RASS与高血压-复旦大学附属中山医院课件

血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂在高血压治疗中的优势复旦大学附属中山医院心血管病研究所心内科李清作者简介李清副主任医师。目前担任心内科的教学秘书。负责中山医院的“高脂血症和动脉粥样硬化”门诊。参与多种抗高血压新药和降脂新药的国内或国际大规模的多中心临床研究。参与编写了陈灏珠主编或主译的《实用内科学》（第十二版、第十三版）、《实用心脏病学》等多项著作。萝芙木碱利血平噻嗪类ß-受体阻滞剂钙拮抗剂ACE血管紧张素转换酶抑制剂1981血管紧张素受体阻滞剂1995-受体阻滞剂肾素抑制剂2007抗高血压药物发展史100年的探索证实：

RAAS系统是参与心血管病变的关键系统1940195019601970198019902000193018901898在肾脏提取物中发现升压物质(肾素)1934犬肾动脉狭窄诱发高血压1940肾素是产生升压激素的肽酶1952从血液中分离出血管紧张素1954发现血管紧张素I和II1972首个肽类ACEI问世1977首个非肽类ACEI问世(卡托普利)1989发现血管紧张素1-71991克隆AT1受体2000克隆ACE2血管和心脏重塑心肌梗死高血压合并慢性肾衰多器官衰竭恶性高血压……JReninAngiotensinAldosteroneSyst2006;7-3参与多种器官、系统病变1956发现ACE肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARBACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管扩张抗增殖凋亡心脏肥大血管紧张素-II血管收缩炎症肥厚PAI-1释放AT3受体:作用目前知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

AT2

和AT4如何？——ARB的机制受到挑战主要药物左室肥厚、冠心病、心梗后、心衰、房颤贝那普利

福辛普利培哚普利雷米普利适应证及适用人群

ACEI

ARB缬沙坦厄贝沙坦氯沙坦坎地沙坦替米沙坦心血管领域颈动脉粥样硬化、卒中脑血管领域糖尿病、代谢综合征代谢领域糖尿病/非糖尿病肾病、蛋白尿、微量白蛋白尿慢性肾病领域其他：如老年人依那普利

群多普利卡托普利奥美沙坦虽然，5大类降压药物均可作为一线治疗药物，但是，不同降压药物的适用人群有所不同循证医学证据证实ACEI&ARB给多种人群带来更多的临床益处心血管事件链是一系列以病理生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭

Jamersonetal.NEnglJMed2008;359:241728

Jamersonetal.PresentedatACC2008ACEI治疗高危患者的主要临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间HOPE2000年糖尿病高危人群且≥1个CV危险因素(N=9297)雷米普利vs.安慰剂复合终点：心血管死亡、心梗、卒中3.5年ALLHAT2002年≥1个CV危险因素(N=33357)赖诺普利vs.氨氯地平vs.氯噻酮复合终点：全部冠心病相关死亡、非致死性心梗4.9年ASCOT2005年≥3个CV危险因素(N=19342)氨氯地平/培哚普利vs.阿替洛尔/苄氟噻嗪主要终点：非致死性心梗和致死性CHD5年ADVANCE2007年2型糖尿病患者(N=11140)培哚普利/吲达帕胺vs.安慰剂主要终点：心血管死亡、卒中、心梗、肾病的新发或加重、视网膜疾病4.3年ACCOMPLISH2008年≥60岁有心血管或肾脏疾病或靶器官损害的证据(N=11,462)氨氯地平/贝那普利vs..贝那普利/HCTZ主要终点：心血管事件发病率和病死率5年贝那普利/HCTZn=5,762贝那普利/氨氯地平n=5,74490807060504030201037%

基线血压控制率72%‡75%‡*ControldefinedasBP<140/90mmHg

‡ValuescalculatedfrommeanBPaftertitrationandmeanBPcontrolrateoverthedurationofthestudy.

ACCOMPLISH=AvoidingCardiovasculareventsthroughCOMbinationtherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension平均血压控制率

(%患者<140/90mmHg)Jamersonetal.NEnglJMed2008;359:241728

Jamersonetal.PresentedatACC200838%

基线血压控制率ACCOMPLISH：达标率JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428至首发CV事件的时间(天)累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)贝那普利/HCTZ(n=5744)(679patientswithevents:11.8%)贝那普利/CCB(n=5762)(552patientswithevents:9.6%)679552P<0.001.00.02.04.06.08.10.12.14.160200400600800100012001400危险降低20%ACCOMPLISH：心血管发病率和死亡率ACCOMPLISH：RASI/CCB较RASI/HCTZ更显著降低慢性肾病进展事件风险达48%风险下降48%HR0.52(95%CI0.41-0.65,P<0.0001)TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0RASI/HCTZ(215例终点事件,3.7%)RASI/CCB(113例终点事件,2.0%)首次事件发生时间(月)累计事件发生率(%)慢性肾病进展事件定义为血肌酐增倍或ESRD(eGFR<15mL/min/1.73m2或需透析)ACEI治疗高危患者的其他临床研究结果研究主要结果HOPE雷米普利显著降低主要终点发生危险↓22%(P<0.001)心肌梗死（9.9％vs12.3％）、脑卒中（3.4％vs4.9％）和心血管死亡（6.1％vs8.1％）的发生率（全部p<0.001）ALLHAT赖诺普利、氨氯地平、氯噻酮三组主要终点事件(非致死性MI和致死性CHD)无显著差异ASCOT氨氯地平/培哚普利较阿替洛尔/苄氟噻嗪显著降低卒中危险↓23%(p=0.0003)总CV事件危险↓16%(p<0.0001)全因死亡危险↓11%(p=0.025)新发糖尿病危险↓30%(p<0.0001)ADVANCE培哚普利/吲达帕胺较安慰剂显著降低

总死亡危险↓14%(p=0.025)、心血管死亡危险↓18%(p=0.027)肾脏事件危险↓21%(p<0.001)、新发微量白蛋白尿危险↓21%(p<0.001)ACEI治疗高危患者的临床研究结果总结收益ACEI的作用显著↓全因死亡危险显著↓心血管死亡危险显著↓心肌梗死危险显著↓卒中危险显著↓新发糖尿病危险显著↓肾脏事件危险显著↓微量白蛋白尿危险ACEI可以给各类高危患者带来全面收益ARB治疗高危患者的主要临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间LIFE2002年高血压伴左心室肥厚患者(N=9193)氯沙坦vs.阿替洛尔主要复合终点：死亡、心梗和卒中4.8年VALUE2004年>50岁的高血压患者合并心血管危险因素或心血管疾病(N=15,313)缬沙坦vs.氨氯地平主要终点：心脏发病率和死亡率的复合终点4.2年JIKEIHeart2007年接受传统治疗的高血压、冠心病、心衰日本患者(N=3081)缬沙坦vs.非ARB治疗主要终点：心血管发病率和死亡率的复合终点3.1年ONTARGET2008年≥55岁、存在冠心病、外周血管疾病、脑血管疾病或糖尿病伴靶器官损伤的患者(N=25,620)雷米普利vs.替米沙坦vs.雷米普利+替米沙坦主要复合心血管终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、充血性心衰住院56月TRANSCEND2008对ACEI不耐受的、有确诊的冠心病、外周血管疾病、脑血管疾病或糖尿病伴靶器官损伤的患者(N=5926)替米沙坦vs.安慰剂主要复合终点：心血管死亡、心梗、卒中、因充血性心衰住院56月缬沙坦预防高危患者心血管事件，与氨氯地平相当0.52.0主要心脏复合终点心脏死亡率心脏发病率心梗充血性心衰卒中全因死亡新发糖尿病1.0有利于缬沙坦有利于氨氯地平0.490.900.710.020.120.080.45<0.0001HR(95%CI)

pJuliusetal.Lancet2004;363:2022–31Juliusetal.

Lancet2004;363:2022–31缬沙坦降低高危患者新发糖尿病危险，显著优于氨氯地平缬沙坦为基础的治疗(n=5,032)0101416212468氨氯地平为基础的治疗(n=4,963)11.514.5p<0.0001新发糖尿病发生率%缬沙坦使新发糖尿病危险降低23%Mochizukietal.Lancet2007;369:1431–9缬沙坦较非ARB治疗方案显著降低心血管并发症和死亡危险39%危险人数缬沙坦 1,541 1,504 1,441 1,257 1,092 855 689 368 368非ARB 1,540 1,502 1,447 1,262 1,075 835 657 344 343151050事件发生率(%)缬沙坦为基础的治疗(92个事件)非ARB治疗(149个事件)HR=0.61,95%CI:0.47–0.79 0 6 12 18 24 30 36 42 48时间(月)p=0.0002危险降低39%卒中/TIA危险降低(%)因心绞痛住院因心衰住院心血管死亡和并发症‡020406080p=0.000239%p=0.028040%p=0.029347%p=0.000165%Mochizukietal.Lancet2007;369:1431–9缬沙坦较非ARB治疗方案显著降低各类心血管事件危险ARB治疗高危患者的其他临床研究结果研究主要结果LIFE氯沙坦较阿替洛尔使：主要复合终点危险↓13%(P＝0.021)心血管死亡危险↓11%(P＝0.206)

卒中危险↓25%(P＝0.001)ONTARGET替米沙坦疗效非劣于雷米普利：主要复合终点(心血管死亡、心梗、卒中或心衰住院；非劣效分析p=0.003)次要终点(心血管死亡、心梗或卒中；非劣效分析p=<0.001)替米沙坦＋雷米普利：未增加收益不良事件显著增加：低血压症状(4.8%vs.1.7%,P<0.001)、玄晕(0.3%vs.0.2%,P=0.03)、肾功能不全(13.5%vs.10.2%,P<0.001)TRANSCEND替米沙坦vs.安慰剂：主要终点未能带来显著收益(15.7%vs.17.0%,p=0.216)对ACEI不耐受的患者对替米沙坦有良好的耐受性ARB治疗高危患者的临床研究结果总结收益ARB的作用显著↓全因死亡危险显著↓心血管死亡危险显著↓心肌梗死危险显著↓卒中危险显著↓心衰住院危险显著↓心绞痛住院危险显著↓新发糖尿病危险ARB可以给各类高危患者带来全面收益ACEI治疗稳定性冠心病的主要临床研究研究患者人群(N)终点随访时间活性药物EUROPA2003年稳定性冠心病(N=12218)复合终点：心血管死亡、心梗、心跳骤停4.2年培哚普利vs.安慰剂培哚普利安慰剂p=0.0003年02468101214012345主要终点发生率%主要终点危险20%EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.培哚普利显著降低稳定性冠心病患者的心血管事件ACEI治疗心梗后患者的主要临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间SAVE1994年心梗后LVEF<40%(N=2231)卡托普利vs.安慰剂复合终点：反复心梗、心脏血管重建、不稳定心绞痛住院的42月TRACE1996年心梗后LVEF≤35％(N=1749)群多普利vs.安慰剂全因死亡、心血管死亡、心衰24-50月AIRE1997年心梗后心衰(N=2006)雷米普利vs.安慰剂主要终点：全因死亡15月FAMIS1998年出现症状6小时内溶栓的急性前壁心肌梗死患者(N=285)福辛普利vs.安慰剂对血流动力学和临床表现的影响2年PREAMI2006年>65岁，平均11天前发生过急性心肌梗死(N=1252)培哚普利vs.安慰剂主要复合终点：死亡、心力衰竭住院或心脏重构1年临床研究结果显示

ACEI显著降低心梗后患者的终点事件发生危险研究终点事件危险降低%SAVE复合终点↓14%(P=0.047)

TRACE全因死亡↓22%(P=0.001);心血管死亡↓25%(P=0.001)心衰↓29%(P=0.003)

AIRE全因死亡↓27%(P=0.002)次要终点(死亡/重度、顽固性心衰/MI/卒中)↓19%(P=0.008)FAMIS死亡和中、重度心衰↓34.7%(p＝0.04)PREAMI主要复合终点(死亡、心力衰竭住院或心脏重构)

↓38％（P<0.001）左心室重构↓46％（P<0.001）ARB治疗心梗后患者的主要临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间VALIANT2003年急性心肌梗死(0.5-10天)具备心功能衰竭的临床/放射影象学证据或者LVSD(N=2006)缬沙坦vs.卡托普利主要终点：全因死亡次要终点：心血管死亡心肌梗死心功能衰竭24.7月OPTIMAAL有明确诊断急性心肌梗死及心肌梗死急性期伴发心力衰竭，或新发Q波型前壁肌或再梗死(N=5477)氯沙坦vs.卡托普利主要终点：全因死亡2.7年缬沙坦减少心梗后患者心血管发病率/死亡率，

非劣效于卡托普利缬沙坦更优卡托普利更优0.811.2HR(97.5%CI)1.13P(非劣效性)非劣效性界值心血管死亡

(1,657个事件)0.001心血管死亡或心衰

(2,661个事件)<0.001心血管死亡或心梗

(2,234个事件)<0.001心血管死亡心梗或心衰

(3,096个事件)<0.001p0.620.510.250.2014,703例心梗后患者随访24.7个月：Pfefferetal.

NEnglJMed2003;349:1893–906缬沙坦显著降低心梗后高危患者死亡危险25%死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂0.512三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益缬沙坦使心梗后死亡危险25%Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.OPTIMAAL研究：

未能证实氯沙坦在心梗后高危患者中非劣效于ACEIDicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60终点卡托普利(n=2733)N(%)氯沙坦(n=2744)N(%)RR(95%CI)P全因死亡447(16.4)499(18.2%)1.13(0.99–1.28)0.069心脏猝死或经复苏的心跳骤停203((7.4))239(8.7)1.19(0.99–1.43)0.072再发心梗379

(13.9)384(14)1.03(0.89–1.18)0.7223个重要终点均无显著差异，而且略有利于卡托普利VALIANT研究为ARB治疗心梗后高危患者奠定了循证医学证据ACEI治疗心衰/左室功能不全的主要临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间CONSENSUS1987年重度心衰(N=253)依那普利vs.安慰剂6个月死亡率188天SOLVD1991年左室功能不全(N=2569)依那普利vs.安慰剂主要终点：总死亡率41.4月SAVE1994年心梗后LVEF<40%(N=2231)卡托普利vs.安慰剂复合终点：反复心梗、心脏血管重建、不稳定心绞痛住院42月TRACE1996年心梗后LVEF≤35％(N=1749)群多普利vs.安慰剂全因死亡、心血管死亡、心衰24-50月AIRE1997年心梗后心衰(N=2006)雷米普利vs.安慰剂主要终点：全因死亡15月ClinicalTheraputics2007;29:1803-1824涵盖了重度心衰、有症状、无症状心衰患者临床结果证实：

ACEI显著降低各类心衰患者的终点事件发生危险研究终点事件危险降低%CONSENSUS死亡：6个月时↓26%(P=0.002);1年时↓31%(P=0.001)SOLVD总死亡↓16%(P=0.004)死亡或心衰住院危险↓26%(P<0.001)SAVE复合终点↓14%(P=0.047)

TRACE全因死亡↓22%(P=0.001);心血管死亡↓25%(P=0.001);心衰↓29%(P=0.003)

AIRE全因死亡↓27%(P=0.002)次要终点(死亡/重度、顽固性心衰/MI/卒中)↓19%(P=0.008)涵盖了重度心衰、有症状、无症状心衰患者ClinicalTheraputics2007;29:1803-1824ARB治疗心衰/左室功能不全的主要临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间ELITEII2000年≥60岁、有症状的心衰患者且LVEF≤40%(N=3152)氯沙坦vs.卡托普利主要终点：全因死亡1.5年Val-HeFT2001年心梗后心衰(N=5010)缬沙坦vs.安慰剂心血管病惨率和死亡率23月CHARM-Alt2003年慢性心衰、LVD、ACEI不耐受(N=2028)坎地沙坦vs.安慰剂复合终点：心血管死亡和心衰住院33.7月CHARM-Preserved2003年心衰，且LVEF>40%(N＝3023)坎地沙坦vs.安慰剂主要终点：心梗、心血管死亡、非心血管死亡3年CHARM-Added2003年有症状的慢性心衰LVEF≤40%正在接受ACEI治疗(N=2548)坎地沙坦vs.安慰剂主要终点：心血管死亡或因心衰住院41月ClinicalTheraputics2007;29:1803-1824ARB治疗心衰/左室功能不全研究结果研究主要研究结果ELITEII全因死亡：氯沙坦和卡托普利无显著差异(17.7%vs.15.9%;p=0.16)CHARM-Alt校正后，与安慰剂相比，坎地沙坦使心血管死亡和心衰住院危险↓30%(P=0.001)CHARM-Preserved与安慰剂相比，坎地沙坦显著降低LVEF正常的心衰患者的心衰住院率(230vs.279；p=0.017)CHARM-Added与安慰剂相比，坎地沙坦使心血管死亡或因心衰住院危险↓15%(P=0.011)Val-heFT与安慰剂相比，缬沙坦显著降低心衰患者的心血管事件危险13%，显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%AECI治疗慢性肾病临床研究：非糖尿病肾病研究患者人群(N)活性药物终点随访时间AIPRI1996年不同原因导致的轻中度肾功能不全患者(基线血肌酐：1.5~4.0mg/dl)(N=583)贝那普利vs.安慰剂主要终点：血肌酐倍增(血肌酐升高至基线的2倍)3年ESBARI2006年非糖尿病CKD患者(基线血肌酐：1.5~3.0mg/dl、3.5~5.0mg/dl)(N=422)贝那普利vs.安慰剂主要终点：血肌酐倍增、终末期肾病、死亡3.4年ROAD2007年伴有明显蛋白尿(>1.0g/24h)和慢性肾功能减退(Scr1.5~5.0mg/dl)的非糖尿病CKD患者(N=360)贝那普利常规剂量(10mg/d)抗蛋白尿剂量(10-40mg/d)

氯沙坦常规剂量(50mg/d)抗蛋白尿剂量(50-200mg/d)主要终点：血肌酐倍增、终末期肾病、死亡3.7年PREVEND

IT2004年持续性微量白蛋白尿(尿白蛋白>10mg/L与15-300mg/24h),无高血压和高胆固醇血症且MI病史的患者(N=864)福辛普利vs.安慰剂心血管和肾脏疾病的发病率4-5年AECI治疗慢性肾病临床研究：糖尿病肾病研究患者(N)治疗药物蛋白尿(24小时尿白蛋白mg/24h)GFR结果CGS研究Lewis,19931型糖尿病,409卡托普利vs.安慰剂250084延缓CKD进展，独立于降压作用Trevisan,19952型糖尿病,152雷米普利vs.安慰剂89SCr1.0减少蛋白尿，独立于降压作用Ruggenenti,20042型糖尿病,1204群多普利vs.安慰剂7.2SCr0.9减少蛋白尿，独立于降压作用Schnack,19962型糖尿病,105雷米普利vs.阿替洛尔白蛋白尿/肌酐比：127mg/g82减少蛋白尿，独立于降压作用Agardh,

19962型糖尿病,335赖诺普利vs.硝苯地平94102减少蛋白尿，独立于降压作用DeCesaris,19962型糖尿病46贝那普利vs.尼卡地平148151减少蛋白尿，独立于降压作用Chan,

19922型糖尿病,102依那普利vs.硝苯地平6666减少蛋白尿，独立于降压作用Chan,

20002型糖尿病,102依那普利vs.硝苯地平7374减少蛋白尿，独立于降压作用摘自2007糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐

ARB治疗慢性肾病临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间IRMA-22001年合并2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血压患者(N=590)厄贝沙坦vs.安慰剂主要终点：发展为糖尿病肾病的时间2年IDNT2001年高血压伴2型糖尿病肾病患者(N=1715)厄贝沙坦vs.氨氯地平vs.安慰剂主要终点：基线血肌酐水平倍增/终末期肾病/全因死亡2.6年RENAAL2001年2型糖尿病肾病患者：尿白蛋白与肌酐比值>300，且血清肌酐1.3-3.0mg/dl(N=1513)氯沙坦vs.安慰剂主要终点：首次血清肌酐水平升高一倍的时间、终末期肾病、死亡3.4年DETAIL2004轻－中度高血压伴2型糖尿病和早期肾病患者(N=250)替米沙坦vs.依那普利主要终点：5年时GFR变化5年MARVAL2002年有微量蛋白尿的2型糖尿病患者(N=382)缬沙坦vs.氨氯地平尿白蛋白排泄率的变化24周DROP2007年高血压伴2型糖尿病白蛋白尿患者(N=391)缬沙坦160mg、320mg及640mg/天尿白蛋白排泄率的变化30周VIVALDI2008高血压伴2型糖尿病肾病患者(N=885)替米沙坦vs.缬沙坦12个月后24h蛋白尿的变化12月AMADEO2008年高血压伴2型糖尿病肾病患者(N=860)替米沙坦vs.氯沙坦晨尿白蛋白/肌酐比较基线的变化324天Vibertietal.Circulation

2002;106:672–8缬沙坦降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿，显著优于氨氯地平缬沙坦80-160mg氨氯地平5-10mg24周时UAER较基线的变化%44%8%n=146n=145p<0.001p<0.001缬沙坦80-160mg氨氯地平5-10mg04080120基线48121824UAER(μg/min)全部完成研究的患者基线血压正常的患者亚组*p<0.05vs160mg;**p=0.021vs.160mgHollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216–25%–57%–66%*30周时BP<130/80mmHg患者的UAER较基线的中位变化(%)12%19%30周时UAER<20g/min的患者比例(%)24%**n=32n=32n=44n=130n=130n=131高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者：缬沙坦显著减少白蛋白尿缬沙坦160mg缬沙坦320mg缬沙坦640mg缬沙坦160mg缬沙坦320mg缬沙坦640mgARB治疗慢性肾病的其他临床研究结果研究主要结果IRMA-2氯沙坦较安慰剂：蛋白尿↓

35%，血清肌酐倍增的风险↓

25%(p=0.006)，终末期肾病↓

28%(p=0.002)，心力衰竭首次住院率↓

32%(p=0.005)IDNT厄贝沙坦使：联合终点危险↓23%(vs.氨氯地平；p=0.006),↓20%(vs.安慰剂；p=0.02)血肌酐倍增的相对危险↓37%(vs.氨氯地平；p<0.001)，↓33%(vs.安慰剂；p=0.003)终末期肾病的发生率↓23%(vs.氨氯地平、安慰剂)RENAAL氯沙坦较安慰剂使：蛋白尿↓35%，血清肌酐倍增危险↓25%(p=0.006)终末期肾病危险↓28%(p=0.002)，心衰首次住院率↓32%(p=0.005)DETAIL替米沙坦在2型糖尿病患者中的肾保护作用非劣效于依那普利：

5年后GFR降低：17.9ml/min/1.73m2(替米沙坦)vs.14.9ml/min/1.73m2(依那普利)5年后，尿白蛋白排泄率：1.03(替米沙坦)vs.0.99(依那普利)VIVALDI替米沙坦、缬沙坦降低24h尿蛋白排泄率的疗效相似：均平均降低33%AMADEO替米沙坦较氯沙坦更显著降低晨尿白蛋白/肌酐比(UPC)：替米沙坦使UPC降低29.8%；氯沙坦使UPC降低21.4%，组间比较P=0.03ACEI&ARB治疗慢性肾病的临床研究结果总结患者类型减少尿蛋白量延缓CKD进展1型糖尿病肾病ACEI：√ARB*：√ACEI：√ARB*：√2型糖尿病肾病ACEI：√ARB：√ACEI：√ARB：√非糖尿病肾病ACEI：√ACEI：√*证据仍不充分，但是基于ARB&ACEI抑制RAAS的共同特性，KIDOQI指南仍认为ARB可以同ACEI一样有效延缓1型糖尿病肾病进展ACEI卒中二级预防的临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间HOPE2000年糖尿病高危人群且≥1个CV危险因素(N=9297)雷米普利vs.安慰剂复合终点：心血管死亡、心梗、卒中3.5年PROGRESS2003年心脑血管病史患者(N=6105)培哚普利vs.安慰剂主要复合终点：卒中发生率4年NEnglJMed2000;342:145-53DrugsAging2003;20(4):241-251ACEI卒中二级预防的临床研究：PROGRESS研究培哚普利显著降低卒中发生危险达28%95%CI＝17%~38%年p<0.0001安慰剂培哚普利012340.200.150.100.050.00危险降低28%卒中再发生率(%)DrugsAging2003;20(4):241-251ACEI卒中二级预防的临床研究：

HOPE研究3.44.90123456雷米普利n=4645安慰剂n=4652卒中发生率%雷米普利显著降低卒中危险达31%P<0.001危险降低31%NEnglJMed2000;342:145-53ARB卒中一级预防的临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间JIKEIHeart

2007年接受传统治疗的高血压、冠心病、心衰日本患者(N=3081)缬沙坦vs.非ARB治疗主要终点：心血管发病率和死亡率的复合终点3.1年LIFE2002年高血压伴左心室肥厚患者(N=9193)氯沙坦vs.阿替洛尔主要复合终点：死亡、心梗和卒中4.8年SCOPE2003年年龄70-89岁的轻-中度老年高血压患者(N=4964)坎地沙坦vs.安慰剂主要终点：主要心血管事件，包括心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗44.6月ARB卒中一级预防

缬沙坦显著降低高危人群卒中发生危险危险降低40%3.53.02.52.01.51.00.50.0事件发生率(%)缬沙坦组29个事件非ARB组48个事件HR=0.60,95%CI0.38–0.95p=0.0280612 18 2430 36

42 48危险人数缬沙坦组非ARB组1,5411,5401,5041,5021,4421,4501,2581,2661,0931,079855836689656368343368343Mochizukietal.Lancet2007;369:1431-9ARB卒中一级预防的其他临床研究阿替洛尔月0612182430364248546066012345678致死性和非致死性卒中发生率%氯沙坦危险降低24.9%p=0.001LIFE研究对照(n=2460)坎地沙坦(n=2477)非致死性卒中发生率(%)危险降低27.8%P=0.04SCOPE研究DahlöfB,etal.Lancet2002;359:995–1003.LithellH,etal.JHypertens2003;21:875–886.ARB卒中二级预防临床研究研究患者人群(N)活性药物终点随访时间ACCESS2003年24h以内发生缺血性卒中伴高血压的患者(N=342)坎地沙坦vs.安慰剂主要终点：

脑血管并发症：脑出血、卒中复发、意识状态恶化、脑水肿

心血管并发症：任何心血管事件12月MOSES2005年有CT或MRI结果记录的脑血管事件病史的高血压患者(N=1405)氯沙坦vs.阿替洛尔主要复合终点：死亡、心梗和卒中2.5年PRoFESS2008年既往有缺血性卒中史的患者(N=15,500)替米沙坦＋标准抗血小板治疗vs.安慰剂＋标准抗血小板治疗主要终点：复发性卒中2.5年Stroke.2003;34:1699-1703Stroke2005;36:1218–1226NEnglJMed2008;359:1-13ARB卒中二级预防临床研究结果尼群地平依普罗沙坦危险降低25%02040608010012014016002004006008001000120014001600P=0.02脑血管事件MOSES研究天研究主要结果ACCESS2003年坎地沙坦较安慰剂显著降低累计血管事件发生率(9.8vs.18.7%，P=0.026)坎地沙坦和安慰剂的脑血管事件数量分别为13和19PRoFESS2008年替米沙坦和安慰剂组的复发性卒中发生率分别为8.7%和9.2%，P=0.23)其他研究Stroke.2003;34:1699-1703Stroke2005;36:1218–1226NEnglJMed2008;359:1-13ACEI治疗老年ISH：SELECT研究贝那普利/氨氯地平联合治疗VS.氨氯地平及贝那普利单药治疗P<0.0001P<0.0001贝那普利(n＝148)氨氯地平(n＝146)贝那普利/氨氯地平(n＝149)SBP(mmHg)DBP(mmHg)J.Clin.Hypertens.(2005)7:641-646ACEI治疗老年ISH：HYVET研究ACEI较安慰剂有效控制老年ISH患者血压，显著降低死亡危险BeckettN.NEnglJMed.2008;358SBPDBP安慰剂(n=1912)培哚普利(n=1933)危险降低21%012340102030随访(年)安慰剂(n=1912)培哚普利(n=1933)事件数/100患者ARB-缬沙坦治疗老年ISH：Val-Syst研究缬沙坦控制老年ISH疗效与氨氯地平相当缬沙坦80mgn=166氨氯地平5mgn=163坐位收缩压相对基线的改变(mmHg)p=NS329例老年ISH患者治疗24周Malaccoetal.ClinTher2003;25:2765-2780RAAS抑制剂在指南的推荐ESH指南分类--高血压防治指南国家&地区名称出版年份美国JNC72003英国BHS高血压指南2004英国NICE高血压指南2006欧洲ESH/ESC高血压防治指南2007澳大利亚澳大利亚高血压指南2008加拿大CHEP高血压指南2009日本JSH高血压指南2009中国中国高血压防治指南2005高血压防治指南回顾JNC7---选择降压药物的出发点

1)是否伴随强制性适应证2)高血压分期改变生活方式血压未达标*若未达标，则调整剂量或加药直至血压达标选择强制性适应证的药需要时加其他抗高血压药物(ACEI、ARB、β阻滞剂、CCB)2期首选2药联合（通常包括ARB、ACEI、CCB、β阻滞剂或噻嗪类利尿剂）1期首选噻嗪类利尿药可以考虑ARB、ACEI、CCB、β阻滞剂或噻嗪类利尿药或联合用药出发点1出发点2高血压不伴强制性适应证高血压伴强制性适应证BHS2004--选择降压药物的出发点“每类降压药物均有强制性适应证，适用于某个具体人群”“当不存在上述适应证时，则按照如下规律选择起始药物年轻患者(<55岁)或非黑人：A或B年老患者(≥55岁)或黑人：C或D”

1)按照强制性适应证选择药物2)否则根据年龄/人种(肾素水平)选择药物NICE2006--选择降压药物的出发点<55岁≥55岁或任何年龄的黑人AC或DA+C或A+DA+C+D加用：进一步加用利尿剂，或β受体阻滞剂Step1Step2Step3Step4

根据年龄/人种（肾素水平）ESH/ESC2007--选择降压药物的出发点“所有患者不仅要根据高血压分级来分类，还要考虑总体心血管危险，包括伴随的危险因素、靶器官损伤和疾病”“治疗策略(起始药物选择、BP阈值和治疗目标、是否采用联合治疗)均取决于起始危险水平”“强调一线降压治疗选择的观念已经过时”“应当根据不同人群的具体情况，指出某类药物更适于某个人群”根据血压水平、危险因素、伴随疾病、靶器官损伤选择药物澳大利亚2008--选择降压药物的出发点对于单纯性高血压患者，选择下列单药起始治疗ACEI(或ARB)CCB噻嗪类利尿剂(仅≥65岁患者)对于有相关疾病的患者根据每类药物的收益、禁忌证和慎用情况进行选择例如：心绞痛、房颤、痛风、心衰、心梗后、CKD、卒中后、1型或2型糖尿病合并蛋白尿或微量白蛋白尿

是否有相关疾病，根据不同的伴随疾病选择药物加拿大2009--选择降压药物的出发点推荐高血压药物的出发点①无强制性合并症的高血压患者的药物选择A：舒张压±收缩压高血压B：ISH②有并发症的高血压患者的药物选择高血压合并缺血性心脏病患者高血压合并冠心病高血压合并近期ST段抬高或非抬高心梗高血压合并心衰患者高血压合并脑血管疾病患者高血压合并左室肥厚患者高血压合并非糖尿病CKD患者高血压合并DM患者

是否有并发症，根据不同的并发症选择药物日本2009--选择降压药物的出发点降压药物的一线单药或联合治疗方案应从下列药物中进行选择：CCBARBACEI利尿剂β受体阻滞剂恰当的选择降压药物应当考虑以下各方面因素适应证禁忌证慎用药物的情况有无并发症

五大类降压药均可为一线选择，恰当的选择应当考虑适应证、并发症中国2005--选择降压药物的出发点利尿剂、β-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB及低剂量复方制剂均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定对象有否其他心血管病危险因素对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病对象有否受降压药影响的其他疾病与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力

1)五大类降压药均可为一线选择2)药物选择应当考虑其他心血管病危险因素和靶器官损害几乎所有高血压指南均强调以下用药理念强调根据患者心血管危险因素、并发症选择药物强调同时关注降压药物的降压疗效和能否改善危险因素两方面的作用指南是否提倡上述用药理念JNC72003BHS2004NICE2006ESH/ESC2007澳大利亚2008加拿大(CHEP)2009日本2009中国2005X推荐地位：几乎所有指南都推荐起始和维持治疗之一，同时根据适应证选择ACEI指南地位描述JNC72