文档耳鼻喉病历

张家港朝阳五官科医院病程记录姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548(首次病程记录2008-05-1110:20):患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。查体:体温36.3℃脉搏54次/分呼吸18次/分血压150/90mmHg步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。肛门及外生殖器未检,脊柱四肢无畸形,关节活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查:外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，初步诊断:慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）诊断依据:因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号05483．2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。诊疗计划:1.完善术前各项常规检查(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片)；2.手术治疗；3.术后给予静脉抗炎(阿洛西林钠针10.01次/日、奥硝唑200ml1次/日)、止血（止血敏2.01次/日、止血芳酸0.41次/日）、消肿（地塞米松针5mg1次/日)及鼻腔换药等对症治疗。黄云兰2008-05-11参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1.慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）”，诊断明确，各项术前常规检查，均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。吴应春/黄云兰姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548术后病程记录2008-05-1117：45患者今日下午在局麻鼻内窥镜下行双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术，手术顺利，术后双侧鼻腔内各填塞凡士林纱条压迫止血，摘取组织送病检，患者安返病房，给予静滴开敏针0.4、阿洛西林钠10.01次/日、奥硝唑100ml2次/日、止血芳酸0.41次/日、止血敏2.01次/日及地塞米松针5mg1次/日等抗炎、止血、消肿对症治疗，继续观察患者病情。黄云兰2008-05-1208：45今术后第一天，患者感头昏、头痛及眼胀、少许流泪，口咽部稍干，无鼻痒、打喷嚏及视物不清等其它不适特殊主诉，晨测体温36.7℃（腋表），已进食半流质，鼻部外观肿胀，双侧鼻腔内填塞纱条在位，外观少许新鲜渗血，今继续按原治疗方案进行黄云兰2008-05-1309:10吴应春主治医师查房记录今术后第二天，晨随吴应春主治医师查房，患者精神、饮食、睡眠较昨日好转，晨测体温36．5℃，吴应春/黄云兰2008-05-1316：15今患者一般情况好，无不适特殊主诉，已无明显头痛及眼胀，稍感头昏，鼻部肿胀稍减轻，双侧鼻腔内纱条填塞在位，外观无渗血，今给予抽出双侧鼻腔内填塞物，抽出后无活动渗血，清理出双侧鼻腔内粘血性分泌物，见鼻腔粘膜急性充血，未见息肉残留，患者感双侧鼻腔通气畅。今给予雷诺考特喷鼻2/日、呋麻液滴鼻3/日及鼻油滴鼻6次/日，并嘱其避免擤鼻，准备明日停用止血药，余治疗不变继续观察病情变化。黄云兰2008-05-1509：10近两日患者一般情况好，感双侧鼻腔通气尚可，无不适特殊主诉，检查见双侧鼻腔粘膜充血、水肿，双侧下鼻甲表面及中、下鼻道内较多陈旧性粘血性分泌物，给予清理鼻腔后，姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548患者感双侧鼻腔通气畅，今继续消炎治疗，嘱其继续鼻腔滴药，观察病情变化。术后病理检验报告（病理号：2008017617）示：鼻腔息肉，粘膜高度水肿，炎细胞浸润。黄云兰2008-05-1808：55近几日患者精神、饮食、睡眠较好，无不适特殊主诉，经静脉抗炎、消肿及鼻腔换药等对症治疗，病情渐恢复，现患者感双侧鼻腔通气畅，鼻外观无畸形，鼻腔粘膜稍肿，无息肉残余，双侧下鼻甲表面痂膜未完全脱落，嗅觉较入院时暂无明显变化；今给予出院，并带口服药，嘱其避免受凉感冒及擤鼻，4天后复诊，3月内定期复诊。黄云兰出院记录姓名邱培高科别耳鼻咽喉床号10床住院号0548姓名邱培高性别男性年龄44岁婚姻已婚职业个体户入院日期:2008年05月11日出院日期:2008年05月18日住院天数:7天手术日期:2008年05月11日手术名称：双侧鼻窦开放术、中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术入院诊断：1.慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）出院诊断:1.慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。住院经过：患者各项术前常规检查，均未见明显手术禁忌，于2008-05-11在局麻下行双侧鼻窦开放术、中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术，手术顺利，术后双侧鼻腔内填塞凡士林纱条压迫术腔止血，安返病房，给予静脉抗炎、止血、消肿及鼻腔换药等对症治疗，病情恢复较好，双侧鼻腔内渗血渐止，出院情况:患者一般情况较好，无鼻痒、打喷嚏及流涕，双侧鼻腔通气畅，鼻外观无畸形，鼻腔粘膜稍肿，双侧中鼻道及下鼻甲表面痂膜未完全脱落，嗅觉较入院时暂无明显变化。出院医嘱：1.阿莫灵0.5