COPD的防与治课件

GOLD2019：COPD的防与治1

2001201120062018

2011GOLD对慢阻肺评估和管理进行的更新,首次提及慢阻肺的合并症2001年第一版GOLD发布，为慢阻肺规范化诊治提供指导。2017GOLD报告涉及慢阻肺定义、综合评估、治疗等方面。提出慢阻肺个体化治疗新方案。2006GOLD对慢阻肺定义、发病机制、治疗策略等方面进行更新。2011REPORT2001REPORTGOLD2001,2006,2011,2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD慢阻肺全球策略2

目录定义与概述1诊断与初始评估2预防和维持治疗的支持证据3稳定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理3

目录定义与概述1诊断与初始评估2预防和维持治疗的支持证据3稳定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理4

慢阻肺定义与GOLD2018的定义一致：是一种常见的、可以预防和治疗的疾病；以持续呼吸症状和气流受限为特征；原因是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致。定义与概述5

40岁以上的人群占13.7%总人口的8%中国约1亿患者ChenWang,etal.Lancet2018;391(10131):1706-1717.慢阻肺到底离我们多远？6

GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:1987–2015每年近130万人死于慢阻肺慢阻肺是中国人群第三大杀手7

目录定义与概述1诊断与初始评估2预防和维持治疗的支持证据3稳定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理8

临床表现危险因素慢阻肺诊断和初始评估肺功能更新要点：慢阻肺的诊断标准需基于症状和危险因素，并通过肺功能检查明确诊断。9

GOLD2019新增了关于慢阻肺危险因素的4项研究：1、室内生物燃料2、社会经济地位3、人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染4、基因多态性诊断和初始评估10

诊断和初始评估1．症状：(1)咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。11

诊断和初始评估(3)气短或呼吸困难：

标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：

不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息。(5)全身性症状：体重下降食欲减退紫绀精神抑郁和(或)焦虑等合并感染时咳血痰12

诊断和初始评估2．体征：(1)视诊：桶状胸，呼吸浅快；(2)触诊：双侧语颤减弱；(3)叩诊：过清音,心浊音界缩小,肺界、肝界下移；(4)听诊：呼吸音低,呼气相延长,可闻及湿性啰音。13

吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease3.肺功能诊断和初始评估14

FEV1/FVC<0.70支气管舒张剂之后年青人漏诊（<45岁），老年人过诊。LLN也不可取。<0.6，不大可能升到0.7以上，可以诊断。0.6～0.8，建议另选时间再次检查。诊断和初始评估15

气流受限分级AweakcorrelationbetweenFEV1symptomsandimpairmentofapatient'sstatus诊断和初始评估16

threshold>=2改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC诊断和初始评估17

生活质量评估问卷诊断和初始评估评分标准：0-10分为“轻微影响”;11-20分为“中等影响”；21-30分为“严重影响”；31-40分为“非常严重影响”。（分值范围是0-40分）18

慢阻肺综合评估ABCDGOLD2019修订的慢阻肺综合评估工具

肺功能检查确定评估气流受限评估症状/急性加重风险中重度急性加重史使用支气管扩张剂后19

ABCD评估举例两个患者:他们FEV1<30%预计值CAT18但是,一位在过去一年0次发作，而另一位3次.以前均归为GOLDD.新的分类中,过去一年3次发作的分为GOLDgrade4,groupD.另一位没有发作的患者为GOLDgrade4,groupB.20

哮喘左心衰支气管扩张症结核闭塞性细支气管炎弥漫性细支气管炎鉴别诊断21

中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆COPD支气管哮喘鉴别诊断22

支气管扩张

：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断鉴别诊断23

弥漫性泛细支气管炎

大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结影和过度充气征，红霉素治疗有效。其他原因所导致的呼吸气腔扩大呼吸气腔均匀规则扩大而不伴肺泡壁的破坏虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿

（代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流受限，即FEV1/FVC≧70%，与COPD不同。

鉴别诊断24

目录定义与概述1诊断与初始评估2稳定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理预防和维持治疗的支持证据325

更新要点：支气管扩张剂治疗仍然是慢阻肺管理的基石。1.噻托溴铵可以减少慢阻肺患者急性加重次数、改善其生活质量，噻托溴铵提高了GOLD1级和GOLD2级慢阻肺患者的FEV1，降低了使用支气管扩张剂后患者FEV1的下降速率。噻托溴铵在慢阻肺的早期干预中发挥了重要作用。26

2.血嗜酸粒细胞（EOS）计数≥300/μl时，慢阻肺急性加重风险增加1.32倍；并在ECLIPSE研究中得到验证，血EOS计数≥300/μl时，慢阻肺急性加重风险增加1.2倍。血EOS在基层大样本中具有重复性，但高阈值存在较大的变异度，低阈值的重复性更好。3.疫苗接种降低了慢阻肺急性加重的可能，有中等质量的证据表明慢阻肺患者接种肺炎球菌疫苗有获益。27

4.与单药治疗相比，LABA＋LAMA显著改善FEV1及症状（A类证据）、减少急性加重（B类证据）。双支气管扩张剂在预防中度至重度慢阻肺急性加重方面更具优势，并可改善患者的肺功能和健康状况。与ICS＋LABA相比，LABA＋LAMA能够更大程度地减缓有急性加重病史的慢阻肺患者病情恶化。5.对于有急性加重病史的中度至极重度慢阻肺患者，ICS＋LABA治疗改善患者肺功能和健康状况以及减少急性加重较二者单药治疗更有效（A类证据）。28

6.ICS＋LABA＋LAMA三联吸入治疗较ICS＋LABA、LABA＋LAMA及LAMA单药能够更好地改善患者的肺功能、临床症状及健康相关生活质量，并进一步降低急性加重风险（A类证据）。GOLD2019增加了含ICS的三联疗法优于LAMA、LAMA＋LABA、ICS＋LABA的证据，从诊疗途径方面而言，任何有急性加重风险的患者均有可能转为三联治疗方案，研究入组患者大多为GOLD2016D组人群。29

目录定义与概述1诊断与初始评估2预防和维持治疗的支持证据35慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理稳定期慢阻肺的管理430

教育与管理

戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率。正确使用吸入装置、早期识别急性加重、处理、考虑遗嘱等。调整患者的健康行为，并提高技巧来更好的管理疾病。31

药物32

β2受体激动剂：药物33

吸入抗胆碱能药物药物34

联合应用药物35

稳定期COPD患者支气管扩张剂的使用药物36

稳定期COPD的抗炎治疗药物37

更新要点：GOLD2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始药物治疗、管理循环、随访期药物治疗。起始治疗在缺乏高质量证据的情况下，按照ABCD分组进行药物推荐：B组起始治疗依旧为单支气管扩张剂，D组推荐参考患者的CAT评分和血EOS计数选择起始用药。随访治疗不再依据ABCD分组推荐用药，而是将患者分为症状和急性加重两类进行治疗调整，对于急性加重发生频率较高的患者可同时考虑其血EOS计数，推荐相应含ICS的治疗方案。药物治疗的起始治疗原则和随访管理均已修订，使用了新的图表以提高清晰度，并结合了最新的知识，更新并纳入RCT研究的最新证据。38

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其他治疗氧疗：依据动脉低氧血症分为：PaO2＜55mmHg，或SaO2＜88%或55mmHg＜PaO2＜60mmHg合并右心衰竭或真红细胞增多症。通气支持：对于部分近期住过院的患者，可提高无住院生存率，尤其是有显著持续性高碳酸血症的患者（B）；COPD急性加重期：无创通气中无创正压通气通气是降低慢阻肺急性加重和急性呼吸衰竭患者致残率和死亡率的标准治疗方法。稳定期患者：不确定。外科手术：肺减容术、肺大疱切除术、肺移植、支气管镜介入。42

非药物治疗——中国特色慢阻肺康复方法（1）肺道音方案对改善慢阻肺患者的活动耐力、患者报告结局及满意度方面的作用。肺道音（由中国古代道音技术演变而来）是一种康复技术，结合了特殊设计的手臂和身体动作以及控制呼吸练习，改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状态。有研究表明：肺道音组患者的活动耐受水平和满意度均高于对照组。43

（2）改良太极拳对慢阻肺患者的肺功能、运动能力、呼吸困难症状及健康状况的影响。中国学者开发了一种新的简单的6式太极拳，结合了慢阻肺特点、专家智慧及患者需求。慢阻肺患者可于约3小时内掌握，参与者对太极拳训练的依从性为86.0%，可有效改善患者的肺功能、运动能力及健康状况，预防慢阻肺患者呼吸困难症状加重，建议将其作为慢阻肺患者的运动疗法。44

目录定义与概述1诊断与初始评估2预防和维持治疗的支持证据3稳定期慢阻肺的管理4慢阻肺合并症65慢阻肺急性加重的管理45

慢阻肺急性加重是指呼吸道症状的急剧恶化，导致额外的治疗。吸入短效β2受体激动剂，联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂为急性加重治疗的首选支气管扩张剂（C类证据）。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院时间。治疗疗程应不多于5-7天（A类证据）。有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。治疗疗程应为5-7天（B类证据）。由于茶碱类药物会增加副作用，因此不作推荐（B类证据）。在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。GOLD2018GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD46

1、GOLD2019指出，单独布地奈德雾化可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，其可以提供与静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。2、上呼吸道感染发