支气管灌洗液的GM检测

支气管肺泡灌洗液的曲霉菌半乳甘露聚糖检测（BALF-GM试验）感染事业部

李徐图当前第1页\共有26页\编于星期三\23点目录一、流行病学二、支气管肺泡灌洗液三、血清GM试验四、BALF—GM试验五、影响检测结果的因素六、Question当前第2页\共有26页\编于星期三\23点肺曲霉菌病图

：曲霉菌和宿主之间的相互作用。ABPA：过敏性支气管肺曲霉菌病。IA：侵袭性曲霉菌病。当前第3页\共有26页\编于星期三\23点肺部感染是侵袭性曲霉菌感染的主要部位SteinbachWJ,etal.JournalofInfection2012;65:453-464

PATHAlliance®注册研究（包括美国和加拿大25个中心的前瞻性监测网络）中2004-2008年的960例侵袭性曲霉感染患者多部位感染患者中81例有肺部感染，故全部人群中肺部感染的发生率为84.4%

肺气管支气管当前第4页\共有26页\编于星期三\23点支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液(BALF)是利用纤维支气管镜，对肺段和亚肺段进行灌洗后，采集肺泡表面衬液。

通常由临床呼吸科医师经纤维支气管镜检查时采集。过滤、离心后，上清液做生化和免疫检测，沉淀做细胞检查。当前第5页\共有26页\编于星期三\23点曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）GM试验：是目前检测IA的重要方法。曲霉在组织中侵袭血管内皮细胞、生长时释放入血循环和局部病灶。目前欧洲癌症研究和治疗组织／侵袭性真菌感染协作组（EORTC／MSG）指南推荐同一标本连续２次GM阳性为微生物诊断标准，阳性阈值０．５。文献报道６５％IA宿主血清GM阳性早于出现呼吸道症状５～８天，１００％早于真菌培养阳性。当前第6页\共有26页\编于星期三\23点曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）

血清GM应用于IA的诊断仍存在一些问题，首先，GM只有在曲菌侵袭血管内皮细胞，生长时才释放入血液和局部病灶，临床上并不是所有IA伴血管侵犯：另外侵袭性肺曲霉病（invosivepulmonaryaspergillosis，IPA）患者影像学上有halo征仅见６１％患者，而影像学上无halo征的IPA患者，GM敏感度只有２５％。慢性肉芽肿疾病，危重症并发IPA和慢性呼吸道疾病并发IPA也不常见halo征，血清GM检测常为阴性。其次，GM测定值与抗真菌药物预防使用与否，患者免疫抑制的程度和性质，技术参数如监测的次数和参考的标准等因素有关。另有研究显示标本放置时间也可影响检测结果的重复性。GM同组织胞浆菌和新型隐球菌感染易有交叉反应，与β‐内酰胺类抗生素有交叉反应等。临床上在解读血清GM结果上需综合考虑以上因素。当前第7页\共有26页\编于星期三\23点药物的影响当前第8页\共有26页\编于星期三\23点（1）使用了半合成青霉素，如哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸（2）与其他细菌或真菌成分有交叉反应（3）肠道中定植的曲霉释放GM进入血液（4）食物中存在GM（如大豆），通过受损肠粘膜进入血液（5）接受白蛋白、免疫球蛋白和其他营养液治疗（6）血液透析（7）接受心肺旁路手术（8）自身免疫性肝炎等免疫性疾病（9）新生儿和儿童（FP83%，与双歧杆菌交叉反应）GM试验假阳性因素当前第9页\共有26页\编于星期三\23点GM试验假阴性因素

1）抗真菌药物使用（如两性霉素B、三唑类药物），可抑制菌丝生长从而减少GM分泌。2)病情较轻的患者。3）非粒细胞缺乏的患者。当前第10页\共有26页\编于星期三\23点BALF-GM试验

基于血清GM的缺陷，用BALF检测GM的报道也越来越多，Meersseman等研究提示以BALFGM的吸光度指数＞０．５为阈值，诊断敏感度为８８％，特异度为８７％，而血清GM敏感度为４２％。Park等研究也提示BALFGM敏感度为８５％，血清GM敏感度为４７％。当前第11页\共有26页\编于星期三\23点文献来源［１］BarnesRA．Directedtherapyforfungalinfections：focusonaspergillosis［J］．JAntimicrobChemother，２０１３，６８（１１）：２４３１‐２４３４．［２］武宁，黄怡，李强．侵袭性曲霉病诊断新进展［J］．国际呼吸杂志，２００８，２８（４）：２２７‐２３０．［３］DePauwB，WalshTJ，DonnellyJP，etal．ReviseddefinitionsofinvasivefungaldiseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer／InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupandtheNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup（EORTC／MSG）ConsensusGroup［J］．ClinInfectDis，２００８，４６（１２）：１８１３‐１８２１．［４］VerweijPE，LatgéJP，RijsAJ，etal．ComparisonofantigendetectionandPCRassayusingbronchoalveolarlavagefluidfordiagnosinginvasivepulmonaryaspergillosisinpatientsreceivingtreatmentforhematologicalmalignancies［J］．JClinMicrobiol，１９９５，３３（１２）：３１５０‐３１５３．［５］PfeifferCD，FineJP，SafdarN．Diagnosisofinvasiveaspergillosisusingagalactomannanassay：ameta‐analysis［J］．ClinInfectDis，２００６，４２（１０）：１４１７‐１４２７．［６］LeeflangMM，Debets‐OssenkoppYJ，VisserCE，etal．Galactomannandetectionforinvasiveaspergillosisinimmunocompromizedpatients［J］．CochraneDatabaseSystRev，２００８，４：CD００７３９４．［７］孙文逵，张峰，徐小勇，等．血清半乳甘露聚糖检测诊断侵袭性曲霉病价值的荟萃分析［J］，中华结核和呼吸杂志，２０１０，３３（１０）：７５８‐７６５．［８］FranquetT，MüllerNL，GiménezA，etal．Spectrumofpulmonaryaspergillosis：histologic，clinical，andradiologicfindings［J］．Radiographics，２００１，２１（４）：８２５‐８３７．［９］GreeneRE，SchlammHT，OestmannJW，etal．Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis：clinicalsignificanceofthehalosign［J］．ClinInfectDis，２００７，４４（３）：３７３‐３７９．当前第12页\共有26页\编于星期三\23点文献来源［１０］BrunoC，MinnitiS，VassanelliA，etal．ComparisonofCTfeaturesofAspergillusandbacterialpneumoniainseverelyneutropenicpatients［J］．JThoracImaging，２００７，２２（２）：１６０‐１６５．［１１］OrenI，AvidorI，SprecherH．Lackofintra‐laboratoryreproducibilityinusingPlateliaAspergillusenzymeimmunoassaytestfordetectionofAspergillusgalactomannanantigen［letter］［J］．TransplInfectDis，２０１４，１４（１）：１０７‐１０９．［１２］BizziniA，MarchettiO，MeylanP．Responseto：lackofintralaboratoryreproducibilityinusingPlateliaAspergillusenzymeimmunoassaytestfordetectionofAspergillusgalactomannanantigen［J］．TransplInfectDis，２０１２，１４（２）：２１８‐２１９．［１３］MeerssemanW，LagrouK，MaertensJ，etal．Galactomannaninbronchoalveolarlavagefluid：atoolfordiagnosingaspergillosisinintensivecareunitpatients［J］．AmJRespirCritCareMed，２００８，１７７（１）：２７‐３４．［１４］ParkSY，LeeSO，ChoiSH，etal．Aspergillusgalactomannanantigenassayinbronchoalveolarlavagefluidfordiagnosisofinvasivepulmonaryaspergillosis［J］．JInfect，２０１０，６１（６）：４９２‐４９８．［１５］AffolterK，TammM，JahnK，etal．GalactomannaninBronchoalveolarLavageforDiagnosingInvasiveFungalDisease［J］．AmJRespirCritCareMed，２０１４，１９０（３）：３０９‐３１７．当前第13页\共有26页\编于星期三\23点BALF-GM试验最佳阈值国内He等对３４例COPD患者并发IA的研究认为，BALFGM的吸光度指数＞０．８诊断肺曲霉病的预测效力最佳，其诊断敏感度、特异度、阳性预计值、阴性预计值分别为８８．９％，１００％，１００％，９４．４％。近期的荟萃分析和meta分析建议BALF理想的阳性阈值定在１．０，Prattes等研究慢性呼吸道疾病并发IPA，当BALFGM０．５为阳性阈值时，敏感度９７％，特异度８１％，阳性预计值４２％，阴性预测值９９％，诊断比值比（diagnosticoddsratio，DOR）为１２４．４；而BALFGM１．０为阳性阈值时敏感度９７％，特异度９３％，阳性预计值６８％，阴性预计值９９％，DOR为４２２．１，综上BALFGM１．０时具有较高的敏感度和特异度。当前第14页\共有26页\编于星期三\23点文献来源［１］

HeH，DingL，SunB，etal．Roleofgalactomannandeterminationsinbronchoalveolarlavagefluidsamplesfromcriticallyillpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseforthediagnosisofinvasivepulmonaryaspergillosis：aprospectivestudy［J］．CritCare，２０１２，１６（４）：R１３８．［２］

ZouM，TangL，ZhaoS，etal．Systematicreviewandmetaanalysisofdetectinggalactomannaninbronchoalveolarlavagefluidfordiagnosinginvasiveaspergillosis［J］．PLoSONE，２０１２，７（８）：e４３３４７．［3］

PrattesJ，FlickH，PrüllerF，etal．NovelTestsforDiagnosisofInvasiveAspergillosisinPatientswithUnderlyingRespiratoryDiseases［J］．AmJRespirCritCareMed，２０１４，１９（８）：９２２‐９２９．当前第15页\共有26页\编于星期三\23点影响BALF-GM试验结果----BALF-取材注意事项当前第16页\共有26页\编于星期三\23点原因---分析前标本原因：一、BALF取材过程要求：1.未使用抗生素、未行抗菌治疗；2.在活检、刷检前进行灌洗；3.纤支镜需嵌入到（怀疑）致病的肺段或亚段支气管。4.灌洗总量50-150ml，每次25-50ml;5.负压小于100mmHg，（负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜）。每次回吸收量应不低于灌入量的5％（回收率以≥30％为宜，40-60%最佳）。当前第17页\共有26页\编