癫痫持续状态的处理和用药方法演示文稿

癫痫持续状态的处理和用药方法演示文稿当前第1页\共有37页\编于星期五\20点优选癫痫持续状态的处理和用药方法当前第2页\共有37页\编于星期五\20点癫痫持续状态statusepilepticus,SE属于癫痫发作的特殊形式，需紧急处理的一种最严重状态，临床上最常见的急症之一。一般发作持续时间不超过2~3min。发作超过5min就就会恶化到癫痫状态，因此早期治疗至关重要。当前第3页\共有37页\编于星期五\20点癫痫持续状态的定义及其进展当前第4页\共有37页\编于星期五\20点1903年Clark和Prout首先提出癫痫持续状态的定义：癫痫在短时间内反复发作，一次发作后短时间内另一次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭状态。1964年国际抗癫痫联盟（ILAE）建议癫痫持续状态的定义：发作持续时间超过半小时或频繁的发作形成固定的、长时间的发作持续状态。1993年美国癫痫基金会推荐的定义为：癫痫持续状态是两次或两次以上的发作，患者的意识状态长时间没有恢复或一次发作超过30min。当前第5页\共有37页\编于星期五\20点1999年Lowenstein及其他学者根据以下观点从理论上讲，SE是指持续性全身惊厥性癫痫发作时，患者缺乏自行终止这种状态的内在能力；在临床实际中，如果惊厥持续5min以上则有50%以上可能持续30min以上。惊厥持续5min以上有可能发生神经元的损伤，尤其是GTCS患者。当前第6页\共有37页\编于星期五\20点因而提出新的SE定义癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发作间意识状态恢复不完全。当前第7页\共有37页\编于星期五\20点现在很多学者倾向认为，全面型惊厥发作持续5min就应考虑为癫痫持续状态。新的SE定义一方面强调了长时间的癫痫发作将伴随着并发症增加的危险性。另一方面，对于临床治疗，这是一个更加切实可行的定义，但迄今尚未获普遍认可。当前第8页\共有37页\编于星期五\20点癫痫持续状态的分类及其诊断1945年Lennox首次报道失神持续状态（AES）；1956年首先由Gastaut报道复杂部分性发作持续状态（CPSE）。1962年国际癫痫会议将SE分为非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）与惊厥性癫痫持续状态两种类型。当前第9页\共有37页\编于星期五\20点

NCSE的定义是：意识障碍或反应性障碍而无惊厥，持续至少30min，EEG应有持续性癫痫样活动；对静脉应用抗癫痫药（AEDs）有可见的临床及EEG效果。当前第10页\共有37页\编于星期五\20点癫痫持续状态的分类

1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议根据1981提ILAE建议的发作分类所拟定的癫痫发作的分类中把临床癫痫持续状态分为：1、全身强直阵挛发作癫痫持续状态，2、失神发作癫痫持续状态，3、复杂部分性癫痫持续状态，4、部分性发作癫痫持续状态。当前第11页\共有37页\编于星期五\20点2001年ILAE对癫痫状态分类

1、全面性癫痫持续状态：全面性强直阵挛性癫痫持续状态，阵挛性癫痫持续状态，失神性癫痫持续状态，强直性癫痫持续状态，肌阵挛性癫痫持续状态。

2、局灶性癫痫持续状态：部分性持续性癫痫，持续性先兆性癫痫持续状态。当前第12页\共有37页\编于星期五\20点失神持续发作状态的种类实际上，在临床工作中，根据有无惊厥发作可分为惊厥持续状态和非惊厥持续状态。而其中临床最多见的是:全身强直阵挛持续状态和非惊厥持续状态中的失神持续状态（ASE）和复杂部分性持续状态（CPSE）。当前第13页\共有37页\编于星期五\20点EEG发作的表现

CPSE的诊断标准：反复复杂部分性发作（CPS），发作间意识不恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整（＞30min），EEG有反复出现的似CPS单次发作的表现；静脉应用抗癫痫药后临床及脑电图均迅速好转。当前第14页\共有37页\编于星期五\20点

ASE诊断标准：

主要症状为意识障碍，从淡漠、反应慢到消失，但无昏迷（＞30min）；EEG为失神样改变；静脉用抗癫痫药后临床及EEG均迅速好转。当前第15页\共有37页\编于星期五\20点癫痫持续状态的处理

SE的治疗包括4个方面：终止发作、防止复发、处理促发因素及治疗并发症。当前第16页\共有37页\编于星期五\20点治疗药物

理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给药，因为，临床上惊厥持续5min以上，就要考虑静脉给药。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速进入脑内，阻止癫痫发作，且在脑内存在时间足够长，因而可防止再次发作；③不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。当前第17页\共有37页\编于星期五\20点（一）常用一线药物当前第18页\共有37页\编于星期五\20点1、地西泮（diazepam，安定）长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。当前第19页\共有37页\编于星期五\20点2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达2~6h。一般剂量为每次0.03~0.06mg/kg，个别可达每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强当前第20页\共有37页\编于星期五\20点3、劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2~3min内生效。作用时间比地西泮长，可维持12~48h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。当前第21页\共有37页\编于星期五\20点4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。剂量：静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。当前第22页\共有37页\编于星期五\20点由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。当前第23页\共有37页\编于星期五\20点5、苯妥英钠（phenytoin）

静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min），该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。当前第24页\共有37页\编于星期五\20点6、苯巴比妥（phenobarbital）静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效，虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度（15~35ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达6~12h。当前第25页\共有37页\编于星期五\20点7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量20~30mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。当前第26页\共有37页\编于星期五\20点（二）二线用药1、副醛（paraldehyde）一线药物无效时选用。2、利多卡因（lidocaine）一线药物无效时可选用，对某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注射，首剂1~2mg/kg静脉缓注，以后每分钟20~40ug/kg维持，该药具有作用快，维持时间短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需要心电监护和密切的临床观察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的前体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。当前第27页\共有37页\编于星期五\20点（三）难控制癫痫持续状态的用药如果选用了一线抗癫痫药，并用了充分的剂量，在1h以后仍没有控制惊厥，就要考虑使用全身麻醉。应在ICU监护下进行，并应持续脑电图和脑功能监测，随时观察麻醉下惊厥的情况，在惊厥控制后，至少维持2h，再缓慢撤药。当前第28页\共有37页\编于星期五\20点1、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类药物，静脉注射或肌注，开始缓慢静脉，每次剂量4mg/kg，之后维持（2mg/min），至发作停止。本药有较强的中枢性呼吸抑制的副作用，应事先备好气管插管或呼吸机，随时准备呼吸的抢救。2、阿米妥钠为中效巴比妥类药物。剂量为0.5g加工生理盐水100ml中，静注速度为0.05g/min，缓慢静滴，惊厥控制后立即停药。应备有人工呼吸机。当前第29页\共有37页\编于星期五\20点（四）非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命，但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，应及时控制发作。复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英钠、苯二氮草类药物治疗。失神癫痫持续状态可静脉用苯二氮草类药物、丙戊酸钠治疗。当前第30页\共有37页\编于星期五\20点（五）癫痫持续状态的处理流程当前第31页\共有37页\编于星期五\20点第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。当前第32页\共有37页\编于星期五\20点第二步发作超过２min，血液检查：血常规、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予50％葡萄糖静脉推注。当前第33页\共有37页\编于星期五\20点第三步发作超过5min采用下列方法之一首选用安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min静推或罗拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度＜2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐）用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英钠以苯妥英等效果PE表示）静脉滴注，不超过150mgPE/min。静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊酸静脉滴注。然后以1~2mg/（kg·h）静脉维持。（推荐）当前第34页\共有37页\编于星期五\20点第四步如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态，应复查实验室检查结果并纠正任何不正常情况。监测血氧饱和度、血压、心率、准备气管插管并进行EEG监测，并可采用下列药物之一：当前第35页\共有37页\编于星期五\20点1、苯巴比妥20mg/kg负荷量静滴滴入速度50~100mg/min，后予0.5