科多用于骨科急性疼痛消炎镇痛演示文稿

科多用于骨科急性疼痛消炎镇痛演示文稿2023/6/4

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当前第1页\共有37页\编于星期五\11点（优选）科多用于骨科急性疼痛消炎镇痛当前第2页\共有37页\编于星期五\11点患者术前最关心什么？手术效果康复程度手术疼痛治疗专业度WarfieldCA,etal.Anesthesiology1995;83:1090-1094当前第3页\共有37页\编于星期五\11点目前术后镇痛不足现象普遍不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)82%患者在手术后2周存在术后疼痛其中86%为中到极重度疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40当前第4页\共有37页\编于星期五\11点当前第5页\共有37页\编于星期五\11点骨科术后疼痛特点和镇痛需求疼痛强度大，8-10分局部炎症反应强烈，可加重疼痛术需进行早期功能锻炼，希望能控制运动性疼痛强效镇痛能有效对抗炎症反应促进早期功能锻炼，控制运动性疼痛当前第6页\共有37页\编于星期五\11点2阿片类药物能否完全满足骨科术后镇痛目标呢？当前第7页\共有37页\编于星期五\11点术后应用阿片类药物药引发不良反应WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注当前第8页\共有37页\编于星期五\11点阿片类不良反应延长患者住院时间

Adaptedfrom

WheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.尿潴留恶心呕吐芬太尼二氢吗啡酮哌替定吗啡舒芬太尼丁丙诺啡11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%患者不良反应发生率(%)阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率当前第9页\共有37页\编于星期五\11点阿片类相关不良反应所增加花费(美元)骨科阿片类相关不良反应延长住院时间(h)骨科OderdaGM,etal.AnnPharmacother.2007Mar;41(3):400-406阿片类不良反应延长患者住院时间增加医疗费用N=40,368P<0.001不良反应组vs无不良反应组当前第10页\共有37页\编于星期五\11点阿片类止痛药带来的临床问题长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限

（只对静止时疼痛有效）突然中断使用可出现戒断综合征

多数阿片类药效持续短暂，需每日多次服用增加医疗资源消耗特殊问题便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%眩晕6%；镇静与感觉异常瘙痒、皮疹呼吸抑制，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡

副作用麻醉药品临床使用与规范化管理培训杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.

MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.

PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

当前第11页\共有37页\编于星期五\11点3科多TM能否应对术后镇痛需求？当前第12页\共有37页\编于星期五\11点科多——满足术后镇痛需求快速起效：1分钟起效强力镇痛：30mgIM与10mg吗啡相当平稳过夜：疗效持续6~8h抑制炎症，消除运动性疼痛，促进早期功能恢复多模式镇痛，减少阿片类用量及不良反应当前第13页\共有37页\编于星期五\11点酮咯酸用于术后疼痛

单支剂量肌注与10mg吗啡镇痛效果相当VAS量表得分（P>0.05）2023/6/4

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H.Powellet.al.Comparisonofintramuscularketorolacandmorphineinpaincontrol.afterlaparotomy.Anaesthesia.1990,4:538-542.一项RCT研究，入选80患者例，比较肌注30mg酮咯酸与10mg吗啡镇痛疗效当前第14页\共有37页\编于星期五\11点快速起效，作用持久起效时间(min)作用维持时间(h)强阿片类吗啡数分钟2~3芬太尼10.5~1杜冷丁102~3弱阿片类强痛定103~6曲马多9~112~3NSAIDs酮咯酸16与阿片类药物比较当前第15页\共有37页\编于星期五\11点酮咯酸是NSAIDs镇痛效果最强的药物相对效力（与阿司匹林比较）2023/6/4

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当前第16页\共有37页\编于星期五\11点酮咯酸在骨科应用中小手术后单独止痛大手术后联合阿片类镇痛，节俭阿片PCA停用后，残留痛之短期/临时镇痛抗炎建议：临床连续使用不超过5天。当前第17页\共有37页\编于星期五\11点科多®：创伤疼痛治疗优选药物骨科用药中，酮咯酸等NSAID在止痛治疗方面非常重要……在外周受伤部位，酮咯酸等NSAIDs通过抑制环氧化酶合成酶而产生镇痛效果，亦可通过作用于中枢神经系统而发挥作用布朗

主编，王学谦主译，创伤骨科学，2007，p147当前第18页\共有37页\编于星期五\11点术后镇痛新模式、新理念《骨科常见疼痛的处理专家建议》指出术后镇痛原则为多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛及早开始镇痛个体化镇痛邱贵兴等,《中华骨科杂志》.2008(1):78-81当前第19页\共有37页\编于星期五\11点20酮咯酸用于治疗轻中度疼痛单独治疗中重度疼痛协同治疗中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-813麻醉药品临床使用与规范化培训诊断VAS治疗重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受需用镇痛药物严重干扰睡眠，伴自住神经紊乱或被动体位7-10强阿片类：吗啡、芬太尼+酮咯酸多模式镇痛酮咯酸与阿片类协同作用，增强镇痛效果减少阿片类剂量及不良反应（恶心、呕吐、便秘等）减少术后炎症反应中度疼痛疼痛明显需用镇痛药物干扰睡眠4-6弱阿片类：可待因、曲马多+酮咯酸轻度疼痛疼痛可忍受睡眠无干扰1-3酮咯酸单独用药酮咯酸有解热镇痛与抗炎作用对胆绞痛、肾绞痛、头痛、牙痛、肌肉痛和关节痛均有效对炎症性疼痛疗效最佳当前第20页\共有37页\编于星期五\11点酮咯酸等NSAIDs是风湿性疾病治疗中最有用武器之一……

NSAIDsthatwouldbemostusefulforthoseinterestedintreatingrheumaticdisease

……NSAIDs是风湿性疾病治疗中最有用武器之一11.Arthritis&Rheumatism2008;pp1058-1073治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用NSAIDs。2美国疼痛学会2.SimonLS,etal.(2002)ClinicalGuidelineNo.2.AmericanPainSociety.美国风湿病协会当前第21页\共有37页\编于星期五\11点酮咯酸用于小儿骨折手术安全性高回顾性研究，n=52未用酮咯酸n=221，酮咯酸(n=169)，0.5-1mg/kg(负荷量，最大30mg),维持量0.5mg/kg/6h肱骨髁骨前臂股骨胫骨踝两组之间不良反应无差异；且酮咯酸对延迟愈合无影响。JPediatrOrthop2010;30:655–658)当前第22页\共有37页\编于星期五\11点酮咯酸、吗啡、罗哌卡因关节内给药用于关节镜下前交叉韧带再造术成年人（18-50岁），n=39，RCTRM组：n=13；0.25%罗哌卡因+0.2mg/ml吗啡RMK组：n=12；0.25%罗哌卡因+0.2mg/ml吗啡+1mg/ml酮咯酸P组：生理盐水+吗啡（2mg）4，16，24h三组镇痛效果无差异AnesthAnalg2005;101:573–8RMK组满意度更佳当前第23页\共有37页\编于星期五\11点三组吗啡用量23±20mg8±8mg46±21mg酮咯酸、吗啡、罗哌卡因关节内给药用于关节镜下前交叉韧带再造术结论：酮咯酸、吗啡、罗哌卡因联用关节腔内给药疼痛控制效果优于吗啡联合罗哌卡因；且可明显减少吗啡用药剂量。AnesthAnalg2005;101:573–8当前第24页\共有37页\编于星期五\11点酮咯酸止痛持续时间优于丙帕他莫IV酮咯酸治疗髋/膝关节置换术后疼痛Anesth.Analg.,Jun2001;92:1569-15752023/6/4

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当前第25页\共有37页\编于星期五\11点酮咯酸降低吗啡用量60%，减少吗啡副作用吗啡用量n=1003，P=0.000012023/6/4

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Cepeda,M.S.etal.Comparisonofmorphine,ketorolac,andtheircombinationforpostoperativepain:resultsfromalarge,randomized,double-blindtrial.Anesthesiology.2005.103(6):1225-1232mg吗啡副作用发生率%当前第26页\共有37页\编于星期五\11点磷酯酶A2环氧合酶(COX)前列腺素炎症、疼痛、发热科多消炎、镇痛、退热药理机制2、3细胞膜磷脂科多®等NSAIDs花生四烯酸2.《药理学》江明性主编,人民卫生出版社,20003.Inflammopharmacol(2009)17:275–342消炎、镇痛、退热当前第27页\共有37页\编于星期五\11点科多推荐用法当前第28页\共有37页\编于星期五\11点和ACEI抑制剂联用有增加肾功能损伤可能性药物相互反应231和丙璜舒联用能降低酮咯酸清除率，并明显增加了酮咯酸血浆浓度水平，禁与丙璜舒联合应用与神经系统药物（氟西汀、替沃噻吨、阿普唑仑）联用，有产生幻觉可能性科多TM产品说明书当前第29页\共有37页\编于星期五\11点禁忌症1、活动性消化性溃疡、胃肠道出血或穿孔2、有NSAIDs过敏史，禁与其他NSAIDs并用3、禁与杜冷丁、异丙嗪或安泰乐于注射器内混合科多产品说明书1、肾功能损伤2、有出血倾向、止血不完全3、临产、分娩妇女4、重度心力衰竭绝对禁忌症相对禁忌症当前第30页\共有37页\编于星期五\11点酮咯酸用于成人安全性好酮咯酸与酮洛芬、双氯芬酸在增加术后出血、胃肠道出血、急性肾衰、过敏等不良反应发生率总计1.38%；且三药之间无统计学差异BritishJournalofAnaesthesia88(2):227-33(2002)欧洲8个国家，45家医院，多中心研究。18岁以上成年人大型术后镇痛，N=11302当前第31页\共有37页\编于星期五\11点英国国家处方中心提示:

双氯芬酸和昔布类CV风险相似6双氯芬酸引起的血栓发生率与选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、罗非昔布）相似当前第32页\共有37页\编于星期五\11点FDA2009年9月警告:

双氯芬酸可导致严重肝脏功能衰竭

使用双氯芬酸治疗时可能会出现一项或多项肝功能测试指标升高，几乎所有转氨酶升高都会在患者有症状前出现。

在上市后报告中，在双氯芬酸治疗任何阶段都有可能发生药物诱导的肝毒性。当前第33页\共有37页\编于星期五\11点FDA2009年12月警告:

双氯芬酸可导致严重肝脏功能衰竭

在上市后研究报告中发现使用双氯芬酸患者在第一个月或其他时间出现药物性肝毒性,发现若干例肝脏坏死、爆发性黄疸性肝炎和肝功能衰竭,其中一部分病例导致死亡或肝脏移植手术.当前第34页\共有37页\编于星期五\11点两类患者推荐加用胃黏膜保护剂美国老年病学会需NSAIDs治疗的老年患者，应使用NSAIDs+胃粘膜保护剂。1胃肠道高风险患者，应使用NSAIDs+胃粘膜保护剂。2-3美国风湿病学会欧洲风湿病防治联盟1.AGSPanelonPersisonsPaininOlderPersons.