6岁以上儿童哮喘诊断课件

6岁以上儿童哮喘的诊治2014年2015年GINA哮喘简介哮喘是一种常见的、慢性呼吸系统疾病，在不同的国家中占的比例从1%～18%不等。哮喘以可变的症状如喘息、气短、胸部紧迫感和（或）咳嗽为特征，伴有可逆的气流受限。症状和气流受限均随时间和强度改变。这些改变通常由锻炼、过敏原和刺激因素、天气改变或者病毒性呼吸道感染所诱发。哮喘简介

症状和气流受限可能自发缓解或者经药物治疗缓解，或者几个星期和几个月不发作。另一方面，患者也能够经历爆发式的发作，这是威胁生命的并且对患者和社会造成负担。哮喘常与直接或间接的刺激因素引起气道高反应性相关，并伴随慢性气道炎症。这些特征在即使症状缺如或肺功能正常患者中仍存在，但是应该被规范化治疗。更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气

气流受限是哮喘定义的核心要素强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，强调在升级治

疗前使现有治疗方案获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性调整了对哮喘控制水平的评估，当前临床控制更名为哮喘症状控制，将

肺功能作为未来风险的危险因素进行评估增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐，明确推荐低剂量ICS是轻度哮喘的“首选”控制药物，ICS/LABA是中重度哮喘的“首选”控制药

物，针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石，同时提供了基于患者特征、可变

风险因素、患者喜好等的个体化治疗框架新增0-5岁儿童哮喘管理和ACOS章节GINAupdated2014.2014GINA主要更新部分GINA2015更新了什么？

大于18岁的成人，如果曾经有过哮喘急性加重病史，那么噻托溴铵（通过软雾吸入器给药）可作为阶梯治疗的第4、5级附加治疗选择。在哮喘恶化或急性加重时，除了可以通过压力定量吸入器和贮雾器，干粉吸入器也是一种选择；但目前仍没有证据表明可用于重度哮喘急性发作的治疗。基层医疗单位在准备转运重度或危重度哮喘急性发作患者至上级医院时，同时使用异丙托溴铵，β2受体激动剂及全身用激素，可同时予控制性氧疗。对管理急性哮喘发作或喘息发作的学龄前儿童提供了一个新的流程图。频繁使用SABA是哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用SABA（比如＞200个剂量/月）是哮喘相关死亡的危险因素。

考虑到学龄前儿童频繁发生呼吸道感染，目前在处理学龄前儿童的哮喘急性发作或喘息时，不常规鼓励使用短期口服激素或吸入高剂量激素，主要是因为激素有潜在的长期全身性不良反应，尤其是频繁使用时更是如此。哮喘的定义和诊断哮喘定义强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素GINAupdated2014.2012版哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。2014版哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。

成人、青少年和6～11岁儿童的哮喘诊断标准

成人、青少年和6～11岁儿童的哮喘诊断标准既往史和家族史

在儿童期间就有呼吸系统症状，既往患有过敏性鼻炎或者湿疹，或者既往家族中有哮喘或过敏史，增加了哮喘的可能性。然而，这些特征不是哮喘特有的并且在哮喘分型中不是可见的。有过敏性鼻炎的病人或者过敏性皮肤炎病人应该被特别关注呼吸系统症状。鉴别诊断哮喘成人，青少年和6～11岁儿童

哮喘的最常见表型变应性哮喘非变应性哮喘迟发型哮喘固定性气流受限型哮喘肥胖型哮喘GINAupdated2014.哮喘初始诊断流程（未用药）患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘急性发作病史/急性发作支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查GINAupdated2014.哮喘评估哮喘的评估1哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）评估过去4周的症状控制情况识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能，并定期检测2评估治疗问题记录患者现有的治疗级别观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应核查患者是否写下了哮喘行动计划询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标3并发症的评估

鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳GINAupdated2014.新指南调整了对哮喘控制水平的评估主要改变：当前临床控制——更名为哮喘症状控制，症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日间哮喘症状>2次/周?是□否□

夜间因哮喘憋醒？是□否□无存在1-2项存在3-4项

使用缓解药次数>2次/周是□否□

哮喘引起的活动受限是□否□B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。GINAupdated2014.GINA哮喘控制评估表哮喘症状控制哮喘症状控制水平在过去4周内，患者是否：控制良好部分控制未控制白天出现哮喘症状多于两次/周？均未出现出现1-2项出现3-4项任何一次晚上因哮喘而醒来？需要使用缓解药物超过两次/周？任何一次因哮喘而活动受限？GINAupdated2014.哮喘管理的长期目标GINA2012达到并维持症状控制维持正常活动水平，包括运动维持肺功能尽可能接近正常水平预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物的不良反应预防哮喘导致的死亡GINA2014达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低GINAupdated2014.哮喘治疗哮喘控制的分级治疗方案第一级第二级第三级第四级第五级优选控制治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA中/高剂量ICS/LABA考虑辅助治疗如抗IgE其他治疗方案考虑低剂量ICSLTRA低剂量茶碱中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA或低剂量ICS+茶碱高剂量ICS+LTRA或高剂量ICS+茶碱加入低剂量口服糖皮质激素缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗GINAupdated2014.成年人和青少年早期控制治疗方案选择建议表现症状

初始控制优选方案

有哮喘症状，或每月需要不超过两次SABA；或过去一个月因哮喘憋醒；和没有发作的危险因素（图表2-2B，27页），包含过去一年没有发作不需要控制治疗（证据D）*哮喘症状不频繁，但患者有一个或多个引发发作的危险因素（图表2-2B）；例如，低肺，或在过去一年因发作需要OCS，或曾经因哮喘有过重症监护低剂量ICS**（证据D）*有哮喘症状，或每月两次到每周两次需要SABA，或患者一月一或多次因哮喘憋醒低剂量ICS**（证据B）有哮喘症状或一周超过两次需要SABA低剂量ICS**（证据A）LTRA或茶碱等其他疗效稍差选择多数日子有难受的哮喘症状或一周一次或多次因哮喘憋醒，特别是如果存在危险因素（图表2-2B）中/高剂量ICS†（证据A），或低剂量ICS/LABA†#（证据A）哮喘发病初期就伴有严重的无法控制的哮喘症状，或急性发作短期服用皮脂类固醇并且开始定期控制治疗；可选择：l

高剂量ICS（证据A），或l

中剂量ICS/LABA#（证据D）当哮喘很好控制时，减量治疗可采取的方案新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案

对阶梯治疗方案进行了“三大”更新更新一增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐更新三针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐更新二提升了ICS和ICS/LABA治疗哮喘的地位GINAupdated2014.指南推荐“首选”控制药物

是基于多种类型研究中的获益风险证据“首选”控制药物的推荐基于下列评估疗效有效性安全性可用性和花费基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功能的平均数据（来自随机对照研究、实用研究和观察性研究）GINAupdated2014.推荐“首选”控制药物，旨在提供最佳获益风险比的治疗选择GINA2015对LTRA的推荐半胱氨酰白三烯是哮喘的关键炎症介质之一，主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞产生，还是强效的致支气管收缩和促炎因子，唯一的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的炎症介质18对于成人，白三烯调节剂是可单独应用的长期控制药，可作为轻度持续性哮喘的替代治疗药物18对于6-11岁不同严重程度的哮喘儿童，LTRA均可带来临床益处18对于5岁以下间歇性喘息或持续性哮喘儿童，LTRA可改善部分的哮喘评价指标(证据级别A)185岁以下哮喘急性发作在家初始治疗对如下哮喘患者，LTRA可能是合适的选择1：合并过敏性鼻炎无法或不愿使用ICS不能耐受药物不良反应（如ICS可能引起声音嘶哑18）1.FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2014.Availablefrom:/18.FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2014:OnlineAppendix.Availablefrom:国内外哮喘指南一致推荐白三烯受体拮抗剂为儿童哮喘一线控制剂持续性哮喘的一线控制剂(中国指南*14、PRACTALL19、ICON7、GINA6)适用于持续性哮喘各级治疗(中国指南*14、PRACTALL19、ICON7、GINA6)5岁以下哮喘急性发作在家初始治疗(GINA6)哮喘轻度急性发作后，早期口服孟鲁司特可以有效缓解哮喘症状，并降低后续医疗需求(BTS20、GINA7)减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作(中国指南*14、PRACTALL19、GINA6)尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或合并过敏性鼻炎的哮喘患儿(中国指南*

14、PRACTALL19、GINA6)在运动诱发的哮喘中尤其有效，可能优于其他治疗(ICON7)安全性良好(中国指南*

14、ICON7、GINA21)6.FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2014.Availablefrom:7.PapadopoulosNG,etal.Allergy.2012;67(8):976-997.14.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2008,46:745-753.19.BacharierLB,etal.Allergy2008;63(1):5–34.20.BritishThoracicSocietyandScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN).Britishguidelineonthemanagementofasthma.Anationalclinicalguideline.(SIGNpublicationno.101).(accessed10Sep2012).21.FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2014:OnlineAppendix.Availablefrom:/*特指中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008)》GINA对升级治疗的推荐即使哮喘