COPD急性加重期病例分析

病例分析——

COPD急性加重期内容简介疾病简介1病例分析2定义：

COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘气流受限COPD临床表现：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息、全身性症状。诱因：COPD有害颗粒

（吸烟，污染物，职业性物质）COPD遗传因子呼吸道感染其他COPD病程分期稳定期咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微急性加重期（AECOPD）出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现AECOPD定义：AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。原因：可由多种因素所致。最常见为病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。后果：症状加重和肺功能恶化生活质量降低经济负担加重肺功能下降加速死亡率增加AECOPD治疗目标：

减轻当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。AECOPD的治疗确定加重期的原因及病情严重程度。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗低流量吸氧支气管舒张药（ß2-激动剂；抗胆碱能药物；茶碱）抗生素：糖皮质激素：口服或静脉注射，连用5-7天※如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗病例基本信息基本信息

患者关某，男性，83岁，在院28天主诉反复咳嗽、咳痰20余年，活动后气短11年，间断双下肢浮肿6年，气短加重10天。现病史患者20年前出现咳嗽、咳痰，痰为白色，秋冬季节明显，每年发病时间大于3个月，病情迁延，逐渐加重。2002年出现活动后气短，休息可缓解，症状逐渐加重。2003年我院诊断COPD，长期氧疗。2006年开始间断出现双下肢浮肿，间断口服呋塞米、螺内酯利尿治疗。2011年6月我院诊断肺心病、COPD给予对症治疗，出院后长期应用沙美特罗替卡松粉500ug吸入2/日、噻托溴铵粉吸入剂18ug吸入1/日。长期轮替口服阿奇霉素、罗红霉素、头孢类抗生素。2012年4月6日出现咳嗽、咳痰较前明显，咳痰费力，活动后气短明显，平步行走3米即感气短。既往史否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（D）2.慢性肺源性心脏病功能失代偿心功能Ⅲ-Ⅳ级3.慢性支气管炎4.肺气肿（重度）初始药物治疗方案药物作用药物名称剂量给药方式抗感染头孢哌酮舒巴坦钠粉针3g，2/日静脉输液抗炎甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg，1/日静脉输液扩张支气管多索茶碱粉针0.2g，2/日静脉输液吸入用复方异丙托溴铵溶液1.25ml，4/日雾化吸入祛痰氨溴索粉针60mg，2/日静脉注射标准桃金娘油肠溶胶囊300mg，3/日口服乙酰半胱氨酸颗粒0.2g，3/日口服改善心功能扩血管硝酸异山梨酯注射液20mg，1/日静脉输液利尿呋塞米片20MG，

3/日口服螺内酯片20MG，

1/日口服补钾氯化钾缓释片0.5g，3/日口服营养心肌复合辅酶粉针2支，1/日肌肉注射提高免疫力胸腺五肽注射液10mg，

1/日肌肉注射激素的合理使用支气管扩张剂的联合应用抗生素的选用监护要点激素的使用D1~D7D8D9D10D11D12D13~D26D27~D28甲泼尼龙琥珀酸钠（静脉输液）☆☆☆☆☆甲泼尼龙（口服）☆☆☆布地奈德（吸入）☆☆☆☆☆☆☆全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。——《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011版）》激素的使用全身糖皮质激素吸入糖皮质激素高血糖免疫功能受抑,继发感染肌纤维变性或坏死骨质疏松肾上腺皮质功能抑制担忧优势直接进入支气管和肺部

——迅速发挥作用减少全身药物的用量

——副作用小无需特殊吸入技巧

——使用安全可靠激素的使用全身糖皮质激素吸入糖皮质激素激素的使用监护要点：使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。需要注意的是延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。激素的合理使用支气管扩张剂的联合应用抗生素的选用监护要点短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。对于较为严重的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警惕心血管与神经系统副作用。β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。——《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011版）》支气管扩张剂的使用D1~D21D22~D28多索茶碱粉针☆☆沙美特罗替卡松☆☆吸入用复方异丙托溴铵溶液☆噻托溴铵粉吸入剂☆支气管扩张剂的使用D1~D21D22~D28多索茶碱粉针☆☆名称氨茶碱多索茶碱剂量0.3-0.6/日0.4-0.8/日血药浓度6-15ug/ml禁忌消化性溃疡、惊厥急性心梗血药浓度升高老年人、心功能不全、肝损害药物：大环内脂、喹诺酮、西咪替丁、避孕药血药浓度降低吸烟、饮酒药物：利福平茶碱类药物支气管扩张剂的使用D1~D21D22~D28多索茶碱粉针☆☆沙美特罗替卡松☆☆吸入用复方异丙托溴铵溶液☆

SAMA(短效抗胆碱能药物)SASB(短效β2受体激动剂)名称异丙托溴铵沙丁胺醇适应症基础急救起效时间10分钟起效快持续时间6-8小时4-6小时如何使用2-4喷（20ug/喷），3-4/日1-2喷（100ug/喷）副作用口干、青光眼发作肌肉震颤、心动过速现有剂型气雾剂气雾剂※SABA或与SAMA联合吸入可改善症状和FEV1支气管扩张剂的使用D1~D21D22~D28多索茶碱粉针☆☆沙美特罗替卡松☆☆吸入用复方异丙托溴铵溶液☆噻托溴铵粉吸入剂☆

短效长效名称异丙托溴铵噻托溴铵适应症基础基础作用机制非选择性M-受体拮抗剂M3、M1-受体拮抗剂起效时间10分钟30分钟持续时间6-8小时＞24小时如何使用2-4喷（20ug/喷），3-4/日18ug，1/日副作用口干、青光眼发作

同上现有剂型气雾剂吸入粉剂支气管扩张剂的使用D1~D21D22~D28多索茶碱粉针☆☆沙美特罗替卡松☆☆吸入用复方异丙托溴铵溶液☆噻托溴铵粉吸入剂☆规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果

VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

支气管扩张剂的使用D1~D21D22~D28多索茶碱粉针☆☆沙美特罗替卡松☆☆吸入用复方异丙托溴铵溶液☆噻托溴铵粉吸入剂☆支气管扩张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和β2激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善。激素的合理使用支气管扩张剂的联合应用抗生素的选用监护要点抗生素的使用D1~D7D8~D15D16~D26D27~D28头孢哌酮舒巴坦钠粉针☆亚胺培南☆哌拉西林他唑巴坦☆☆抗真菌药（氟康唑、制霉菌素）☆☆米诺环素☆※监护要点：头孢哌酮舒巴坦主要经胆道排泄，进入肠腔易致肠道菌群失调（粪便pH值≥7、细菌球杆比大于4/6）。严重腹泻应该对症治疗并换用其他抗生素。抗生素的使用D1~D7D8~D15D16~D26D27~D28头孢哌酮舒巴坦钠粉针☆亚胺培南☆哌拉西林他唑巴坦☆☆抗真菌药（氟康唑、制霉菌素）☆☆米诺环素☆重度及极重度COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素的患者宜选用第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）。——《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011版）》抗生素的使用D1~D7D8~D15D16~D26D27~D28头孢哌酮舒巴坦钠粉针☆亚胺培南☆患者15时左右自觉呼吸费力，咳嗽，有痰不易咳出。血气：pH:7.288，PCO2:63.3

mmHg，PO2:48.6mmHg，PCO2分压↑，PH↓(呼酸)，体温37.5℃，心率119次/分，血压147/77mmHg，末梢血氧饱和度84%(大于95%)。

患者感染加重，合并呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。

抗生素的使用D1~D7D8~D15D16~D26D27~D28头孢哌酮舒巴坦钠粉针☆亚胺培南☆患者15时左右自觉呼吸费力，咳嗽，有痰不易咳出。血气：pH:7.288，PCO2:63.3

mmHg，PO2:48.6mmHg，PCO2分压↑，PH↓(呼酸)，体温37.5℃，心率119次/分，血压147/77mmHg，末梢血氧饱和度84%(大于95%)。

患者感染加重，合并呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。

抗生素的使用D1~D7D8~D15D16~D26D27~D28头孢哌酮舒巴坦钠粉针☆亚胺培南☆哌拉西林他唑巴坦☆☆抗真菌药（氟康唑、制霉菌素）☆☆患者仍咳嗽，咳少量黄色粘痰，昨日无发热，午后患者出现发热，体温在37.5℃左右，化验回报：血液分析：WBC：20.9×10^9/L，GR：87.2%，HGB：123g/L，PLT：320×10^9/L，CRP：20.1mg/L，提示感染加重，痰培养回报：生长白色念珠菌2+，患者具备真菌感染多种危险因素，如长期应用激素，近期应用广谱抗生素，结合痰培养结果，考虑真菌感染。抗生素的使用D1~D7D8~D15D