中，有时候学生较难独立完成一项活动，任务的完成需要学生之间的密切协作，或经过集体协商，进行任务分工，并将各自取得的成就进行整合，这种合作学习的方式也有助于良好学习氛围的形成，增强学生的合作意识，而这种主动参与和合作意识也是现代社会的集团化发展趋势所需要的。小组学习创设了人人参与的空间，教室里十几个小组同时有人发言，参与人数多了；有些胆小的、能力差的学生不敢在大班发言，在小组中比较放松，也能发表意见，参与面广了；同学中有不同意见，可以平等争论，发言内容更丰富了，参与质量提高了；同一小组中能力差的学生可向能力强的学生请教，不仅增强了学生参与的主动性，而且弥补了教师个别辅导的不足。这样的课堂教学就给每个学生机会，让每个学生都有探究的机会，都有探究的时间。由于学生思维能力的差异或者是思考问题的角度不同，在解决问题的速度和方法上也可能会有所不同。如果我们组织学生在寻找解决问题方法的过程中进行讨论，他们就能够在讨论中相互得到启发，就能够比较顺利地找到各种解决问题的方法。三、以“五个一”为载体的核心素养提升课堂效率一方面，我们要关注学科教学对核心素养的教育作用；另一方面，我们要关注学科外活动的教育价值。本学期我校将聚焦6大核心素养，以“五个一”为载体（即一副好口才、一手好书法、一个好身体、一身好习惯、一项好才艺），培养学生们与他人合作的能力、语言表达能力、组织能力和实践能力等。我想信只要我们转变、只要我们坚持，我们的教育一定会再上新台阶。创造力一般分为两种：一种是特殊才能的创造力，主要是指科学家、发明家和艺术家等杰出人物的创造力；另一种是自我实现的创造力，它指的是对人类社会和其他人来讲未必是新的，但对自己来说是初次进行的、新的、前所未有的。中学生的创造力主要不是要求每个人都去搞发明创造，而是要求学生进行独立思考的创造性学习。因此，中学生的创造力主要是自我实现的创造力。由于中学生具有丰富的想象力，加上各人不同的探究角度和探究方法，他们在自主探究的过程中常常会提出一些“异想天开”的问题。对此，教师不应轻易说“不”，不掐灭学生瞬间产生的思维火花，应充分挖掘其“异想天开”中的合理成分，鼓励他们大胆设想，小心求证。四、推进高效教学聚焦核心素养培育课程改革以后，教学发生了很多变化，但在课堂上仍然存在教师把控过多、缺少学生质疑问难等问题。因此，基于学生核心素养的培养，我认为应深入推进启发式教学。首先，我们要努力创设学生独立思考和自主探究的空间。课程改革以来，我们一直倡导学生开展自主、合作、探究的学习方式，将学生放在教学的主体地位。但是这些课堂上的教学多数仍以教师讲授、提问和学生被动回答为主要模式。这种教学模式，虽有利于传授知识，但不利于学生自主精神和创新精神的培养。因此，在教学中，要给学生独立思考的时间，给学生独立探究的空间，促进学生自主质疑、自主探究，促进创新能力的培养。其次，深入推进启发式教学，充分激发学生的思维，引发学生的深入思考。以往的课堂上教师提问的问题，多数是“对不对”“是不是”的判断性问题和“是什么”的陈述性问题；对于“为什么”的解释性问题和“你是怎么看的”评价性问题比较少。这些判断性问题不能激发学生深度思考，不利于培养高水平的思维能力。当学生回答完问题后，教师也不知道如何有效地接纳和利用。因此，在教学中，我们需要深入实施启发式教学，设计有思维梯度和有思维深度的问题，启发学生的思考，当学生提出自己的想法以后，教师要学会有效地接纳和利用。如教师在课前设计新颖有趣的导语，如：即兴表演，观看录相，启发式谈话等。其次再创设让学生主动参与的情境，教师不但要提出可供学生思考的问题，更应让学生主动提出问题，学生能够提出各种各样的新问题，能够从新的角度去审视、想象问题。同时，教师适时与学生共讨论、分析、解决学生所提出的问题。这样的课堂会把学生带入一个新的“境界”，使他们在求知欲望的驱使下饶有兴趣地进入学习状态，参与课堂的互动。在师生、生生的思维碰撞中培养学生的创新思维和创新能力。再其次积极开展跨学科教学，培养学生实践能力。核心素养的培养，离不开基础教育的各个学科。各学科在进行教学时，一方面要将本学科的核心知识、结构化知识通过有效的方式教给学生，使他们掌握本?W科的知识结构和思维方式，形成本学科的专业能力。另一方面，各学科要展开合作，围绕跨学科的内容和项目，开展跨学科教学，培养学生的综合实践能力。我们还可以走出校园，为学生的学习创设真实的情景，同时还可以利用信息技术和课外资源，引导学生在真实的情境中、在问题解决的过程中提升实践能力。锻炼药物外周适应

改善内皮功能

心肌灌注临床症状

身体做功能力

心脏康复的适应证瓣膜病先心病术后不能手术者术后残损者心力衰竭心脏起搏器心脏移植者心肌病冠心病MIPCICABGCSA心脏康复心脏康复的适应证心脏康复心肌病瓣膜病术后先心病冠心病PCICABG心力衰竭心脏康复的功能评定心血管损伤：

临床性评定康复性评定活动能力社会参与能力心脏康复的功能评定心血管损伤：

临床性评定：

心脏功能：NYHA心肌缺血：ECGECHO负荷试验

心导管

MRI

核素

心脏康复的功能评定心血管损伤：康复性评定—永久性损伤评定指南：分级；例如冠心病代谢当量代谢当量（METs）：

以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。（每公斤体重每分钟摄氧量）

1MET=VO23.5ml/kg﹒min

在康复医学中应用极为广泛最大心率指标年龄最大心率=220-年龄运动时的靶心率=170/180-年龄Borg自觉劳累计分RatingofPerceivedExertion(RPE)791113151719轻微用力稍用力轻度用力中度用力明显用力非常用力极度用力心率110-130次/分心脏康复的功能评定

心血管损伤：临床性评定、康复性评定活动能力：ADL日常生活的METs大便：卧位４.0坐位3.6靠坐：1.0独立站：1.0穿衣：2.0吃饭：1.4坐床边：2.0淋浴：3.5常见运动的METs步行1.6km/h1.5-2.0步行2.4km/h2.0-2.5散步4.0km/h3.0步行5.0km/h3.4步行6.5km/h5.6骑车（慢速）3.5骑车（中速）5.7体育运动交谊舞(慢)2.9排球(非竞赛性)2.9交谊舞(快)5.5羽毛球5.5有氧舞蹈6.0游泳(慢)4.5跳绳12.0游泳(快)7.0网球6.0乒乓球4.5心血管疾病患者的运动处方有氧训练：运动方式：运动强度：中等时间：20～30分钟频率：3～5次/周心脏康复训练运动方式耐力性运动： -徒步 -骑自行车

-慢跑-打排球(非竞赛性)可采用的运动形式?必须小心的地方?滑雪 -寒冷和高山游泳 -温暖(循环负荷)力量性运动 -升高血压运动强度：50%～

75%VO2MAX有氧训练50%～75%VO2MAX=60%～

85%HRMAX自然步行是有氧代谢效率最高的方式速度m/分运动强度过大的标志运动中因呼吸急促而不能自由交谈大汗、面色苍白不能坚持运动心悸运动量过大的标志运动后次日早晨感觉疲劳心率加快或者减慢血压异常运动能力下降

慢性心力衰竭的心脏康复治疗

心力衰竭的药物阶梯治疗

无症状

NYHAIINYHAIIINYHAIVACE抑制剂利尿剂:

噻嗪类

袢利尿剂

螺内酯强心甙β阻滞剂运动锻炼国际大规模临床试验ACE抑制剂AT1受体拮抗剂-受体阻滞剂生存率心功能致残率高生活质量低运动能力无改善慢性心力衰竭运动能力下降

骨胳肌改变内在的异常血流动力学异常肺脏功能障碍

异常通气血流变化内皮功能障碍去适应

慢性心力衰竭的心脏康复治疗运动锻炼药物防治心理支持教育饮食疗法运动锻练

病理重构↓血管阻力↓心率↓静脉回流↑左室充盈↑射血分数↑收缩功能↑?呼吸系统吸气强度↑潮气量↑神经系统迷走张力↑交感↓动脉系统内皮功能↑张力↓神经激素系统血管紧张素释放↓醛固酮↓慢性心力衰竭康复训练适应证说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率<30次/分）中度乏力以下静息心率<110次/分代偿性心力衰竭至少4周心力衰竭病人入选标准绝对禁忌证3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难运动强度较低（<2METS,=50W）时出现显著心肌缺血未控制的糖尿病急性全身疾病或发热近期栓塞、血栓性静脉炎活动性心肌炎或心包炎中重度主动脉瓣狭窄需要外科手术的反流性心瓣膜病3周内发生心肌梗死新发生的心房颤动慢性心力衰竭康复训练禁忌证

1-3天内体重增加≥1.8kg需要持续或间断多巴酚丁胺治疗运动中出现血压下降NYHAⅣ静息或运动时出现复杂的室性心律失常卧位心率≥100次/分预激综合征相对禁忌证慢性心力衰竭康复训练禁忌证

康复训练中修改或者中止训练计划的标准明显呼吸困难或乏力运动中呼吸频率>40次/分出现S3或者肺内啰音肺内啰音增加第二心音亢进脉压<10mmHg运动加量时血压下降（>10mmHg）运动中室上性或室性早搏增加大汗、苍白或者意识不清训练组76,对照组79

有氧运动

Dubach等

1997，瑞士

McKelvie等2002，意大利慢性心力衰竭病人运动锻练试验训练组24,对照组26步行训练

生存质量改善生存时间延长

训练组50，

对照组49踏车训练

Belardinelli

等

1999，意大利ExtraMATCH研究总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验，发现运动康复组心力衰竭患者的死亡明显低于对照组病例选择

2001年1月—2003年6月慢性心力衰竭首次住院患者

169例病人首次住院死亡 非冠心病、扩心病、