病历质量监控

病历质量监控管理规定医疗质量是医院永恒的主题,是医疗安全的保障。病案质量反映了医院的管理水平,反映了医护人员的业务能力、责任心和工作态度。病案质量是医疗质量的基础。为了加强和完善我院病案质量的监控与管理,更好的迎接等级医院评审创建工作，修订《病历质量监控管理规定》。一、病案管理组织（一）院级组织：医院病案管理委员会（二）科级组织：科室病历质控小组,由各临床科室的科主任、护士长、质控医师和质控护士组成。（三）医院病案管理委员会办公室设在病案管理科，具体实施病案管理委员会管理的日常工作。二、质量管理流程（一）诊疗组和科室病历质控小组严把科室病历质量关诊疗组医师在检诊治疗，书写医疗文书及整理病案资料时，应严格遵照卫生部下发的《病历书写基本规范》有关要求，病历书写必须及时、完整和规范，病历内容必须真实、可靠反映疾病特点和治疗效果。科室病历质控小组成员对科室病历质量进行经常性监管，对所有的出院病案进行严格检查、审阅，不符合要求的要责令医师补充或修改，经审阅合格的病历，质控医师签名、科主任签字，以示负责。（二）医务科负责运行病历和门诊病历的监管医务科原则上每季度对运行病历至少进行一次进行检查监控（根据检查情况再不定期抽查），汇总发现的问题并反馈给相关科室和病案委员会，追踪整改效果，达到及时发现问题，改正错误，杜绝医疗安全隐患。（三）病案管理科完成出院病历的终末质控。病案管理科质控人员每天检查临床科室回收的出院病历，依据《病历书写基本规范、》《住院病历书写质量评分标准》等对每份出院病历的客观性、完整性、及时性及规范性进行检查，发现病历书写缺陷并将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，通知负责医师尽快修正，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。（四）质控科采取抽查的方式不定期检查病历质量，并纳入科室医疗质量考核。（五）病案管理委员会每半年至少召开一次会议，对病历质控和病案管理方面的问题进行专题研究，并有记录；将有关内容提交医院质量与安全管理委员审议。住院病历质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是：一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。二、入院记录要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。一般项目填写齐全。主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。三、病程记录首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少二天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。要记录更改重要医嘱的原因。辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。（十）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。（十一）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。五、上级医师日常查房记录要求病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。术前一天病程记录/术前小结。对非急诊手术需术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成。术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。七、辅助检查住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒。对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。对医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。八、医嘱单的基本要求：字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。医嘱执行与停止均须有签全名及时间，要能辨认。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。九、知情同意书：手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。十、出院记录：内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。与交出院患者联内容一致。住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。十一、讨论记录（一）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经主持人和记录人签字确认后纳入病历。（二）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内完成；患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录；患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。病历编辑、打印管理规定一、电子住院病历的建立电子病历的建立应符合《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写电子病历的真实性。电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。每个住院病人需建立并完善一份病历，包括首页、出院记录、入院记录、病程记录、检查、检验报告、以及知情同意书等。为方便医护人员书写电子病历，没有将复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免拷贝导致的原则性错误。所有的病历必须按《病历书写基本规范》及时完成并打印后存放于病历夹内。二、修改及签名上级医师病历修改方式：上级医师直接在电子病历中使用“修改病历”功能，进行病历修改，并重新打印。所有医生的病历签名手写加签和可靠的电子签名，手写加签在打印体签名之前，所有病程（病程记录、护理记录）打印体签名放在病历内容的下一行。三、权限设置同一个病区（或科室）医生与护士之间的病历可以互相查看，但不可书写及修改。同一科室的医生之间的病历可以互相查看，可以新增病历书写，但不能对其他人书写的病历内容进行修改，如果需要修改必须是上一级医生才能修改，且上级医生修改以后的段落，下级医生不能修改；护理文书同理。不同科室或者病区之间的病历原则上不能查看和修改，但经科室同意跨科后，可以查看，并新增病历内容。四、电子住院病历的打印病历打印设置：字体为“宋体”、行间距为“1.8”。入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写，不得有空行。病案首页：在病人出院后医生必须将首页所有项目填写完毕，由医生进行病案首页打印并由相关医务人员签字。病程记录、护理记录单：一般是满一页纸打印并签字，遇到特殊情况也可