现代检验对高脂血症的诊断和监视

欢迎加入DiaSys的IT世界IT=ImmunoTurbidimetry当前第1页\共有85页\编于星期四\9点现代检验对高脂血症的诊断和监视当前第2页\共有85页\编于星期四\9点死亡的原因1. 肺炎和流行性感冒

2.结核病3.腹泻和肠炎4.心脏病5.脑溢血6.肾病7.突发事件8. 肿瘤9. 衰老10. 白喉1.心脏病2. 肿瘤3. 中风4. 肺病5. 突发事件6. 肺炎和流行性感冒7. 糖尿病8. 艾滋病9. 自杀10.慢性肝病19002000冠状动脉堵塞的不同阶段当前第3页\共有85页\编于星期四\9点动脉粥样化的病理尸体解剖说明动脉粥样硬化在年轻时已经开始。在儿童中冠状动脉中发现了标志动脉粥样化的含有脂肪的巨噬细胞和水肿，这些是血管被损害的特征。是动脉粥样化的前兆。在吸烟、高血压、和糖尿病等的个体中均可见象征脂肪在血管壁上堆积的脂肪沟（STREAK)。所以，内在和环境因素对血管病理变化产生着影响。当前第4页\共有85页\编于星期四\9点当前第5页\共有85页\编于星期四\9点动脉粥样化的病理阶段在动脉粥样化开始阶段，血管损伤和内皮功能失调是关键因素。众多的其他因素包括：紧张的压力吸烟的毒素被氧化的脂肪同型半胱氨酸感染原等当前第6页\共有85页\编于星期四\9点动脉粥样化的病理阶段促使产生一连串反应：血小板的激活、补体的激活、以及急性炎症的响应。白细胞的渗入和水肿构成了早期动脉粥样化的损伤。这些表现称为StaryⅠ和Ⅱ期的损伤。内皮表达黏附分子，如可溶性细胞间黏附分子（sICAM-1)，促使单核细胞和T-细胞向血管壁移动。LDL的氧化和致密的小LDL颗粒增强了形成充满脂肪的巨噬细胞（泡沫细胞）。当前第7页\共有85页\编于星期四\9点LDLLDL内皮细胞血管腔单核细胞巨噬细胞黏附分子巨噬细胞和泡沫细胞表达生长因子和蛋白酶泡沫细胞内膜修饰的

LDL细胞素细胞增生

基质降解生长因子

金属蛋白酶RossR.NEnglJMed1999;340:115-126.MCP-1当前第8页\共有85页\编于星期四\9点动脉粥样化的病理阶段动脉粥样化StaryⅢ期损伤的特征：巨噬细胞内脂肪堆积扩增，内膜增生，造成平滑肌增生。使血管壁上有更多的成熟的脂肪沟（斑块）。在年轻人的主动脉和冠状动脉处发现脂肪沟。StaryⅣ期损伤的特征：在细胞外，酯化的胆固醇参与融合，在斑块内开始形成脂肪核。当前第9页\共有85页\编于星期四\9点当前第10页\共有85页\编于星期四\9点动脉粥样化的病理阶段StaryⅤ期：即动脉粥样化的成熟期，产生动脉粥样硬化：细胞外各种介质的参与和堆积、平滑肌和成纤维细胞的增生，在不断增大的脂肪核外形成了纤维性盖。斑块结构不断变化、纤维盖变薄和脆弱、不正常的内皮功能、和平滑肌的死亡等，使损伤不稳定，斑块破裂和血栓形成。临床上常为亚临床表现；但也会造成急性的冠脉综合征—不稳定心绞痛或心肌梗死（MI）。斑块破裂最常见的部位在动脉粥样化的肩部，是炎症细胞最活跃的地方。当前第11页\共有85页\编于星期四\9点破裂的动脉粥样化致血栓形成，是几乎所有急性冠脉综合征的原因，结果来自：纤维性盖变薄脂肪核心血栓形成IllustrationcourtesyofMichaelJ.Davies,M.D.当前第12页\共有85页\编于星期四\9点动脉粥样硬化–后果脑中风远端血管间歇性跛行坏疽心脏急性心脏死亡心肌梗死胸部心绞痛当前第13页\共有85页\编于星期四\9点总胆固醇（mmol/L）4012080<5.2>7.84年内CHD/1,000甘油三酯<2.3mmol/L甘油三酯>2.3mmol/L冠心病发病率当前第14页\共有85页\编于星期四\9点MRFIT:对美国361662个男子的血清胆固醇和CHD死亡率的调查

（已对年龄进行了统计处理）血清胆固醇(mg/dL)1401601802002202402602803006年内

CHD死亡率

每1,000名男子181614121086420~50%ofCHD心血管的危险因素#注：100mg/dl等于2.59mmol/L当前第15页\共有85页\编于星期四\9点当前第16页\共有85页\编于星期四\9点

脂蛋白代谢途径当前第17页\共有85页\编于星期四\9点冠心病的危险因子年龄

男性>45岁,女性>55岁

过早闭经

吸烟

高血压 >140/90mmHg

抗高血压的治疗

冠心病的家属史

肥胖

糖尿病

异常脂蛋白血症--HDL胆固醇<0.9mmol/L

LDL胆固醇>3.4mmol/L---Lp(a)>300mg/L当前第18页\共有85页\编于星期四\9点脂肪代谢不正常的其他原因

肥胖饮食缺少锻炼吸烟饮酒糖尿病甲状腺功能减退阻塞性肝病肾功能不佳肾病综合症药物治疗(激素、b-受体阻滞剂、利尿剂）当前第19页\共有85页\编于星期四\9点认识“脂类”和动脉粥样硬化“脂类”的运动由脂蛋白驱动胆固醇和甘油三酯分子需要有运载“工具”才能移动当前第20页\共有85页\编于星期四\9点人血清脂蛋白电泳的移动表现载脂蛋白的组成电子显微镜下超离心的分布当前第21页\共有85页\编于星期四\9点脂蛋白分类

1.201.101.061.021.0060.95510204060801000IDLHDL2LDLHDL3直径(nm)密度(g/ml)Lp(a)乳糜微粒乳糜微粒残留物VLDL当前第22页\共有85页\编于星期四\9点极性亲水表层磷脂游离胆固醇脂蛋白的结构

载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白非极性疏水脂肪核胆固醇酯甘油三酯血浆内的脂肪籍各种不同脂蛋白颗粒进行运送脂蛋白颗粒当前第23页\共有85页\编于星期四\9点乳糜微粒HDLLDL蛋白比例(%)25025载脂蛋白A,B,CAB脂类比例(%)985075胆固醇酯22040胆固醇2611甘油三酯9044磷脂42020脂蛋白

组分当前第24页\共有85页\编于星期四\9点LDL的结构甘油三酯和胆固醇酯的疏水核心ApoB磷脂和游离胆固醇的表面层当前第25页\共有85页\编于星期四\9点HDL的结构ApoA-IIApoA-I磷脂和游离胆固醇的表面层甘油三酯和胆固醇酯的疏水核心当前第26页\共有85页\编于星期四\9点脂蛋白的载脂蛋白组成脂蛋白

载脂蛋白乳糜微粒A-I,B-48,C-I,C-II,C-IIIVLDLB-100,C-I,C-II,C-III,EIDLB-100,ELDLB-100HDLA-I,A-IILp(a)(a),B-100当前第27页\共有85页\编于星期四\9点脂蛋白（a）的结构

类似于LDL,在肝脏合成

蛋白组分:ApoBandApo(a)

和纤溶酶原具有结构的同源性--和纤维蛋白溶解系统具有竞争性纤溶酶原当前第28页\共有85页\编于星期四\9点载脂蛋白的功能激活脂代谢有关的酶(LCAT,LPL)保持脂类/蛋白复合物结构的完整通过细胞表面受体的识别将脂类送入细胞#LCAT：卵磷脂-胆固醇酰基转移酶LPL：脂蛋白脂酶当前第29页\共有85页\编于星期四\9点HDL-C水平偏低，即使总胆固醇正常，也会增加CHD危险(Framingham)02468101214<1.01.0–1.31.4–1.51.6<5.26.0–6.75.2–5.96.7HDL-C(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)14-年CHD发病率(%)11.2411.9112.5011.916.564.679.055.534.854.153.772.782.063.8310.76.6当前第30页\共有85页\编于星期四\9点低HDL-C是CHD危险的独立预示指标，

和LDL-C是否低无关100160220HDL-C

(mmol/LLDL-C(mmol/L)0.61.21.72.2CHD危险2.65.74.1当前第31页\共有85页\编于星期四\9点当前第32页\共有85页\编于星期四\9点“…所有血浆脂类浓度的异常，或异常脂血症，都能转换为异常脂蛋白血症。”“…在鉴别和治疗这些失调时，将重点转向脂蛋白具有明显的优点。”Fredricksonetal.,NEJM1967;276:148在CHD危险的评估和治疗中应更注重脂蛋白当前第33页\共有85页\编于星期四\9点认识“脂类”和动脉粥样硬化脂蛋白决定了动脉硬化作用

定性上

(大小)

定量上

(浓度)当前第34页\共有85页\编于星期四\9点大HDL胆固醇富集甘油三酯贫化大VLDL肝脂肪酶肝脂肪酶

CETP

CETP甘油三酯（VLDL）参与代谢反应造成LDL和HDL的组分和大小的不一小LDL小HDL甘油三酯富集胆固醇贫化TGTGCECE大LDL胆固醇富集甘油三酯贫化胆固醇酯(CE)甘油三酯(TG)当前第35页\共有85页\编于星期四\9点脂蛋白颗粒多达70%小LDL大LDL胆固醇平衡2.6mmol/L2.6mmol/LLDL胆固醇作为LDL颗粒检测时的局限性在LDL胆固醇水平相等时，含有小LDL的病人，较含有大LDL颗粒的病人内含的颗粒数要多70％。LDL颗粒大小的比较当前第36页\共有85页\编于星期四\9点过量LDL颗粒在动脉壁激发动脉粥样硬化的作用渗透小LDL颗粒能方便渗透入动脉内膜，并被保留下来；该颗粒容易被氧化，导致增强巨噬细胞的吞噬，形成泡沫细胞。巨噬细胞吞噬由于和细胞外基质结合而被保留氧化血管内腔上皮细胞小LDL动脉内膜大LDL泡沫细胞损害当前第37页\共有85页\编于星期四\9点由于小LDL的毒性较大(氧化等)，而每个颗粒内含的胆固醇较少；因此，检测LDL胆固醇不能了解整个情况。检测ApoB对颗粒数有较好的指示,并有额外的鉴别作用。％403020100406080100120140160180200220240260280mg/dlLDL胆固醇25201510501.52.02.53.03.54.04.55.05.56.06.57.07.5mmol/lControlsCHDpatientsLDLApoB只有LDL颗粒的数量才能反映真实情况。当前第38页\共有85页\编于星期四\9点载脂蛋白较其它脂类项目(TC、TG、HDL-C、LDL-C)对脂类状况有更好的指示事实上,依据代谢疾病的情况，脂类浓度变化大；而脂蛋白内的载脂蛋白浓度较脂类稳定。

HDL不是一种单一的脂蛋白，而是多相性的大分子。

检测HDL-C不能对总的HDL蛋白量或HDL颗粒总浓度进行估计。在空腹和非空腹病人间有差异。当前第39页\共有85页\编于星期四\9点HDL的多相性RyeKAetal.Atherosclerosis1999;145:227-238.载脂蛋白组成A-IHDLA-I/A-IIHDLA-IIHDL颗粒形式圆盘型球型脂肪成分甘油三酯、胆固醇酯、磷脂颗粒大小HDL2bHDL2aHDL3aHDL3bHDL3c当前第40页\共有85页\编于星期四\9点脂类的检验基本项目CHOLTGApoA-I+ApoBLp(a)特殊项目脂蛋白电泳ApoA-IIApoC-II/C-IIIApoEApo多态性分析甘油三酯脂酶LCATLDL受体基因诊断可供选择的另一种组合CHOLTG

HDL-C/LDL-CLp(a)当前第41页\共有85页\编于星期四\9点实验室基础检验对象每个健康个体(>20岁)至少每3年检测一次每个具有获得性心血管危险因子的病人

每个具有冠心病的病人当前第42页\共有85页\编于星期四\9点分析前控制应在空腹12小时以上、并减少运动的条件下取样。

采血前一天应停止用药。

避免扎脉带使用时间过长，影响结果。最好使用血浆(血清约高～4%)。在+20℃～24℃下，脂类通常可稳定数小时。

在+4℃～8℃下，脂类可稳定数天。

2～4周后做一次对照。当前第43页\共有85页\编于星期四\9点胆固醇（CHOL）总胆固醇测定

游离胆固醇(~30%)+胆固醇酯(~70%)胆固醇酯/游离胆固醇O2+游离胆固醇+游离脂肪酸胆甾烯固酮+H2O2+4-氨基安替比林+酚显色胆固醇酯酶胆固醇氧化酶过氧化物酶当前第44页\共有85页\编于星期四\9点甘油三酯（TG）切除脂肪酸后对甘油测定TG（甘油三酯）占90%;其余为二酯和单酯.

游离甘油(～10mg/dl)可予以扣除甘油三酯(+单-/二酰-甘油)ATP+甘油+游离脂肪酸甘油-3-磷酸+O2

H2O2+二羟丙酮磷酸+氨基安替比林+4-氯酚显色脂蛋白脂肪酶甘油激酶甘油-3-磷酸-氧化酶当前第45页\共有85页\编于星期四\9点载脂蛋白A1（ApoA1）载脂蛋白A1测定载脂蛋白A1抗原抗体复合物羊抗人ApoA1抗体免疫透射比浊测定当前第46页\共有85页\编于星期四\9点载脂蛋白B（ApoB）载脂蛋白B测定载脂蛋白B抗原抗体复合物羊抗人ApoB抗体免疫透射比浊测定当前第47页\共有85页\编于星期四\9点高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）对非高密度脂蛋白的脂蛋白进行免疫化学抑制后，测定总胆固醇分离/抑制抗人脂蛋白抗体和LDL、VLDL、以及乳糜微粒形成抗原-抗体复合物，予以抑制仅高密度脂蛋白胆固醇留存，使用胆固醇酶法检测当前第48页\共有85页\编于星期四\9点第一步:低密度脂蛋白被选择性地保护，非-低密度脂蛋白被酶法处理。第二步:低密度脂蛋白被释放，低密度脂蛋白胆固醇被酶法检测显色

第一步LDL+保护试剂____>

被保护的LDLHDL,VLDL,乳糜微粒

CHE&CHO>胆甾烷酮+H2O2H2O2

Catalase>H2O第二步被保护的LDL+去保护试剂

___>LDL LDL-CCHE&CHO>胆甾烷酮

+H2O2

H2O2+4-氨基安替比林+H-DAOSPOD>显色低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）当前第49页\共有85页\编于星期四\9点高脂血症的表现血浆外观试验

观察乳糜微粒将血浆置冰箱(4℃)过夜。乳糜微粒将悬浮在血浆表面，呈“奶油”状层。空腹血浆含乳糜微粒是不正常的表现。当前第50页\共有85页\编于星期四\9点间接检测低密度脂蛋白胆固醇Friedewald公式假定：所有胆固醇含在VLDL,LDL,和HDL脂蛋白内。正常的空腹血浆样品内乳糜微粒很低，IDL和Lp(a)对总胆固醇的影响不明显。由于VLDL内含有55%甘油三酯和

12%胆固醇:[LDL-C]=[TC]–[HDL-C]–[TG]/2.2当前第51页\共有85页\编于星期四\9点直接检测vs间接检测LDLFriedewald等式假定：乳糜微粒、IDL、和Lp(a)可忽略不计非空腹标本会有乳糜微粒TG>4.5mmol/L（400mg/dL）说明存在乳糜微粒(或残留物)III型高脂血症特征是血浆富含

-VLDL确定,TG:C比率达3:1当前第52页\共有85页\编于星期四\9点

项目判断限

(mmol/L)意义总胆固醇<5.2合适5.2-6.2需控制>6.2升高低密度脂蛋白胆固醇<2.6CHD和糖尿病<3.4具有>2个危险因子<4.1具有<2个危险因子高密度脂蛋白胆固醇<0.9低>1.6高甘油三酯<1.7合适1.7-2.2需控制2.3升高脂类项目评价美国国家胆固醇教育计划2001

当前第53页\共有85页\编于星期四\9点几个国家血清脂类项目的均值(mmol/L)国家胆固醇

甘油三酯

HDL-C

LDL-C中国

4.001.30

1.27

2.43日本

5.17 1.63 1.373.10德国

5.871.85

1.24

3.75当前第54页\共有85页\编于星期四\9点ApoA-I参考范围

ApoB参考范围女性 ：1.20～1.90g/L 女性：0.75～1.50g/L男性 ：1.10～1.70g/L 男性：0.80～1.55g/L临床意义一些研究说明，ApoB浓度升高(女性>

1.50

g/L、男性>

1.55

g/L)，ApoA1浓度下降(女性<

1.20

g/L、男性<

1.10

g/L)，是很好的预示CHD危险的项目。DiaSysApoA-I和

ApoB诊断目标

冠心病（CAD）危险的早期评估

高脂蛋白血症治疗的疗法控制

脂类基因疾病的诊断当前第55页\共有85页\编于星期四\9点

稳定的校准

校准稳定性达4周，节省重新校准的时间和费用

以国际参考品标准化

[ApoA-I:WHO-SP1-01][ApoB:WHO-IRP

SP3-07]

确认了可比性DiaSys的ApoA-I、ApoB和Lp(a)免疫测定终点免疫化学法测定ApoA-I、ApoB或Lp(a)浓度。以抗人ApoA-I、ApoB或Lp(a)抗体和样品中的ApoA-I、ApoB或Lp(a)进行抗原-抗体反应，通过光电比色检测。用于Lp(a)测定的多克隆抗体需经ApoB和纤溶酶原免疫吸收后纯化，并增强对人Lp(a)的反应。当前第56页\共有85页\编于星期四\9点当前第57页\共有85页\编于星期四\9点当前第58页\共有85页\编于星期四\9点ApoA1ApoA1n=53Passing-Bablock回归:Y=1.15X–0.0769g/Lr=0.994当前第59页\共有85页\编于星期四\9点ApoBApoBn=63Passing-Bablock回归:Y=1.08X–0.0512g/Lr=0.990当前第60页\共有85页\编于星期四\9点aApoA-I(mg/dl)ApolipoproteinA-I对照组有CAD发生率(%)HDL胆固醇HDL-C(mg/dl)对照组有CAD发生率(%)ApoA-I好于HDL-C当前第61页\共有85页\编于星期四\9点ApoB好于LDL-C当前第62页\共有85页\编于星期四\9点心肌梗死存活者和年龄对应对照组的各项脂类结果比较(<46岁)项目

梗死存活者组年龄等当对照组-均值-

胆固醇（mmol/L）

4.00

2.97*甘油三酯（mmol/L）

4.55

4.40HDL-C（mmol/L）

1.06

1.22*LDL-C（mmol/L）

4.84

3.72*ApoA-I（g/L）

1.22 1.46*ApoB（g/L）

1.38 1.25*Lp(a)(g/L)

1.20

0.49*ApoB/ApoA-I

1.16 0.88*

(比率)*p<0.001当前第63页\共有85页\编于星期四\9点ApoB和ApoA-1四分位的致命AMI的相对危险率AMORIS研究

(和载脂蛋白关联的死亡率危险研究)-Sweden对98722名男性平均随访66.8个月，对76831名女性随访了64.4个月(n=175,553)。期间有864名男性和359名女性发生致命的AMI。当前第64页\共有85页\编于星期四\9点上海地区载脂蛋白用户名单三级医院：瑞金医院、仁济医院、新华医院、中山医院、长海医院、岳阳医院等十多家医院二级医院：杨浦区中心医院、卢湾区中心医院等三十多家医院一级医院：三十多家地段医院当前第65页\共有85页\编于星期四\9点脂蛋白(a)Lp(a)

致动脉粥样硬化

--心血管的危险因子

检验的指征

--

LDL-C>3.4mmol/L（130mg/dL）

--具有CHD的病人

一定要空腹采血 --消除其他危险因子当前第66页\共有85页\编于星期四\9点早期CAD发作和Lp(a)水平的相对危险关系NHLBIFamilyHeartStudy当前第67页\共有85页\编于星期四\9点NHLBIFamilyHeartStudy早期CAD发作与Lp(a)以及TC/HDL-C水平的相对危险关系当前第68页\共有85页\编于星期四\9点

项目

参考品HDL-胆固醇

仅CDC具有冰冻混合血清LDL-胆固醇载脂蛋白A-I

WHO提供国际参考品

载脂蛋白B

(SP101和

SP307)脂类项目的标准化当前第69页\共有85页\编于星期四\9点当前第70页\共有85页\编于星期四\9点

ArminSteinmetzHospitalofAndernach/Germany(Chairman)KåreBergUniversityofOslo/NorwayRémiCoudercTenonHospital,Paris/FranceFrancescoDatiIVD-Consulting,Marburg/Germany

(Secretary)GertKostnerUniversityofGraz/AustriaNaderRifaiChildren'sHospital,Boston/USAIkunosukeSakurabayashiOmiyaMedicalCenter,Saitama/JapanJillTatePrincessAlexandraHospital,Brisbane/Australia

脂蛋白(a)[Lp(a)]免疫测定标准化的IFCC计划Lp(a)测定标准化IFCC工作组Lp(a)标准化参考材料–IFCCSRM2BLp(a)免疫测定WHOIFCC参考试剂当前第71页\共有85页\编于星期四\9点IFCCLp(a)标准化方案第1阶段:

评估Lp(a)测定的分析性能-对8个市售Lp(a)材料进行了精密度、可互换性、和在40个Lp(a)检测方法中一致性的评估。第2阶段:

发展一个通用Lp(a)校准品-在27个Lp(a)系统中，对4个新制备的材料作检测。第3阶段:

使用IFCCLp(a)参考材料IFCCSRM2B校准后的方法协调性试验当前第72页\共有85页\编于星期四\9点方法组(n检测系统数)均值Lp(a)

(nmol/l)SD(nmol/l)CV(%)DELFIA(2)107.2 3.23.0ELISA(3) 107.6 26.424.5INA(5)108.9 1.11.0ITA(13) 106.7 9.69.0RIA(2) 122.3 16.513.5使用IFCC参考材料SRM2B后的Lp(a)可比性2B当前第73页\共有85页\编于星期四\9点Sta