社区获得性肺炎的诊治谈胜国

社区获得性肺炎的诊治谈胜国第一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一社区获得性肺炎诊断和治疗指南

ChinaJTubercRespirDis,October2006,Vol.29No.10651-6552006年中华医学会呼吸病分会

第二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一2007年关于CAP管理的IDSA/ATS共识指南

IDSA：美国感染病学会ATS：美国胸科学会CAP：社区获得性肺炎2007年3月1日ClinicalInfectiousDisease杂志第三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一社区获得性肺炎的诊治一、定义与概况二、常见致病原及特性三、诊断四、病情评估五、治疗六、疗效评估

第四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

一、定义与概况第五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

一、定义与概况根据起病的场所和时间，感染传统上可以分为社区获得性和医院获得性社区获得性(CAP):住院≤48hours医院获得性(HAP):住院>48hours

感染的分类:第六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

一、定义与概况CAP的定义

在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一CAP80%outpatients20%inpatients<1%die14%dieCAP患者的病情分布

一、定义与概况第八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一社区获得性肺炎的诊治一、定义与概况二、常见致病原及特性三、诊断四、病情评估五、治疗六、疗效评估

第九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

二、常见致病原及特性第十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一北京成人CAP致病原调查结果

肺链 流感嗜血杆克雷白肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌阳性率11.7%8.7%6.8%22.3%1.9% 2.9%

混合感染检出率: 5.8%未找到病原体 51.5%中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期(27-30)研究时间：2001年11月至2002年6月年龄分布：18—86岁例数：103例

二、常见致病原及特性第十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一国外指南CAP病原学情况非ICU住院患者：最常见的致病菌—肺炎链球菌（20%-60%）非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一革兰阴性杆菌占10%GuidelinesfortheManagementofAdultswithCAPATS2001二、常见致病原及特性第十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

肺炎球菌属革兰氏阳性球菌不产生毒素不引起原发性组织坏死或形成空洞致病力系多糖荚膜对组织的侵袭二、常见致病原及特性肺炎化脓性中耳炎鼻窦炎化脓性脑膜炎第十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一无报道

R+I>40%

10-40%BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668肺炎链球菌耐药已是全球性问题耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)(下图)我国耐大环内酯类肺炎链球菌超过75%<10%我国二、常见致病原及特性第十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

二、常见致病原及特性流感嗜血杆菌肺炎脑膜炎心包炎蜂窝织炎血流感染化脓性关节炎革兰试阴性杆菌多糖荚膜--具有抗吞噬、抗补体作用巧克力琼脂培养基第十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

二、常见致病原及特性肺炎克雷伯杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道细菌具有荚膜在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠第十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一克雷伯菌ESBL发生率SMART(%)

区域(地点#)

总体

社区获得性

(<48h)医院获得性(≥48h)全世界(81)*17922亚太地区(14)

231331欧洲(31)9511拉丁美洲(17)

281538美国(12)5310中东/非洲(7)271429二、常见致病原及特性第十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

二、常见致病原及特性低倍镜下肺炎支原体菌落电子显微镜镜下肺炎支原体呈现多型性支原体第十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

二、常见致病原及特性支原体多为自限性疾病并发症：肺部：ARDS、肺脓肿血液：溶贫心血管：心肌炎、心包炎等消化：腹胀、腹泻等神经：脑炎、脑膜炎等泌尿：肾炎等皮肤：红斑、丘疹等第十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

二、常见致病原及特性肺炎衣原体诱发干扰素等产生热休克蛋白---自身免疫反应第二十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

在普通培养基上生长良好，需氧或兼性厌氧，革兰式染色图片电镜图片二、常见致病原及特性葡萄球菌第二十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

32种主要致病菌3种：凝固酶阳性凝固酶阴性金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌

腐生葡萄球菌二、常见致病原及特性第二十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

由金葡菌引起的感染皮肤和软组织感染败血症肺部感染脑膜炎心包炎心内膜炎骨髓炎食物中毒二、常见致病原及特性第二十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一社区获得性肺炎的诊治一、定义与概况二、常见致病原及特性三、诊断四、病情评估五、治疗六、疗效评估

第二十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

1)临床诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。4、WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移。5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

诊断：A-D任何之一+E

需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、肺血管炎三、诊断症状＋体征＋血象＋Ｘ线第二十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一2)病原学诊断三、诊断痰细菌检查标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检送检：＜2h,或保留4℃、＜24h,(肺炎链球菌不在此例）实验室处理：镜检筛选合格标本鳞状上皮细胞＜10/LPF，或多核白细胞＞25/LPF接种两种培养基：血琼脂、巧克力，半定量培养第二十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一2)病原学诊断

血清学标本的采集:

采集间隔2一4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。

三、诊断第二十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一社区获得性肺炎的诊治一、定义与概况二、常见致病原及特性三、诊断四、病情评估五、治疗六、疗效评估

第二十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一1)住院的指征四、CAP病情评估1、年龄>65岁2、存在某些基础疾病或相关因素之一3、存在异常某些体征之一4、实验室和影像学异常之一第二十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

四、CAP病情评估老年CAP临床特点基础疾病多起病隐匿表现常不典型常合并吸入因素1)住院的指征第三十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一1)住院的指征四、CAP病情评估1.慢性阻塞性肺疾病;2.糖尿病;3.慢性心、肾功能不全;4.恶性实体肿瘤或血液病;5.获得性免疫缺陷综合征(AIDS);6.吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素;7.近1年内曾因CAP住院;8.精神状态异常;9.脾切除术后;10.器官移植术后;11.慢性酗酒或营养不良;12.长期应用免疫抑制剂。2、存在某些基础疾病或相关因素之一:第三十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一四、

CAP病情评估1)住院的指征①呼吸频率>30次/min;②脉搏>120次/min;③动脉收缩压<90mmg(1mmHg=0.133kPa);④体温>40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶,如败血症、脑膜炎。3、存在以下异常体征之一:第三十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或计数＜1×109/L②呼吸空气时

PaO2＜60mmHgPaO2/FiO2＜300

或PaCO2＞50mmHg③Scr＞106μmol/L

或BUN＞7.1mm④Hb＜90g/L或HCT＜30%⑤血浆白蛋白＜25g/L；⑥败血症或DIC的证据如血培养阳性、代谢性酸中毒、

PT/APTT延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。1)住院的指征四、

CAP病情评估第三十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一2)重症肺炎诊断标准2.R＞30次/min

3.PaO2＜60mmHg氧合指数

＜300，需行机械通气治疗

4.Bp＜90/60mmHg

5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%

1.意识障碍

6.少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾衰需透析

重症肺炎四、

CAP病情评估第三十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一社区获得性肺炎的诊治一、定义与概况二、常见致病原及特性三、诊断四、病情评估五、治疗六、疗效评估

第三十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

五、治疗初始经验性抗感染治疗住院治疗抗感染治疗对症治疗非药物治疗第三十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一门诊青壮年／无基础疾病常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌

肺炎支原体肺炎衣原体门诊老年人／有基础疾病常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌

需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌初始经验性治疗阿莫西林等青霉素

大环内酯类

多西环素(强力霉素)第１－２代头孢菌素新喹诺酮类

初始经验性治疗第二代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类维持治疗后续处理复查胸片、血象考虑住院治疗治疗有效治疗效果不佳五、治疗第三十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一住院治疗需要住院患者常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌

复合菌(包括厌氧菌)

需氧革兰阴性杆菌

金黄色葡萄球菌肺炎衣原体

呼吸道病毒等

住院治疗重症患者常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团杆菌

肺炎支原体

呼吸道病毒流感嗜血杆菌等

初始经验性治疗①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类②头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类③新喹诺酮类或新大环内酯类④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类

初始经验性治疗①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类

④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷治疗效果不佳治疗有效后续处理重新考虑诊断是否正确调整药物治疗：加量或换药维持治疗宿主因素致病原因素针对性治疗诊断正确诊断不正确药物因素第三十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一不同人群初始经验性治疗ChinaJTubercRespirDis,October2006,Vol.29No.10651-6552006年中华医学会呼吸病分会ChinaJTubercRespirDis,October2006,Vol.29No.10651-655

第三十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一IDSA/ATS2007CAP治疗门诊病人

既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据） 无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类;左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等品种明显增强了肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体也有良好抗菌活性，也被称为"呼吸氟喹诺酮类"

近3月用抗生素*: β-内酰胺类**联合大环内酯类;

*按‘以往抗菌药物使用情况’选择不同类别的药物**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉维酸2gbid;另可选:头孢曲松,头孢呋辛ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第四十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一住院病人-普通病房

呼吸氟喹诺酮类;（推荐度强；1级证据）

β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）

(推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林）

以上2种方案的主要区分： 考虑病人前3个月内抗生素使用，在选择方案时选用不同种类抗生素。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72IDSA/ATS2007CAP治疗第四十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一IDSA/ATS2007CAP治疗住院病人——ICU病房

β内酰胺类*联合阿奇霉素或呼吸氟喹诺酮

（推荐度强） 假单胞菌感染： β内酰胺类**联合环丙或左氧

β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素

β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮

CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺（斯沃）

*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第四十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一调整治疗

1.明确病原体后,对经验治疗不满意者,可根据药敏结果调整用药

2.应用抗菌药物至少要观察3～5天,无效才考虑更换其他抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异.1.不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗生素指征

2.普通感染,如肺炎链球菌,用药致退热后72H即可

3.金葡菌/铜绿假单胞/克雷伯/厌氧菌等>2周

4.非典型病原菌,疗程应略长肺炎支原体/衣原体---10-14天;军团菌------10-21天

5.长期应用糖皮质激素的病人需延长治疗时间五、治疗调整治疗与疗程第四十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

对症治疗

解热镇痛药物

对乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬止咳祛痰剂五、治疗第四十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一非药物治疗患者教育

戒烟休息多饮水翻身排痰

补水和营养保持水电解质平衡可用肠内或肠外营养

氧疗目的：维持PaO260mmHgSaO292%

五治疗第四十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一社区获得性肺炎的诊治一、定义与概况二、常见致病原及特性三、诊断四、病情评估五、治疗六、疗效评估

第四十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一六、疗效评估1.初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应:

首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。

有效治疗反应或无反应第四十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一六、疗效评估2初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效。原因和处理：

(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。

(2)特殊病原体感染

(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。

(4)非感染性疾病误诊为肺炎。第四十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一无反应性肺炎

定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化六、疗效评估第四十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一无反应性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水肿