094章急性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征

最新资料推荐 094章急性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征094章急性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征第94章急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征目录第1节病因一、直接引起肺部损害的因素 二、间接引起肺部损害的因素第2节病理生理一、肺的病理改变二、病理生理特征第3节发病机制第4节临床表现与分期 一、临床表现 二、临床分期第5节诊断一、诊断标准二、肺损伤评分三、早期诊断四、鉴别诊断第6节治疗一、原发病的治疗二、通气治疗 三、药物治疗 四、综合疗法五、液体管理、营养支持和防治并发症 急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有相同的病理生理改变，重度的ALI被定义为ARDS。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影。因为其临床表现与新生儿呼吸窘迫综合征相似，故过去曾命名为成人呼吸窘迫综合征，以示区别。但由于这一综合征也可见于儿童和青少年，ARDS的特点在于急性起病，因此ARDS中的A由成人(adult)改为急性(acute)。1/24从1967年Ashbaugh等首先报道ARDS以来，通过30多年大量的基础和临床研究，近年ARDS的病死率虽有下降趋势，但仍有50%以上。因其晚期多发展为多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS),甚至多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF),预后不容乐观，应予以高度重视。第1节病因引起ALI和ARDS的原发疾病多达100多种，以往根据病因和病理特点的不同，ARDS还有许多不同的名称，如休克肺、创伤性湿肺、充血性肺不张、灌注肺和肺透明膜病等。引起ALI和ARDS的常见原因有脓毒症、休克、严重创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、胃内容物误吸、多发性骨折和大面积烧伤等。根据肺损伤的机制，现将ALI和ARDS的常见病因归纳成以下两个方面。一、 直接引起肺部损害的因素1、胃内容物误吸当胃内容物的PH<2.5时，更易导致ARDS； 2、毒性气体的吸入常见毒气如氯气、二氧化硫、光气、氨和烟雾等。另外，长期吸入高浓度的氧(50%以上)，可发生氧中毒，进而发生ARDS； 3、淡水、海水或污水淹溺；4、弥漫性肺部感染如细菌、病毒、真菌及肺囊虫感染等； 5、放射性肺损伤； 6、肺挫伤；7、肺栓塞如脂肪、羊水栓塞等。最新资料推荐二、间接引起肺部损害的因素1、脓毒症；2、休克；3、胸部以外的多发性创伤；4、大面积烧伤；5、心肺复苏时输液过度；6、大量输入库存血；7、体外循环；8、弥散性血管内凝血；9、神经源性损害见于脑干或下丘脑损伤等；10、其它如急性重症胰腺炎、肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病性酮症酸中毒等。第2节病理生理一、肺的病理改变弥漫性肺泡损伤(diffusealveolardamage,DAD)是ALI和ARDS的特征性病理改变。肉眼观，初期肺比正常增重，切面呈水肿样，其表面充血，边缘圆钝，并可见散在的点状出血，2~3日后肺即呈肝样暗红色。晚期病例合并感染时，则表现为支气管肺炎改变，可见大小脓肿和化脓性分泌物，血管中有血栓形成。ARDS病理过程大致可分成三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期。三个阶段常常重叠存在，很难截然分开。1、渗出期：为病变早期，表现为间质和肺泡水肿、出血、透明膜形成和微小肺不张。肺间质炎性细胞浸润，肺泡上皮细胞和血管内皮细胞变性、坏死。3/24电镜下毛细血管内皮细胞水肿，细胞间连接增宽。2、增生期：在发病后3~7天。肺泡H型细胞明显增生，几乎覆盖整个肺泡表面。肺水肿减轻，透明膜开始机化。3、纤维化期：在发病后7~10天，肺泡间质和透明膜纤维母细胞增生，逐渐转化为纤维组织，这一过程发展迅速，很快扩展到全肺，导致弥漫性肺间质纤维化。二、病理生理特征由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，肺泡毛细血管膜通透性增加，富含蛋白的液体渗出血管外至肺间质和肺泡腔内，引起肺间质和肺泡水肿。肺H型上皮细胞受损致肺表面活性物质的生成减少，肺泡水肿液稀释肺表面活性物质并抑制其功能，导致肺泡表面张力增高，肺顺应性下降，形成肺不张，由此导致通气/血流比例失调，形成功能性分流和真性分流。中性粒细胞释放出的白三烯等介质使支气管收缩和水肿堵塞小气道，也可造成通气障碍而形成功能性分流。ARDS病人分流量可达肺血流量的30%。肺微血管痉挛或狭窄、广泛肺栓塞、血栓形成等引起部分肺单位周围的毛细血管血流量明显减少甚至中断，导致死腔样通气。ARDS晚期死腔率可高达60%。最新资料推荐因此通气/血流比例失调是引起低氧血症的重要原因。肺间质和肺泡水肿、透明膜形成和慢性阶段细胞的增生和纤维化，均可增加肺泡一毛细血管膜的厚度，导致弥散功能障碍，进一步加重低氧血症。肺顺应性降低引起的限制性通气障碍和小气道栓塞引起的阻塞性通气障碍，造成部分肺泡通气量减少，未受累或病变轻的肺泡反而代偿性通气增强，排出过多的二氧化碳，故病人PaCO2降低。当肺泡一毛细血管膜损伤更广泛严重时，全肺总的肺泡通气量将减少，二氧化碳潴留而发生高碳酸血症，此时PaO2将进一步下降。肺通气障碍、PaO2降低对颈动脉窦和主动脉体化学感受器的刺激可反射性的刺激呼吸中枢，产生过度通气；肺充血和肺水肿刺激肺毛细血管旁J感受器，导致病人呼吸窘迫。ALI和ARDS时肺循环的特征性改变是肺动脉高压，一般来说肺动脉压力轻度或中度升高，但有些患者严重升高甚至右心衰竭。其主要原因是低氧血症、血小板栓塞和某些血管活性物质的作用。ARDS后期的肺循环高压、纤维化的严重性，是不可逆的，预后不良。肺动脉压力虽然明显升高，但肺毛细血管楔压一般正常，与心源性肺水肿相区别。5/24第3节发病机制ALI和ARDS的发病机制至今仍不十分清楚。有些致病因素可损伤肺泡一毛细血管膜使其通透性增高，如误吸、毒气吸入等。更重要的是致病因素对肺脏的间接损伤，例如脓毒症、坏死性胰腺炎和休克等。当机体遇到一定强度的感染或非感染性刺激时，迅速启动防御机制，激活单核吞噬细胞系统，释放多种促炎细胞因子和介质；与此同时作为代偿机制，机体又启动抗炎症反应，释放抗炎细胞因子。促炎和抗炎反应为保持机体内稳态的平衡不断进行调控。但是，当初始释放促炎介质的量过多;或抗炎介质释放过少；或尽管最初促炎和抗炎介质释放间没有失衡，却因没有控制原发病因或受到第二次外来打击，而破坏了这种平衡，导致感染的发生，并随着其不断的发展，引起体内过度或失控性炎症反应。这种炎症反应是全身性的，称为全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。ARDS只不过是这种全身炎症反应的一部分， 故将ARDS视为SIRS在肺部的表现。在SIRS中，肺脏是首位受累的靶器官。此外，抗炎介质虽有助于防止或减轻SIRS引起的自身组织损伤，但若该反应过度，则成为代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)。最新资料推荐其后果包括两个方面；①使细胞因子由保护性作用转为损伤性作用，炎症过程失控，局部组织及远隔脏器均遭损伤，形成包括ALI、ARDS在内的MODS。②使机体的免疫功能严重受抑，从而引发脓毒症，进一步诱发或加重ALI、ARDS或MODS。当引起ALI和ARDS的各种致病因子作用机体后，激活单核巨噬细胞系统，释放出许多炎症反应细胞因子，如肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNF）、白细胞介素（IL-1、IL—6和IL-8等）和血小板活性因子等，后者激活了中性粒细胞，使之在肺内毛细血管中大量聚集，并通过各种粘附因子粘附于内皮细胞上，中性粒细胞活化释放多种炎性介质，如氧自由基、蛋白水解酶、脂质代谢产物（前列腺素、白三烯等）损伤肺泡-毛细血管膜，导致通透性肺水肿。肺血管内皮细胞可分泌前列环素、内皮素、一氧化氮等血管活性物质，炎症刺激时，肺血管内皮细胞立即生成大量一氧化氮。过量的一氧化氮还可与氧反应，生成毒性更强的过氧化亚硝酸离子，损伤细胞和组织。另外，IL—1、TNF—等的刺激可使肺血管内皮细胞凝血机制亢进，促进血栓形成。止匕外，补体系统的激活、纤溶和凝血系统的激活以及肺表面活性物质系统的破坏在ALI和ARDS的发病机制中都起着重要作用。7/24第4节临床表现与分期一、临床表现（一）症状和体征典型的症状为呼吸频数和呼吸窘迫。呼吸频率常大于每分钟20次，严重时可达每分钟60次以上。应注意大手术或其他原因并发的ALI和ARDS，因为应用了大量的麻醉剂和镇静剂，呼吸可不增快。妇女、小儿和老体弱者呼吸窘迫可不明显。随着呼吸频率的加快，呼吸困难的加重，缺氧愈来愈明显，口唇、甲床发绀。病人烦燥不安，心率加快，可有神志恍惚或淡漠。缺氧不因吸氧而得到改善。早期除呼吸频率加快外，可无明显呼吸系统体征。随着病人的发展，出现吸气三凹征。晚期肺部可闻及干性和湿性罗音，合并肺感染时可有畏寒、发热和咳痰等症状。（二）辅助检查1、X线胸片ARDS的X线表现常落后于临床表现4〜24小时，一般早期可异常，或仅有轻度间质改变，表现为模糊和肺纹理呈网状。继而出现大小不等、边缘模糊的斑片状阴影，常融合成大片，成为均匀致密的磨玻璃样影，并可见支气管充气征。后期可出现肺间质纤维化的改变。2、动脉血气分析早期常表现为PaCO2下降，呼吸性碱中毒和不同程度的低氧血症。最新资料推荐PaO2呈进行性下降，一般低于60mmHg。晚期PaCO2升高，提示病情危重。氧合指数(PaO2/FiO2)是诊断ALI和ARDS必要条件之一，正常值为400〜500mmHg。PaO2/FiO2300mmHg为ALI，PaO2/FiO2200mmHg为ARDS。3、肺力学监测可用床边呼吸功能监测仪监测，其主要改变包括顺应性下降、气道阻力增加和死腔通气量比例增加等。4、血流动力学监测通过漂浮导管监测肺毛细血管楔压，有助于与心源性肺水肿的鉴别诊断，同时可直接指导液体管理，防止输液过量或不足。5、其他还有一些辅助检查如CT检查、病原学检查、肺泡支气管灌洗液检查等对ARDS的诊断和治疗有一定的指导意义。二、临床分期一般可分为四期，但在临床未必可见到如此典型过程，且各期间也并无绝对界线，只是便于了解各期的主要特点，对诊断和治疗有所俾益。第一期：以原发病表现为主，呼吸频率可增快，过度通气，发展为低碳酸血症。但典型呼吸窘迫，X线胸片无阳性发现。及时识别并治疗，其病程容易逆转，治愈后可不留后遗症。实际上不少第一期患者，临床上自发生至痊愈从未被确诊。9/24第二期:其特点为全身循环状态已明显好转（如休克缓解、动脉血压回升），但呼吸困难却进行加重，低氧血症愈益发展，X线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影，提示肺血管周围液体增多和间质性水肿。此期经积极合理治疗后仍可能完全恢复。第三期：病人呼吸困难十分严重，一般吸氧不能缓解。体检可发现阳性体征，如呼吸频率加快，可达每分钟35~50次，胸部听诊可闻及湿罗音。X线胸片示两肺散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变，可见支气管充气征。血气分析PaO2和PaCO2均降低，常呈代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。第四期：极度呼吸困难和严重发绀，出现神经精神症状，如嗜睡、谵妄、昏迷等。X线胸片示融合成大片状浸润阴影，支气管充气明显。血气分析严重低氧血症、二氧化碳潴留，常有混合性酸碱失衡，最终可发生循环功能哀竭。由于临床医生往往在第一期原发病处理不够及时、有力，在第二期又缺乏认识，第三、四期出现典型表现才认识，但为期较最新资料推荐晚，因此最近提出在ARDS早期有ALI的概念，应在此阶段抓紧救治。第5节诊断 一、诊断标准自从1967年Asgbaugh等首次提出ARDS以来，各国诊断标准很难统一。1992年欧美专家召开联席会议，提出了新的诊断标准，并被广泛采纳应用。1999年在昆明召开的全国呼吸衰竭学术会议研讨会上借鉴国际上的标准提出了我国的新的诊断标准，如下所示。1、有发病的高危因素；2、急性发病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；3、低氧血症：ALI时氧和指数PaO2/FiO2300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg；4、胸部X线检查两肺浸润阴影；5、肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。ALI和ARDS的不同是人为划分的，二者很难截然分开。实际上ALI和ARDS是一个连续的病理生理过程，早期阶段即为ALI，发展到一定程度即为ARDS。发生ARDS的病人必然有ALI，但并不是所有的ALI病人都会发展成为ARDS。ALI这一概念的提出有利于ARDS患者得到早期诊断和治疗。二、肺损伤评分急性肺损伤评分有助于流行病学的调查和治11/24疗效果的评价等（见表94—1）。表中四项或三项（肺顺应性除外）评分的总和除以项目数（分别为4或3）,即为肺损伤评分结果。0分为无肺损伤；0.1〜2.5分为轻度至中度肺损伤；大于2.5分为重度肺损伤。三、早期诊断早期诊断及治疗是降低ARDS病死率的关键，如等待X线胸片检查及体征明显异常时才予确诊，此时多已贻误有效的治疗时机。所以在检查、确诊、明辨病理生理分期的同时，即应开始早期按ALI或ARDS治疗，因为早期病例经常表现三无特点：无明显发绀及低氧症状（肉眼）；无明显肺部查体体征；无X线胸片大片阴影的表现，而肺的听诊叩诊仍无阳性征可见，因此，对于有导致ARDS的病因或诱因的病人，应严密监视。动态监测动脉血气，计算氧合指数，是较早发现ALI和ARDS的有效方法。近年来，随着对ALI和ARDS的发病机制的深入研究，已发现一些新的实验室指标，如肺泡-毛细血管膜通透性、而因子相关抗原和终末补体复合物等，但不是确诊的特异性指标。在有高危因素的情况下，联合检测这些指标，对于早期发现ALI和ARDS仍有一定的临床价值。四、鉴别诊断ARDS的突出临床表现是肺水肿和呼吸困难，因此必须与以此为主征的疾病进行鉴别。最新资料推荐1、心源性肺水肿见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌炎和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，致肺循环流体静压升高，液体漏出肺毛细血管，故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因肺泡毛细血管膜通透性增加，水肿液蛋白含量较高。根据病史、病理基础、临床表现，结合X线胸片和血气分析等，鉴别诊断多不困难。值得注意的是ARDS也可并发心血管功能异常。ARDS急性期，约20%可出现心功能异常。因此，心源性肺水肿在常规强心、利尿和扩血管治疗后，如增加吸氧浓度后仍不能纠正低氧血症，需考虑ARDS的可能。2、非心源性肺水肿见于输液过量、肝硬化和肾病综合征等引起的血浆胶体渗透压降低。还可见于胸腔抽液或抽气过多过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压瞬间增大而形成复张后肺水肿。此类患者的特点是：病史明确、肺水肿的症状、体征及X线征象出现较快，治疗后消失也快；低氧血症一般不严重，吸氧后容易纠正。3、急性肺栓塞各种原因导致的急性肺栓塞患者也可突然发病，呼吸急促、烦燥不安、咯血、胸痛和发绀。13/24血气分析示PaO2和PaCO2均降低，与ARDS相似。临床上突然出现脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压的急速下降，并有发生肺栓塞的可能因素，对肺栓塞的诊断特别有帮助。急性肺栓塞患者，多有深静脉血栓史或肿瘤、羊水栓塞和心脏病史等，临床出现剧烈的胸痛、发热等症状。胸部X线或CT可发现典型的楔型或圆形阴影。典型的心电图表现为I导联S波加深，III导联Q波变大、T波倒置。核素肺扫描、选择性肺动脉造影可诊断肺栓塞。4、特发性肺间质纤维化此病原因不明，临床突出表现为干咳，进行性呼吸困难，持续性低氧血症，可与ARDS相混淆。但本病多属慢性经过，少数成亚急性；临床上杵状指多见；肺脏听诊可闻及连续高调的爆裂性细湿罗音，是本病的一个特征。由于与免疫功能有关，免疫指标检查如IgG和IgM等常有异常；X线胸片可见双肺网状结节影由下向上发展；病理上以广泛的间质性肺炎和肺间质纤维化为特点；肺功能检查为限制性通气障碍和弥散功能降低。据此可与ARDS相鉴别。表94-1急性肺损伤评分的内容和分值 项目评分胸部X线评分无肺实变肺实变局限于1个象限肺实变局限于2个象限肺实变局限于3个象限肺实变局限于4个象限低氧血症评分PaO2/FiO2 最新资料推荐 PaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2 PaO2/FiO2PEEP评分PEEPPEEPPEEPPEEPPEEP肺顺应性评分肺顺应性肺顺应性 肺顺应性 肺顺应性 肺顺应性 300225~299175~224100~1741005cmH2O6〜8cmH2O9〜11cmH2O12〜14cmH2O15cmH2O80ml/cmH2O60~79ml/cmH2O40~59ml/cmH2O20~39ml/cmH2O19ml/cmH2O01234012340123401234第6节治疗对于ALI和ARDS目前尚无特效的治疗方法，目前主要根据其病理生理改变和临床表现，采取综合性治疗措施。治疗原则是积极治疗原发病，控制感染，支持呼吸和循环功能，防治并发症和MODS。一、原发病的治疗治疗ARDS的原发病或诱因是首要措施。例如感染的控制，休克的纠正，骨折的复位和伤口的清创等。特别强调的是控制感染，严重感染是导致ALI和ARDS的首位高危因素，也是最常见的死亡原因。应及时选用有效抗生素控制感染。二、通气治疗机械通气是目前重要的无可替代的治疗措施，其根本目的是纠正低氧血症。ARDS机械通气指征无统一标准，多数学者认为应尽早进行机械通气。15/24早期轻症患者可采用无创性机械通气，但多数患者需做气管插管或切开行机械通气。近10年来人们逐渐认识到ARDS病人残存的有通气功能的肺泡数量明显减少，严重者只有30%的肺泡参与通气，其容量犹如婴儿肺。因此对于这样的小肺给予与正常肺相当的潮气量势必会导致气道峰压过高、有通气的肺区过度膨胀而导致气压伤和容积伤，又称为与呼吸机相关的肺损伤(Ventilatorassociatedlunginjury,VALI)。为防止这种与ARDS相似的医源性肺损伤，提出了肺保护性通气策略(LPVS)。以下将对此和其他一些通气方法进行介绍。呼气末正压通气呼气末正压通气(positiveend-expiratorypressure,PEEP)是最常用的模式。目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与PEEP联用。PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正通气/血流比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。因此，PEEP能有效提高PaO2,改善动脉氧合，降低FiO2,以改善通气效果。但PEEP本身不能防治ARDS,只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会。使用时必须注意：最新资料推荐①一般从低水平（3〜5cmH2O）开始，然后根据情况逐渐增加，常用PEEP水平为5〜15cmH2O，但不应超过20cmH2O。②吸气峰压（PIP）不应太高，以免影响静脉回流及心功能，并减少气压伤的发生。③如PaO2达到80mmHg,SaO290%,FiO20.4，且稳定12小时以上者，可逐步降低PEEP至停用。近来有人提出开放肺（openlung）技术，保持PEEP高于肺压力容量曲线的低拐点，以防肺泡萎陷，限制扩张压不高于高拐点，以免造成容积伤。小潮气量和容许性高CO2血症（permissivehypercapnia）是肺保护性通气策略的重要组成部分。为避免高气道压的危害，采取小潮气量（4〜7ml/kg）通气（常规潮气量8〜12ml/kg），允许一定的二氧化碳潴留（PaCO260〜80mmHg）和呼吸性酸中毒（pH7.25〜7.30），其优点是可防止肺泡过度膨胀而导致气压伤，避免肺损伤进一步加重。但因酸中毒扩张脑血管，清醒患者多难耐受，需使用镇静、肌松药。1994年开始，美国国立卫生研究院证出）的心肺血液研究所（NHLBI）牵头对小潮气量（6ml/kg）与传统潮气量（12ml/kg）进行前瞻性、随机对照临床试验，至1999年已达861例，因已能明确显示6ml/kg组（432例）的死亡率比12ml/kg组（429例）17/24的死亡率减低25%,足以证明小潮气量的有益作用，乃于1999年3月15日提前结束试验，并于2019年3月10日在新英格兰医学志网站上提前发布试验结论。至此，以小潮气量、低气道压(30cmH2O)、适度PEEP和适度PaCO2升高为特征的LPVS，成为30年来第一个能改善ARDS后果的疗法，被评为循证质量1等，可推荐应用B级。3、其他模式(1)部分液体通气(partialliquidventilation,PLV):PLV是应用全氟碳液(perfluorocarbon)部分代替空气进行呼吸。全氟碳液与肺有非常好的相容性，并可以携带氧，是较理想的肺内气体交换媒介。它还可以降低肺泡表面张力、增加通气肺组织和冲洗细胞碎片。它可随重力作用较多的分布于下肺，正好对抗了ARDS病理生理改变，所以又称之为液体PEEP。目前仍缺乏有关PLV的对照性研究，确切疗效有待进一步临床评价。(2)俯卧位通气：由仰卧位变俯卧位可以使背侧肺组织的通气得到改善，从而改善通气/血流比值，提高ARDS病人的氧合，此方法简便易行，其疗效与疾病类型的分期等有关。危重病人较难实施。(3)反比通气：最新资料推荐延长吸气时间使吸呼时间比小于1。反比通气降低气道峰压和平台压，增加气道平均压，改善通气血流比值，还可诱发内源性PEEP。但在意识清醒病人常需使用镇静或肌松药配合。(4)体外气体交换：包括体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenator,ECMO)和体外二氧化碳清除(extracorporealCO2removal,ECCO2R)。这些措施的优点是支持气体交换而不会引起呼吸机和氧中毒等带来的进一步的肺损害，使肺得到充分休息，促进其康复。但由于应用时耗费大，操作复杂，并发症多并且处于起步状态，临床效果有待进一步评价。三、药物治疗1、一氧化氮(nitricoxide,NO)NO可选择性地扩张有通气区域的肺血管，降低肺循环阻力，改善通气/血流比值，减少肺内分流，提高PaO2。因其半衰期极短，易被血红蛋白迅速灭活，吸入NO只作用于肺血管而对体循环血管无影响。吸入低浓度的NO(20ppm)是安全有效的。NO本身无毒性，但会产生有毒的NO2导致肺损害。因此应用过程中需准确监测气体浓度。最近的一些报道对NO的有效性表示怀疑，认为对生存率无显19/24著效益。2、肺表面活性物质肺表面活性物质具有降低肺表面张力，稳定肺泡的作用，因而可明显改善通气和氧合。止匕外，它还有抑制微生物生长和免疫调节的作用。目前应用的外源性肺表面活性物质大多数是从动物肺中提取后加工而成。给药方式可经气管注入，也可雾化吸入。由于肺表面活性物质能较容易均匀地分布于肺泡表面，它也可作为某些抗生素或其它药物的载体。虽然外源性肺表面活性物质实验和临床研究很多，但效果未必都尽如人意，可能与剂量不足、投药时间和投药手段不当有关。3、肾上腺糖皮质激素有广泛的抗炎症、抗休克、抗毒素及减少毛细血管渗出等药理作用，早就应用于ARDS治疗。但有研究表明，糖皮质激素既不能预防，也不能治愈ARDS,反倒显著增加感染的发生率。但对脂肪栓塞、误吸、呼吸道烧伤和有毒气体（含高浓度氧）、脓毒性休克等主张应用激素治疗。一般主张早期大量短程用药，例如地塞米松每天30〜40mg,连用3天停药。在ARDS晚期，为防止过多的胶原沉积，也可应用激素。止匕外，针对炎症细胞及其介质和某些致病因子的免疫疗法研究众多。最新资料推荐如前列腺素E1(prostaglandin,PGE1)能够调节中性粒细胞和巨噬细胞介导的炎症反应、抑制血小板聚集和扩张肺血管；其它还有血栓塞素合成酶制剂、抗内毒素单克隆抗体，IL-1受体拮抗剂、TNF-及其受体拮抗剂等，在动物实验中均有一定效果，但临床试用均告失败，故均需进一步研究评价。四、综合疗法Ullrich等在1999年报道了84例重度ARDS患者，以LPVS为基础，加用俯卧位(每次12小时)、脱水(利尿药或连续静脉-静脉血液超滤)和吸入NO(5〜20ppm),结果有71例(85%)的PaO2升高幅度20%,FiO2和PIP降低，结果59例成活。其余13例经96小时未有上述改善效应而实施ECMO,结果8例成活，总死亡率为20%(17/84)。以上经验提示，对ARDS的治疗，不能寄期望于单一的治疗措施，合理地综合或先后应用多种治疗措施，ARDS的死亡率是有望进一步降低的。五、液体管理、营养支持和防治并发症液体管理是ARDS治疗的重要环节。休克和脓毒症的病人由于循环血容量降低和氧供不足，因而补充血容量和改善组织氧合是治疗的首要措施。在保证有效循环血容量、心输出量和供氧的情况下，尽可能限制补液量，维持液体负平衡，使PCWP维持在较低的水平21/24(14〜18cmH2O)。在血液动力学状态稳定的前提下，可使用利尿剂以减轻肺水肿。为了更好地对ARDS患者实施液体管理，必要时可放置漂浮管，动态监测PCWP。ARDS患者常处于高代谢状态，能量消耗增加，通常不能进食，故常导致营养缺乏，更容量导致多脏器功能衰竭、免疫功能低下和呼吸肌疲劳而增加死亡率。故危重患者应尽早开始营养代谢支持，即使在恢复期亦要持续供应能量较长时间。对于急性患者，一般每日供应能量125.