操作技术膝关节置换培训春立(完成)

春立表面膝关节置换系统北京市春立正达医疗器械股份有限公司邵珠瑾四川省

当前第1页\共有36页\编于星期五\19点目录●病例选择●切口、入路及显露●截骨塑形●软组织平衡●安装假体●膝关节康复当前第2页\共有36页\编于星期五\19点病例选择年龄 多数60-70岁(酌情)诊断

类风湿性关节炎骨性关节炎膝关节僵直等其他适合置换的疾病

症状体征疼痛-行走痛，夜间痛畸形-内外翻，屈曲挛缩功能障碍保守治疗无效X-ray站立正位（全长）–关节间隙狭窄，硬化骨/囊性变侧位–髌骨位置及改变,滑膜增生当前第3页\共有36页\编于星期五\19点病例选择禁忌征●整体或局部的急性或潜在性感染者●骨质特别疏松、骨质不良者●侧副韧带或髌韧带较严重损伤者●因其它疾病影响术后的功能者当前第4页\共有36页\编于星期五\19点上止血带 260－300mmHg切口、入路 正中皮肤切口15-20cm.髌内侧入路切开关节囊切除脂肪垫注意不要损伤髌韧带股骨远端截骨远端面大多外翻5度截骨、测量股骨、外旋3度、选择及安放假体胫骨近端截骨确立力线、后倾3度、确定截骨厚度、安放试件软组织松解测量伸直间隙与屈曲间隙、内翻畸形的软组织松解、外翻畸形的软组织松解、屈曲挛缩畸形的软组织松解骨水泥固定先胫骨，后股骨，再髌骨 冲洗引流脉冲冲洗缝合切口半屈曲位手术步骤要点当前第5页\共有36页\编于星期五\19点1.皮肤切口

●大多采用一个标准的前正中切口（起自髌骨上极近侧约5cm，止于髌骨下极远端约3cm，切开皮肤、皮下和深筋膜）。手术切口、入路及显露当前第6页\共有36页\编于星期五\19点2.关节入路

●髌旁内侧入路-距离髌骨边缘约5mm切口进入关节囊（沿股四头肌腱内侧缘并顺着纤维方向，切开关节囊，向远端沿髌骨旁内侧边缘保留5mm支持带和沿髌韧带内侧缘切开，暴露关节）。手术切口、入路及显露当前第7页\共有36页\编于星期五\19点手术切口、入路及显露3.关节显露●胫骨干骺端近侧处理-沿骨膜下分离软组织至后内侧角外翻髌骨(内侧软组织袖注意保持其完整性)●屈曲膝关节，检查软组织张度，尤其髌韧带附着处，必要时延长切口。●切开髌韧带（屈曲膝状态），去除部分髌下脂肪垫●切除外侧半月板-外侧半月板缘置一Homan拉钩，切除外侧半月板●切断前交叉韧带（后稳定型假体可切断后交叉韧带）●外旋并前抽屉将膝关节半脱位，可充分暴露胫骨平台当前第8页\共有36页\编于星期五\19点目的●通过器械在股骨髁和胫骨近端的塑形，实现塑形骨体和设计假体的匹配和安装效果●实现或矫正膝关节力线●伸直和屈曲间隙相同顺序●流行先胫骨截骨再股骨截骨●具体根据个人习惯选择截骨塑形当前第9页\共有36页\编于星期五\19点●冠状面上的截骨线垂直于胫骨轴线（力线轴）●胫骨干侧位面上的截骨线与胫骨轴线的垂线成3度夹角（后倾角）胫骨截骨原则截骨塑形胫骨准备当前第10页\共有36页\编于星期五\19点1.组装截骨装置并初步固定（抱踝器、调节套筒、力线杆、胫骨截骨板）

●装置近段--力线杆有两枚长短钉，先把长的固定钉钉入胫骨脊上（胫骨平台突起处）。●装置远端--抱踝器环抱踝关节截骨塑形胫骨准备当前第11页\共有36页\编于星期五\19点2.调整截骨装置：先后倾角、再力线、再截骨量(1)调整后倾角-从抱踝器牵拉调节套筒后倾角，大约3º时锁定后倾。参考点：●使踝关节处力线装置比胫骨近段处力线装置距离胫骨多1-2指●锯片穿过胫骨截骨导向器锯槽，锯片牵制平台上方，观看锯面所在平面与其固有胫骨平台平面大约平行截骨塑形胫骨准备当前第12页\共有36页\编于星期五\19点(2)胫骨力线确认-力线装置的正前方观察调整装置的力线，确认正确后，将长短钉打入胫骨脊以锁定力线。参考点：●力线杆/筒处于大约胫骨长轴和矢状线所在的平面●力线装置下端在冠状面内通过踝关节中心或一二趾间（脚处于正位）截骨塑形胫骨准备当前第13页\共有36页\编于星期五\19点（3）截骨量：尽量截平胫骨近段，不要截太多，否则假体变小、支撑骨质损失渐变较大，截骨面一定要高于腓骨小头。●胫骨测深器介绍--胫骨测深器提供长2mm和短9mm截骨平面，2mm装置容许切除测深器所指点下方2mm骨质，9mm装置如上同理●胫骨测深器安装--测深器可选择截骨导向器顶部内侧或外侧安装，须完全插入截骨导向器内截骨塑形胫骨准备当前第14页\共有36页\编于星期五\19点

●2mm测深器使用：胫骨平台缺损不是很严重的情况下，把指点放在平台缺损的最低点处

●9mm测深器使用：一侧胫骨平台缺损严重时，把指点放在骨质较好一侧软骨上，严重缺损侧可能截不到，根据具体情况可以调节钉孔再次截骨（非常严重缺损处截不到时，缺损处可以植骨或安装金属组件）。截骨塑形胫骨准备当前第15页\共有36页\编于星期五\19点3.力线确认：用力线杆测量力线，力线杆远端指向一、二脚趾间。4.截骨：最后用截骨测量板确定截骨厚度，确定无误后用厚的锯片截骨。截骨塑形胫骨准备当前第16页\共有36页\编于星期五\19点1.股骨开髓:●安放股骨髓腔定位导向器--导向器钉置于髁间窝中心偏内（亦十字韧带止点前1-1.5cm处），用8mm钻头从导向器孔中沿大约髓腔方向进入髓腔。●插入髓内定位杆--用手柄将髓内定位杆慢慢插入股骨髓腔至髓腔狭部截骨塑形股骨准备当前第17页\共有36页\编于星期五\19点2.安放远端截骨装置并调整（四个组件-远端定位器、角度块"通常5°注意左右"、远端截骨板导向器、远端截骨器)：●安放远端截骨装置在股骨髓针上(截骨板在髁前侧)●髁截骨板紧靠截骨板导向器（髁远端截骨板导向器分别定在紧贴即“0”/“2”/推平时，截骨厚度分别8mm/10mm/12mm)截骨塑形股骨准备当前第18页\共有36页\编于星期五\19点●确认力线：外部力线杆与股骨头中心相交。3.固定-在标记为“0”孔内钉入两枚长钉(便于对截骨厚度调整），将截骨板固定于股骨上,取出髓内力线杆拆下定位及导向器4.截骨-用截骨测量器测量截骨厚度，用锯片截骨。

●截骨板上的孔位在必要时可用于对截骨厚度的调整。截骨塑形股骨准备当前第19页\共有36页\编于星期五\19点

(4)测量伸直间隙-截骨完成后取下截骨器，先不拆钉，用间隙试件（9#、11#、13#、15#）测出股骨、胫骨总截骨量，如最小间隙试件无法放入，需增加截骨量（综合考虑股骨/胫骨增加截骨量）。截骨塑形股骨准备当前第20页\共有36页\编于星期五\19点3.髁前截骨和型号选择●安装髁前截骨导向器-将其安放在远端截骨平面上，抱紧后髁，用两枚带帽中钉固定●安装3°截骨器（注意左右）及指深器-指深器的远端至股骨干前外侧皮质骨的最高点处。髁前定位，避免截骨过多产生NOTCHING。●固定髁前截骨板-确定截骨厚度后用长钉固定。●读选型号-截骨板上标有2#、4#、6#、8#、10#,标线指向几号，就选择几号的四面截骨板，两号之间可选大号截骨塑形

股骨准备当前第21页\共有36页\编于星期五\19点●用锯片或截骨测量器进行测量，确认前内侧和前外侧的截骨厚度，内侧的截骨较少（部分患者截不到），截骨量及外旋角度确认后截骨。截骨塑形股骨准备当前第22页\共有36页\编于星期五\19点4.四面截骨成形●四面截骨板安装--选用合适的截骨板放在两个截骨平面上（远端面、髁前截骨面）。●四面截骨板固定--用3mm钻头在四面截骨板两侧钻孔，分别打入长钉固定并安装通用手柄。●四面成型截骨--用1mm-1.2mm厚度锯片截骨。截骨时注意顺序：1后髁2后斜面3前髁4前斜面●注意：保留后交叉韧带型表面式膝关节股骨截骨全部完成。截骨塑形

股骨准备当前第23页\共有36页\编于星期五\19点5.试模测量评估伸直间隙和屈曲间隙情况●伸直间隙(E)=屈曲间隙(F)当前第24页\共有36页\编于星期五\19点5.股骨试髁的安装及内柱的钻孔●试髁选择--选择与四面截骨板相同型号试髁（注意左右）

●试髁安装--试髁位置在股骨髁正中或略偏外侧，评估试模与髁的匹配程度。●内柱钻孔--试髁位置合适后在试髁的两孔处用6mm的钻头打孔，为下一步髁间截骨做准备。截骨塑形股骨准备当前第25页\共有36页\编于星期五\19点6.髁间截骨●髁间截骨器安放-选择与四面截骨器相同型号，将其置于已截完骨的股骨远端。●髁间截骨器固定-截骨器贴于股骨截骨面后可通过截骨器上的4个孔，钻孔打入4枚长钉固定截骨器。●髁间截骨-通用手柄上连接合适型号箱式骨凿，完全打入截骨器远端的凹槽，用滑锤将手柄连带厢式骨凿取出。●髁间增密-参考上部动作，用型号相同的实心增密器把松质骨加压塑形。●滑车轨迹截骨-将滑车弧形凿与通用手柄连接进行滑车截骨。截骨塑形

股骨准备当前第26页\共有36页\编于星期五\19点●胫骨金属试件安放-胫骨金属试件的型号能最好覆盖在胫骨平台且不超出边缘，将胫骨试件与力线手柄装配在一起并将其放在胫骨平台截骨面上●胫骨平台试垫-选择相应型号的平台试垫安装在金属试件上并做伸直位、屈膝位试验，从总体上评定假体匹配程度，软组织平衡，韧带松紧和关节活动范围等。截骨塑形

胫骨准备当前第27页\共有36页\编于星期五\19点●整体力线确认-进行整个下肢力线的评定。参考：力线杆●确定了满意的力线和胫骨假体方位，在胫骨前部的皮质骨上（以试模前部刻线参考）做标记。（近段侧通过股骨头中心，远端侧通过一、二脚趾间）截骨塑形

胫骨准备当前第28页\共有36页\编于星期五\19点●胫骨金属试件的固定-将试模上位于内侧和外侧的孔内打入两枚带帽短钉固定。●胫骨开髓-将胫骨开髓定位器放在胫骨平台试件上（注意前后），用匹配的限位钻头开髓（￠14-2#、4#）、（￠15-6#、8#、10#）。●胫骨近段塑形-选择相应型号髓腔锉置于孔的中央部分，打入胫骨至平整。●用滑锤先取下胫骨髓腔锉，再取下平台试件。截骨塑形

胫骨准备当前第29页\共有36页\编于星期五\19点●假体安装准备：股骨髁和胫骨平台准备，选用与试件型号相同的假体；骨水泥准备，彻底冲洗关节用吸引器吸干净，保持干燥。●假体安装：可先胫骨再股骨，安装打紧后清理骨水泥，在骨水泥没有固化时平台试垫放入复位，伸直膝关节给一定力量，待水泥固化。●平台垫安装：用平台试垫最后确定膝关节的间隙和左右平衡情况后，选用正确厚度平台垫假体用打入器打入（注意打入时角度）缝合●处理挤压出的部分骨水泥，髌骨置换或适当处理，彻底冲洗关节，按正常的分层方式缝合软组织。假体安装当前第30页\共有36页\编于星期五\19点春立膝关节设计介绍产品特点●解剖型假体●设计屈膝超过150°●股骨髁间截骨量小●胫骨托翼型设计增强抗旋性●后稳定型及后交叉韧带保留型●股骨髁髌骨关节面外延并加深加宽●前髁定位截骨，绝不会发生过伸截骨现象即NOTCHING！当前第31页\共有36页\编于星期五\19点术后2天拔除引流管后，伸膝锻炼：（主要：股四头肌锻炼）训练时间：8-12周内完成当前第32页