ACS抗栓治疗进展-课件

ACS抗栓治疗进展1PPT课件急性冠脉综合征（ACS)的分类ACSNST↑ACSST↑ACSUANQWMI

QWMI2PPT课件急性冠脉综合征的发病机理主流机制斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性)次要机制斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛,可与血栓形成并存,亦可单独存在粥样斑块因脂质浸润而急剧增大3PPT课件决定血栓形成类型的影响因素

损伤程度:窄而短、宽而深(累及I、III型胶原)脂质核心暴露于血循环

表面粗糙程度

斑块破裂前的局部狭窄程度

血栓形成和血栓溶解间的平衡4PPT课件PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterial

thrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMIACS的发病机制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.5PPT课件凝血作用

血小板与凝血系统X内源性系统外源性系统Surfacecontact血小板膜表面XIIXIIaXIXIaIXIXa+VIII+Ca损伤组织凝血因子III+VIIXa+V+Ca凝血酶原复合物血小板膜表面凝血酶原凝血酶纤维蛋白原稳定作用XIIIa纤维蛋白1.胶原vWF因子2.凝血酶3.ADP-Serotonin4.TxA2血小板-chain纤维结合蛋白vWF因子-chain纤维蛋白原IIIaIIbIbIaIIIaIIbIIIaIIbCa++Ca++IIIaIIbCa++IIIaIIbCa++Steinetal.JAmColl

Cardiol.

6PPT课件抗栓药物作用部位组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa结构活化胶原ThromboxaneA2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitors比伐卢定水蛭素阿加曲班FactorXaLMWHHeparin溶栓药物7PPT课件ST↑AMI抗凝治疗的进展8PPT课件TNK&UFHinASSENT-2versusTNK+LMWHinASSENT-3%ASSENT-2ASSENT-330天死亡率6.165.99住院期间再次心梗4.14.2住院期间脑出血0.930.93住院期间主要出血事件4.662.2输血4.252.39PPT课件LMWH在AMI辅助抗凝中的应用的临床研究

AMI-SK,HARTII,TETAMI,ACUTEII,ASSENT3/3+,ASSENT-2FRAMI,BIOMACSII

,ESSENTPLUS

TIMI25（依诺肝素）10PPT课件STEMI<6h

适合溶栓医生选择溶栓剂

(TNK,tPA,rPA,SK)依诺肝素<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:NobolusSC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐清除率<30:1.0mg/kgq24

h双盲，双哑ASA30天主要疗效终点:死亡或非致死性MI

30天主要安全终点:TIMI主要出血事件UFH

60U/kgbolus(4000U)

Inf12U/kg/h(1000U/h)

用药时间:至少48h

由医生决定是否延长TIMI25研究设计ACC2006。311PPT课件30天结果(ITT)RR

Pvalue

0.92

0.110.67

<0.00010.74

0.0008%8%33%26%UFHENOXACC2006。37.54.52.86.932.1012345678死亡非致命性心梗紧急再次血运重建12PPT课件SecondaryEndPoint(%)DaysENOXUFH11.7%(1199)14.5%(1479)5.3%

6.1%

RR0.88

(0.79to0.98)

P=0.02

48h

UFHENOX

280events

RRR=0.19

P<0.0001

12%RRR

TIMI25研究结果:治疗时间与获益死亡、非致死性MI、紧急血运重建联合终点

ACC2006。313PPT课件UFHENOX%Events主要出血

(致死性+非致死性)颅内出血ARD0.7%

RR1.53

P<0.0001

ARD0.1%

RR1.27

P=0.14

非致死主要出血

ARD0.4%

RR1.39

P=0.014

ACC2006。3TIMI25研究结果TIMI主要出血@30d14PPT课件急诊造影后筛选行直接PCI，CABG或药物治疗HORIZONSAMI阿司匹林

R1:1

R1:3TAXUS支架EXPRESS支架临床随访：30天，6个月，1年，以后每年随访直至5年UFH+GPIIb/IIIainhibitor(abciximaboreptifibatide)Bivalirudinmonotherapy(±provisionalGPIIb/IIIa)3,602例STEMI患者出现症状≤12小时就诊3006例患者适合行支架置入术，进入随机分组StoneGW.NEJ2008;358:2218-30.噻吩并吡啶类（波立维或抵克立得）15PPT课件主要治疗策略UFH+GPIIb/IIIaInhibitorN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800直接PCI延迟PCICABG药物治疗0%2.1%5.4%92.5%0.1%1.3%5.3%93.4%StoneGW.NEJ2008;358:2218-30.16PPT课件不同负荷剂量氯吡格雷30天MACE*300mg600mgP值死亡3.1%1.9%0.03-心源性2.7%1.9%0.11-非心源性0.4%0.1%0.054再次心肌梗死2.4%1.3%0.02-Q波1.5%1.1%0.37-非Q波1.0%0.3%0.02缺血所致TVR2.8%2.0%0.15-缺血所致TLR2.6%1.8%0.13-缺血远端TVR0.3%0.4%0.76卒中1.0%0.4%0.05817PPT课件比伐卢定组不同负荷剂量氯吡格雷30天MACE300mg600mgP值死亡2.6%1.4%0.06-心源性2.1%1.3%0.19-非心源性0.5%0.1%0.11再次MI2.8%1.3%0.02-Q波1.8%1.1%0.26-非Q波1.1%0.2%0.02缺血所致TVR3.3%2.3%0.20-缺血所致TLR3.3%2.1%0.13-缺血无关TVR0.0%0.1%1.00卒中0.9%0.6%0.5618PPT课件30天总的支架内血栓形成发生率300mg600mgP值ARC肯定的和很可能的*2.8%1.7%0.04

-肯定的2.1%1.3%0.11

-很可能的0.7%0.4%0.20

急性(≤24h)0.7%0.7%1.00

亚急性(>24h–30d)2.2%1.0%0.00819PPT课件比伐卢定组:30天支架内血栓形成率300mg600mgP值ARC明确的或很可能的*3.5%1.7%0.03-明确的3.1%1.5%0.04-很可能的0.4%0.2%0.61

急性(≤24h)1.6%0.9%0.26

亚急性(>24h–30d)2.1%0.8%0.03Dangasetal,SCAI-ACCi2200820PPT课件300mg600mg30天事件发生率（%）*NACE=MACEor主要出血事件**与CABG无关***MACE=全因死亡,再次心肌梗死，缺血所致TVR或卒中主要出血**MACE***净MACE*<0.001=0.002=0.00113.88.88.75.86.94.330天事件主要结果21PPT课件HORIZON-AMI研究1年有效终点5%10%4.5%7.5%n=749n=2236P=0.002DESBMS缺血所致靶病变重建率（%）靶病变重建MehranR,TCT200822PPT课件HORIZON-AMI研究1年安全终点DESBMS主要心脏不良事件（MACE）MACE：包括死亡、再次MI、卒中和支架内血栓形成P=0.92MehranR,TCT200823PPT课件1年心源性死亡和非心源性死亡NumberatriskBivalirudinaloneHeparin+GPIIb/IIIa1800170516841669152018021678166316461486CardiacNonCardiac死亡率(%)时间（月）3.8%2.1%1.3%1.1%P=0.0052.9%P=0.03Δ=1.7%Bivalirudinalone(n=1800)Heparin+GPIIb/IIIa(n=1802)MehranR,TCT200824PPT课件NumberatriskBivalirudinaloneHeparin+GPIIb/IIIa1800170516841669152018021678166316461486死亡率(%)时间（月）4.8%3.4%P=0.0293.1%2.1%Δ=1.0%P=0.049Δ=1.4%1年全因死亡Bivalirudinalone(n=1800)Heparin+GPIIb/IIIa(n=1802)MehranR,TCT200825PPT课件NumberatriskBivalirudinaloneHeparin+GPIIb/IIIa1800162116011586144818021544153215151368主要出血发生率(%)时间（月）9.2%5.8%P<0.00011年随访主要出血事件(non-CABG)Bivalirudinalone(n=1800)Heparin+GPIIb/IIIa(n=1802)MehranR,TCT2008MehranR,TCT200826PPT课件NumberatriskBivalirudinaloneHeparin+GPIIb/IIIa1611152515041486135615911495147514571315支架内血栓形成率(%)时间（月）3.5%3.2%P=0.592.7%2.2%Δ=0.5%P=0.31Δ=0.3%1年随访支架内血栓形成Bivalirudinalone(n=1611)Heparin+GPIIb/IIIa(n=1591)MehranR,TCT200830天MehranR,TCT200827PPT课件结论STEMI经直接PCI治疗,应用比伐卢定与普通肝素+GPIIb/IIIa

受体拮抗剂相比

比伐卢定降低1年复合临床不良事件率（16%）

比伐卢定降低1年出血事件（39%）600mg氯吡格雷较300mg明显降低30天的MACE和血栓发生率28PPT课件ST↑AMI抗血小板治疗进展29PPT课件TIMI28

:

ASA+Clopid

vs.

单用ASA

(2005ACC)

可使AMI患者1周内动脉闭塞、再发AMI和死亡危险性下降36%;可使一个月内MACE（死亡、再发AMI、紧急血管重建）下降20%目前推荐联用ASA+Clopid.15-30天30PPT课件ACOS注册研究

ASA+Clopid

vs.

单用ASA出院后口服1年随访一共入选5886个病人，ASA+Clopid：3795人；ASA：2091人。未进行再灌注治疗：1445人；进行再灌注治疗：4441人（溶栓1734人；直接PCI2707人）与单用ASA比，ASA+Clopid明显减少溶栓组（OR：0.53,95%CI0.32–0.87），直接PCI组（OR0.38,95%CI0.23–0.62）和总体患者（OR:0.48,95%Cl:0.38-0.61)出院后1年的死亡率结论：在进行早期再灌注的ST段抬高心肌梗死患者ASA+Clopid治疗能减少1年的死亡率(EuropeanHeartJournal(2006)27,2661–2666)31PPT课件TRITON-TIMI-38直接PCI或近期MI患者应用普拉格雷是否优于氯吡格雷？32PPT课件AllACS/PCIpatientsN=13608UA/NSTEMI

patientsN=10074STEMI

patientsN=3534PrimaryPCIN=2438(69%)SecondaryPCIN=1094(31%)*ClopidogrelN=1235PrasugrelN=1203ClopidogrelN=530PrasugrelN=564Montalescotetal. TCT2008TRITON-TIMI38STEMI筛选STEMI发病≤12小时术前氯吡格雷300mg，随后75mg/d，普拉格雷60mg，随后10mg/d，均服用一年33PPT课件30天有效性终点Montalescotetal.ESC2008*ARCdef/probable0246810全因死亡心梗UTVR支架血栓*心血管死亡/心梗心血管死亡/心梗/UTVR心血管死亡/心梗/卒中Proportionofpopulation(%)p=0.04p=0.01p=0.13p=0.008p=0.004p=0.02p=0.002ClopidogrelPrasugrel34PPT课件Montalescotetal.ESC200830天主要终点

(心血管死亡,MI,紧急靶血管重建）HR=0.75(0.59–0.96)NNT=485102501520301050时间（天）Proportionofpatients(%)p=0.02RRR=25%8.86.7ClopidogrelPrasugrelAge-adjustedHR=0.77(0.60-0.97)35PPT课件Montalescotetal.ESC200815个月有效性终点ClopidogrelPrasugrel02468101214p=0.11p=0.02p=0.09p=0.02p=0.007p=0.03p=0.02Proportionofpopulation(%)AllDeathMIUTVRStentThrombosis*CVDeath/

MICVDeath/MI/UTVRCVDeath/MI/Stroke*ARCdef/probable36PPT课件(心源性死亡,

心肌梗死和卒中）Montalescotetal.TCT2008时间(天)510150050100150200250300350400450Proportionofpatients(%)9.56.512.410.0HR=0.79(0.65–0.97)NNT=42p=0.02RRR=21%p=0.002RRR=32%ClopidogrelPrasugrelAge-adjustedHR=0.81(0.66-0.99)时间(天)510150050100150200250300350400450Proportionofpatients(%)9.56.512.410.0时间(天)510150050100150200250300350400450Proportionofpatients(%)9.56.512.410.0时间(天)510150050100150200250300350400450Proportionofpatients(%)9.56.512.410.0时间(天)510150050100150200250300350400450Proportionofpatients(%)9.56.512.410.0时间(天)510150050100150200250300350400450Proportionofpatients(%)9.56.512.410.0510150050100150200250300350400450Proportionofpatients(%)9.56.512.410.015个月随访主要终点37PPT课件Montalescotetal.ESC2008ARC

定义肯定性/很可能性支架内血栓形成HR=0.58(0.36–0.93)NNT=83p=0.02RRR=42%

01002003004000123Proportionofpatients(%)时间(天)2.41.22.81.6p=0.008RRR=51%ClopidogrelPrasugrelAge-adjustedHR=0.59(0.37-0.96)38PPT课件主要出血事件（非桥血管）Montalescotetal.ESC20080.51.02.02.51.52.12.4HR=1.11(0.70–1.77)NNH=333Proportionofpatients(%)时间(天)p=0.6501002003004000ClopidogrelPrasugrelAge-adjustedHR=1.19(0.75-1.89)39PPT课件15个月随访出血事件Montalescotetal.ESC2008Majornon-CABGLifethreateningIntra-cranialhaemorrhageMinornon-CABGMajororminornon-CABGMajororminorCABG/non-CABGProportionofpopulation(%)2.11.10.32.74.74.82.41.30.22.85.15.901234567ClopidogrelPrasugrelp=NSp=NSp=NSp=NSp=NSp=NS40PPT课件15个月临床净获益Montalescotetal.ESC2008p=0.02NNT=42Death/non-fatalMI/non-fatalstrokeormajornon-CABGbleedingDeath/MI/stroke/majorbleeding(CABGandnon-CABG)p=0.04NNT=45ClopidogrelPrasugrelProportionofpopulation(%)41PPT课件STEMI患者行PCI治疗MontalescotetalESC2008普拉格雷在预防缺血事件上优于标准剂量的氯吡格雷应用普拉格雷与应用氯吡格雷患者比较，没有更多的出血事件以下情况下也是如此：直接PCISecondaryPCIMajorbleedingMinorbleeding对于行PCI的STEMI患者，应用普拉格雷较氯吡格雷可能有更好的效果结论42PPT课件非ST段抬高ACS

抗血小板治疗规范化

(依据指南)

43PPT课件NSTEACS

（非PCI治疗患者）ASA+Clopid.:

联用9-12月（IA,≤75y）(CURE)GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:

高危ACS急性期可联用（Ⅱa）44PPT课件PCI治疗的患者

ASA+Clopid.(IA,CREDO)ASA300mg/d1月,以后75-300mg/dClopid.首剂300-600mg,以后75mg/d12月45PPT课件联合抗血小板治疗问题阿司匹林+氯吡格雷（IA）阿司匹林+西洛他唑(可长期联用)氯吡格雷+西洛他唑(至少1月,长期无证据)46PPT课件糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议（1）中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗（IIa-A）应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用（I-B）在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物（IIa-B）47PPT课件糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议（2）

对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗（I-A）.这种情况下依替巴肽和替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B)

糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用(I-A)48PPT课件糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议（2）比伐卢定可以作为糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂＋UFH/LMWH的替代药物（IIa-B）当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时，应用的糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全（IIa-B）49PPT课件抗凝治疗规范化目前在非ST抬高ACS中可用LMWH替代UFH（ESSENCETIMI11BFRAXI）应用LMWH一定要注意按公斤体重计算50PPT课件Montalescot

最近报道803例ACS给予依诺肝素1mg/kg/次，Q12h，93%抗Xa活性>0.5IU/ml,7%抗Xa活性<0.5Iu/ml，30天的死亡率后者是前者的3倍51PPT课件不同ＬＭＷＨ临床应用Enoxaparine(依诺肝素)1mg=100IU(抗Xa活性)1mg/kg/次Q12hFragmin(达肝素钠)

0.2ml=5000IU0.3ml=7500IUFraxiparine(那屈肝素)0.1ml=100IU(抗Xa活性)0.1ml/kg/次Q12h52PPT课件建议LMWH的应用剂量应统一到抗Xa活性方面即：100IU/kg/次Q12h53PPT课件介入治疗中应用LMWH替代UFH2006ACC/AHA网上指南

ACS患者入院后即给予依诺肝素皮下注射治疗2次以上者（1mg/kg，Q12h），介入治疗时（在最后1次皮下注射的8h内）可不用给予UFH。（IIa，证据水平B)54PPT课件冠心病PCI应用依诺肝素替代UFH的随机对照研究LMWH(n＝484）UFH(n=482)P值CAG257(53.1)254(52.7)0.90PCI227(46.9)228(47.3)0.90股A途径261(53.9)174(56.8)0.36股A血肿8(3.1)20(7.3)0.03In-hos.MACE1(1.4)0(0)30dMACE0(0)1(0.4)ChenJLetal.CMJ2006:119(5):355-35955PPT课件

ACUITYTrial（中、高危非ST↑ACS患者）UFH/enox+GPⅡb/Ⅲa抑制剂Bivalirudin+GPⅡb/Ⅲa抑制剂Bivalirudin+provisionalGPⅡb/Ⅲa抑制剂P值死亡＋心梗＋血管重建＋主要出血11.711.810.10.93，0.015死亡＋心梗＋血管重建7.37.77.80.39，0.32主要出血5.75.33.00.38，<0.000156PPT课件20,000例患有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者2/3：年龄大于60岁，STΔ，心肌标志物阳性磺达肝癸钠组2.5mgOD米开朗基罗:OASIS-5阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射GPIIb/IIIa随机分组依诺肝素组1mg/kgBID主要终点: 疗效：9天时死亡、心梗、难治性缺血

安全性：严重出血

危险收益：死亡、心梗、难治性缺血、严重出血次要终点：30天及180天时上述各项指标（特别是死亡） 预期：首先检验非劣效性，然后检验其优效性结果57PPT课件研究治疗以及开放肝素治疗时间至少接受一次药物治疗的患者百分比（%）99.2%治疗天数依诺肝素磺达肝癸钠5.2（2.3）5.4（2.4）*PCI的部分平均值（SD）58PPT课件第30天时的疗效终点依诺肝素磺达肝癸钠死亡/心梗/难治性缺血8.8%8.1%死亡/心梗6.9%6.2%死亡3.5%2.9%心梗4.2%3.9%难治性缺血2.3%2.2%卒中死亡/心梗/卒中P=0.022P=0.0770.811.2P=0.03159PPT课件6个月时的疗效结果0.811.2依诺肝素磺达肝癸钠死亡/心梗/难治性缺血13.1%12.1%死亡/心梗11.2%10.3%死亡6.3%5.6%心梗6.3%6.0%卒中1.6%1.3%死亡/心梗/卒中12.3%11.1%P=0.055P=0.036P=0.037P=0.33P=0.029P=0.005