盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病演示文稿

盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病演示文稿当前第1页\共有77页\编于星期四\19点（优选）盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病当前第2页\共有77页\编于星期四\19点当前第3页\共有77页\编于星期四\19点坐骨支Ischialramus坐骨结节

Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨耻骨支(Ischiopubicramus)闭孔(Obturatorforamen)截石位观当前第4页\共有77页\编于星期四\19点女性盆底组织解剖及功能

盆底支持结构

5盆底韧带（PelvicLigaments）肛提肌及周围组织（Levatoranimuscleandconnectivetissue）当前第5页\共有77页\编于星期四\19点6盆底肌群（PelvicFloorMuscles）肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓（tendinousarch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌当前第6页\共有77页\编于星期四\19点

髂尾肌(Iliococcygeus)耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观

肛提肌(Levatoranimuscles)

当前第7页\共有77页\编于星期四\19点

闭孔内肌Obturatorinternus梨状肌(Piriformis)

坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面观盆底肌肉(musclesofpelvic)当前第8页\共有77页\编于星期四\19点-------------耻骨阴道肌

(pubiovaginus)-------------耻骨直肠肌

(Puborectalis)--------------耻骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------当前第9页\共有77页\编于星期四\19点10当前第10页\共有77页\编于星期四\19点11腔室理论在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠由此可将脱垂量化到各个腔室当前第11页\共有77页\编于星期四\19点12DeLancey三水平理论水平一：上层支持结构（主韧带－宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）当前第12页\共有77页\编于星期四\19点13当前第13页\共有77页\编于星期四\19点盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）

14又称盆底缺陷（pelvicfloordefects）或盆底支持组织松弛（relaxationofpelvicsupports）主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出当前第14页\共有77页\编于星期四\19点15第一节阴道前壁膨出（bulgeofpariesanteriorvaginase）当前第15页\共有77页\编于星期四\19点16阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)病因

分娩

产后过早参加体力劳动分类膀胱膨出（cystocele）尿道膨出（urethrocele）当前第16页\共有77页\编于星期四\19点17治疗症状轻者无症状重者阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感尿频、尿急、尿痛压力性尿失禁症状排尿困难体征

阴道前壁呈球状膨出溃疡当前第17页\共有77页\编于星期四\19点18分度*传统分度法Ⅰ度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道Ⅱ度：部分阴道前壁突出于阴道口外Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外阴道半程系统分级法（halfwaysystem）Ⅰ度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道前壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道前壁突出部位达处女膜以外当前第18页\共有77页\编于星期四\19点19诊断病史查体注意：膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁当前第19页\共有77页\编于星期四\19点20治疗轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗重度有症状的患者应行加用网片（合成网片或生物补片）的阴道前壁修补术合并压力性尿失禁者同时行阴道无张力尿道中段悬吊带术当前第20页\共有77页\编于星期四\19点21第二节阴道后壁膨出（Douglascele

）当前第21页\共有77页\编于星期四\19点22阴道后壁膨出（Douglascele

）阴道分娩高龄便秘常伴有直肠膨出（rectocele）当前第22页\共有77页\编于星期四\19点23临床表现症状

轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感下坠感、腰酸痛排便困难，需下压阴道后壁方能排便体征

可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰，多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠当前第23页\共有77页\编于星期四\19点24分度传统分度法Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外盆底器官膨出的阴道半程系统分级法

Baden-Walker’shalfwaysystemⅠ度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道后壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道后壁突出部位达处女膜以外直肠膨出的检查当前第24页\共有77页\编于星期四\19点25诊断病史查体注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度当前第25页\共有77页\编于星期四\19点26治疗轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁（合成网片/生物补片）及会阴修补术当前第26页\共有77页\编于星期四\19点

阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂

病因耻骨膀胱宫颈筋膜直肠阴道间筋膜

泌尿生殖膈深筋膜

耻骨尾骨肌纤维

膀胱宫颈韧带

伴其它膀胱膨出cystoceleretocele

直肠前壁膨出膨出尿道膨出urethrocele

分度Ⅰ阴道前壁位于阴道内

Ⅱ部分阴道前壁脱出至阴道口外Ⅲ阴道前壁全部脱出至阴道口外

当前第27页\共有77页\编于星期四\19点

阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂

阴道口松驰阴道前壁半球形隆起阴道后壁半球状物凸起肛诊指端可进入凸向阴

导尿金属管在膨出物内道的盲袋内

查体当前第28页\共有77页\编于星期四\19点阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂当前第29页\共有77页\编于星期四\19点直肠膨出当前第30页\共有77页\编于星期四\19点31阴道穹隆膨出（vaultprolapse）病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱当前第31页\共有77页\编于星期四\19点阴道穹隆膨出当前第32页\共有77页\编于星期四\19点33临床表现症状

轻度患者有下坠、腰酸痛不适重度患者有外阴异物感，行走不便摩擦可有破溃和糜烂

体征

可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠当前第33页\共有77页\编于星期四\19点34分度Ⅰ度：穹隆下降达坐骨棘水平Ⅱ度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口Ⅲ度：穹隆下降已到阴道外口Ⅳ度：穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定当前第34页\共有77页\编于星期四\19点35诊断病史主观症状排便习惯查体膀胱功能直肠功能当前第35页\共有77页\编于星期四\19点非手术治疗手术治疗同子宫脱垂36治疗当前第36页\共有77页\编于星期四\19点

预防

头盆不称及早剖宫产宫口未开全不得向下屏气及时行会阴后-侧切开术，防止第二产程延长会阴裂伤及早修补产后避免过早参加体力活动产后保健操当前第37页\共有77页\编于星期四\19点子宫脱垂当前第38页\共有77页\编于星期四\19点39病因妊娠、分娩产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖年龄增长，绝经医源性当前第39页\共有77页\编于星期四\19点40临床表现（1）症状

外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症患者腰骶部酸痛或下坠感排便排尿困难、便秘，残余尿增加压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染溃疡、出血当前第40页\共有77页\编于星期四\19点41临床表现（2）体征

常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区当前第41页\共有77页\编于星期四\19点42盆腔器官脱垂定量分期法

（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）当前第42页\共有77页\编于星期四\19点43子宫脱垂POP-Q分度

当前第43页\共有77页\编于星期四\19点44评价盆腔器官功能解剖学分期用力屏气时进行分度功能评价

还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能POP-Q九格表当前第44页\共有77页\编于星期四\19点45诊断病史体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意溃疡有无压力性尿失禁症状阴道前、后壁膨出的程度当前第45页\共有77页\编于星期四\19点46鉴别诊断阴道壁肿物宫颈延长

宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤当前第46页\共有77页\编于星期四\19点47治疗原则：安全、简单、有效分类：非手术治疗手术治疗当前第47页\共有77页\编于星期四\19点48非手术治疗盆底肌肉锻炼（Kegel运动）适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，辅助生物反馈效果更好子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应：瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸当前第48页\共有77页\编于星期四\19点49手术治疗：个体化（1）曼氏手术（manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短当前第49页\共有77页\编于星期四\19点50手术治疗：个体化（2）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。

目前观点：

增加阴道顶端支持重建

骶棘韧带固定术坐骨棘筋膜固定缝合术髂尾肌筋膜固定缝合术高位骶韧带悬吊缝合术当前第50页\共有77页\编于星期四\19点51手术治疗：个体化（3）阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术当前第51页\共有77页\编于星期四\19点52手术治疗：个体化（4）盆底重建手术（经阴道、腹腔镜和开腹）骶骨前固定术加用网片的盆底重建手术当前第52页\共有77页\编于星期四\19点当前第53页\共有77页\编于星期四\19点预防：提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密产后避免过早参加重体力劳动正确处理产程：避免产程延长。提高助产技术，必要时行会阴后-侧切开有指征及早剖宫产防治慢性咳嗽、习惯性便秘提倡产后保健操当前第54页\共有77页\编于星期四\19点压力性尿失禁当前第55页\共有77页\编于星期四\19点56压力性尿失禁

（stressurinaryincontinence,SUI）定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出中国成年女性现患率为18.9%当前第56页\共有77页\编于星期四\19点57病因解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经尿道内括约肌障碍型<10%先天发育异常当前第57页\共有77页\编于星期四\19点58临床表现腹压增加下不自主溢尿不伴尿急、尿频和急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感可伴有膀胱膨出当前第58页\共有77页\编于星期四\19点59分度主观分度Ⅰ级：尿失禁只发生在剧烈压力下诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑Ⅱ级：尿失禁发生在中度压力下诸如快速运动、上下楼梯。Ⅲ级：尿失禁发生在轻度压力下站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。客观分度尿垫试验当前第59页\共有77页\编于星期四\19点60诊断病史查体辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况压力试验（stresstest）指压试验（Bonneytest）棉签试验（Q-tiptest）尿动力学检查（urodynamics）尿道膀胱镜检查（cystoscopy）超声检查当前第60页\共有77页\编于星期四\19点61治疗（1）非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼盆底电刺激膀胱训练尿道周围填充物注射-肾上腺素能激动剂（Alpha-adrenergicagonist）雌激素替代当前第61页\共有77页\编于星期四\19点62治疗（2）手术治疗耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术（一线治疗方法）当前第62页\共有77页\编于星期四\19点Tension-FreeVaginalTape(TVT)

TransobturatorSling

当前第63页\共有77页\编于星期四\19点生殖道瘘当前第64页\共有77页\编于星期四\19点生殖道瘘65由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。

分类

尿瘘（urinaryfistula）

粪瘘（fecalfistula）

混合性瘘（combinedfistula）

当前第65页\共有77页\编于星期四\19点尿瘘及粪瘘66当前第66页\共有77页\编于星期四\19点尿瘘（URINARYFISTULA）分类膀胱阴道瘘尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘膀胱宫颈瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘膀胱子宫瘘67当前第67页\共有77页\编于星期四\19点病因产伤坏死型尿瘘创伤型尿瘘盆腔手术损伤其他病因外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等68当前第68页\共有77页\编于星期四\19点临床表现（1）漏尿：尿液不能控制的自阴道流出持续漏尿体位性漏尿压力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿发生的时间坏死型尿瘘：产后及手术后3～7日开始漏尿手术直接损伤：术后即开始漏尿放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘69当前第69页\共有77页\编于星期四\19点临床表现（2）外阴部不适

痒、烧灼痛湿疹、丘疹样皮炎改变继发感染后疼痛明显尿路感染

尿频尿急尿痛下腹部不适70当前第70页\共有77页\编于星期四\19点诊断病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现查体辅助检查漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量亚甲蓝试验靛胭脂试验膀胱镜、输尿管镜检查静脉肾盂造影肾图71当前第71页\共有77页\编于星期四\19点治疗（1）非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔