感染的现代观点与降钙素原的临床意义

当前第1页\共有87页\编于星期五\9点病例资料患者女，29岁，因“反复全身浮肿4年，发热伴咳嗽咳痰3天”于2012-3-22来中山一院急诊患者4年前诊断为“系统性红斑狼疮（SLE）”，间断服用激素治疗；此次起病前3月一直服用强的松30mg/d，2周前自行停药3天前无明显诱因出现高热，Tmax：39.5℃，伴畏寒、咳嗽、咳黄白痰，1天前于当地医院予“阿莫西林”抗感染治疗无好转，遂来我科就诊近2日尿量减少，约800-1000ml/d，解黄色水样稀便2-3次/d当前第2页\共有87页\编于星期五\9点病例资料查体：T：38.5℃，HR：120次/分，R：28次/分，Bp：118/85mmHg，SpO2：92%神志稍烦躁，应答查体欠合作，全身皮肤粘膜苍白，左肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱，右肺叩诊清音，下肺野可闻及少量湿罗音，心率120bmp，心律齐，心音遥远，腹软无压痛，肠鸣音2次/分，双下肢轻度凹陷性水肿，余查体无特殊当前第3页\共有87页\编于星期五\9点病例资料辅助检查：血常规：WBC8.05×109/L，N91.1%，Hb83g/L，Plt30×109/L；尿常规：蛋白（3+），隐血（3+）血生化：ALB17g/L，Cr303umol/L，BUN14.8mmol/L降钙素原（PCT）：90.71ng/mlSLE组合：ANA(+)，抗dsDNA抗体(+)，AHA(+)，AnuA(+)体液免疫示：C3、C4下降；CMV-IgM（—）、G试验及GM试验均为（—）当前第4页\共有87页\编于星期五\9点病例资料胸部CT示：左下肺不张,右下肺及左肺炎症，双侧胸腔少量积液、斜裂积液头颅CT：未见明显异常超声心动图：心内结构无明显异常，多瓣膜关闭不全（轻-中度），心包积液（中-大量）腹部B超：双肾增大，少量腹水同时送检痰培养、血培养标本当前第5页\共有87页\编于星期五\9点当前第6页\共有87页\编于星期五\9点病例资料入院诊断：⑴SLE（活动期），狼疮性肾炎，狼疮血液系统损害？狼疮神经精神系统损害？⑵免疫损害宿主肺炎⑶低蛋白血症；多浆膜腔积液（心包积液、胸腔积液、腹腔积液）当前第7页\共有87页\编于星期五\9点病例资料该患者共住院31天，治疗措施如下：⑴激素及免疫抑制剂治疗：即予大剂量激素甲泼尼龙200mg，qd，3天后改为泼尼松60-40mg维持；并在感染控制后予环磷酰胺600mg免疫抑制⑵抗感染治疗：经验性治疗予头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0g，q8h，拜复乐0.4，qd联合抗感染治疗；3天后病原微生物结果示，血培养(—)；痰培养：大肠埃希杆菌，ESBLs(—)，药敏提示：对三代头孢菌素、亚胺培南、呼吸喹诺酮类和含酶抑制剂类抗生素均敏感，沿用原抗生素治疗方案⑶对症支持治疗：补充白蛋白、强心利尿消水肿、营养神经和维持水、电解质平衡等。当前第8页\共有87页\编于星期五\9点病例资料对患者的临床症状、WBC、PCT进行动态监测入院后第10天PCT下降至0.32ng/ml，患者无发热，咳嗽咳痰好转，遂单用拜复乐继续抗感染治疗入院第13天，患者出现带状疱疹，加用抗病毒药更昔洛韦入院第20天，PCT水平降至正常，无咳嗽咳痰等肺部感染体征，停用拜复乐，单用抗病毒药物足14天疗程至前胸壁带状疱疹结痂，无新发疱疹及化脓出院时患者感染治愈，狼疮活动受控，各受累脏器（肾、血液、神经、心脏）均较入院时明显好转出院后随访患者偶有关节肿痛，余无明显不适当前第9页\共有87页\编于星期五\9点病例资料当前第10页\共有87页\编于星期五\9点内容感染的现代观点1降钙素原（PCT）的相关知识2PCT：感染和脓毒症的标记蛋白3PCT：监测和指导临床抗生素使用4当前第11页\共有87页\编于星期五\9点感染的现代观点当前第12页\共有87页\编于星期五\9点全球感染性疾病现状WHO(2008,2011)的统计数据提示：感染是造成人类死亡最重要的因素约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500万人）每年全球死亡人数(单位:百万)AnthonyS.Fauci,M.D.,etal.NEnglJMed2012;366:454-461其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病每年约造成430万人死亡当前第13页\共有87页\编于星期五\9点急诊感染VS专科感染普通感染急、危、重症感染特殊人群感染慢性疾病急性加重感染………局部感染局部感染影响全身全身感染病灶不能清除的感染急诊专科当前第14页\共有87页\编于星期五\9点急诊病人中常见的特殊人群ADBCE存在复杂因素体质异常（高龄、营养状态差、恶液质等）妊娠期和哺乳期妇女脏器功能障碍及衰竭中性粒细胞缺乏合并感染当前第15页\共有87页\编于星期五\9点细菌人体抗生素免疫抵抗致病药物代谢不良反应抑杀细菌对抗耐药当前第16页\共有87页\编于星期五\9点病原微生物的致病机制致病原的致病力主要与三因素有关1.致病原的毒力强弱3.侵入部位

是否合适2.侵入宿主机体的数量当前第17页\共有87页\编于星期五\9点感染对机体的影响致病原清除痊愈病变局限介质反应介导致病原播散机体对致病微生物的反应1.正常免疫反应2.过度免疫反应3.缺陷免疫反应器官功能损害病原微生物及介质致病当前第18页\共有87页\编于星期五\9点感染相关的SIRS感染相关全身炎症介质反应综合症（SIRS）：由感染诱发引起的、持续全身性炎症反应失控的临床综合征败血症（sepsis）：指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状，也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症当前第19页\共有87页\编于星期五\9点炎症介质的分类与理化作用功能炎症介质种类血管扩张组织胺、缓激肽、PGE2、PGD2、PGF2、PGI2、NO血管通透性升高组织胺、缓激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4PAF、活性氧代谢产物、P物质、血小板激活因子趋化作用C5a、LTB4、细菌产物、嗜中性粒细胞阳离子蛋白、细胞因子（如IL-8）发热细胞因子（IL-1、IL-6、和TNF等）、PG疼痛PGE2、缓激肽组织损伤氧自由基、溶酶体酶、胰蛋白酶、NO当前第20页\共有87页\编于星期五\9点局部防卫反应中产生多种介质病原物的代谢和裂解产物LPS、Endotoxins、M蛋白Superantigen、Peptidoglycan、细菌DNA机体防卫中产生促炎介质免疫复合物、补体、抗体吞噬细胞裂解后细胞因子、溶酶体酶、氧自由基、细胞黏附因子内皮细胞损伤因子自身组织坏死产物凝血因子免疫调节中产生抗炎介质促炎介质TNF-α/IL-1/6、8/干扰素γ抗炎介质IL-4、10/可溶受体/受体拮抗作用于血凝系的介质TF、TF通道抑制物（TFPI）、PC、PS、Thrombin、AT、血浆素原活化抑制物（PAI-1）、血浆素、可活化凝血酶原纤溶抑制物NO、缓激酞、LPS结合蛋白、补体、花生四烯酸产物、PAF、心肌抑制因子当前第21页\共有87页\编于星期五\9点机体介质调控体系处于动态平衡不同介质系统相互之间有着密切的联系补体、激肽及凝血系统和纤维蛋白溶解系统的激活和其产物有密切的关系，这些炎症介质的作用也是交织在一起的介质处于灵敏的调控和平衡体系中介质在细胞内处于严密隔离状态或在血浆和组织内处于前体状态，必须经过多步骤才能被激活，转化时，限速机制控制着产生介质的生化反应的速度介质一旦被激活和被释放，将迅速被灭活或破坏当前第22页\共有87页\编于星期五\9点免疫反应不能得到完全动员，防御效率低下体能进一步消耗，防御效率低下介质、毒素等，不能在胃肠、肝、肺清除-扩散进入体循环-远隔脏器受累不充分的机体防御反应不能充分应激，有效的防御反应不能进行当前第23页\共有87页\编于星期五\9点超敏炎性损伤介质、毒素大量产生，不能被单核巨噬系统及时清除形成“瀑布样”炎症介质反应-病理性放大进入体循环-远隔脏器受累过分的机体防御反应过分的应激，防御体系过度反应当前第24页\共有87页\编于星期五\9点

SIRS和CARS是两个相互关联的反应：组织受损引起失控炎症反应和代偿性抗炎症反应综合征(CARS)炎症反应与免疫反应的平衡理念原发炎症反应细胞因子(Proinflammatorycytokines)(TNF-,IL-1,IL-12,IFN-γ)抗炎症因子(Anti-inflammatorysignal）(IL-10,转化生长因子β…)SIRSCounteranti-inflammatoryresponsesyndrome++systemicinflammatoryresponsesyndromeCARS当前第25页\共有87页\编于星期五\9点SIRS与CARS平衡SIRS与CARS是对立统一的，平衡则内环境保持稳定SIRS过强则导致炎症反应失控，使细胞因子由保护作用转为损伤作用，局部组织及远隔器官均遭到损伤而导致MODSCARS过强导致全身免疫功能严重低下，引发全身性感染而导致MODS

二者均为SIRS/CARS失衡的严重后果！当前第26页\共有87页\编于星期五\9点急性重症感染重症感染存在以下三个方面变化：防御反应体系被激活，促炎介质、抑炎介质释放组织细胞缺血、缺氧、损伤组织器官功能受累活性介质脏器组织细胞缺血缺氧脏器功能障碍当前第27页\共有87页\编于星期五\9点脓毒症是由感染引发的SIRS感染脓毒症SIRS炎症介质内毒素SIRS诊断标准体温>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20minor

PCO2<32mmHg白细胞>12,000or<4,000/mm3or

>10%非成熟粒细胞脓毒症=SIRS+感染重度脓毒症

=脓毒症+器官功能障碍或组织低灌注脓毒症休克=重度脓毒症+补液后低血压当前第28页\共有87页\编于星期五\9点感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性辅助检查血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但费用较贵，辐射量大，不适用于危重患者微生物学检查 “金标准”，耗时长，存在较多假阴性，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页当前第29页\共有87页\编于星期五\9点重症感染时评估指标动态、连续地评估以下指标：感染相关证据：局部及全身感染征象、病原学；感染所引起的器官功能改变：呼吸、循环、泌尿、消化、血液等；临床检测指标：白细胞及分类、CRP、PCT、乳酸等；影像学评估资料：感染部位相应的征象等理想状态：获得对重症感染有诊断、评价作用的标志物当前第30页\共有87页\编于星期五\9点感染诊断现状：“理想”的生物标记物最好能满足以下要求“理想”的生物标记物早期感染早期发生显著变化不受非感染因素影响，有助于早期诊断鉴别可区分病原体类型指导可指导抗菌药物的使用评估有助于评估感染严重程度和预后PCT具有以上特点，因而应用于临床受到关注当前第31页\共有87页\编于星期五\9点重症感染临床评估、诊断的标志物

理想的标志物应具备以下条件检测简便检测快速，成本低高特异性和敏感性反映疾病严重程度早期准确诊断反映预后和疗效当前第32页\共有87页\编于星期五\9点

寻求理想的辅助诊断方法具有重大意义与感染相关的标志物：急性期反应物及其蛋白标记物：CRP，PCT，SAA，sTREM促炎因子/趋化因子/细胞因子/抗炎因子：IL-6，IL-8，IL-10，TGF-β1白细胞分化抗原：CD64其他：pro-ANP，pro-VNP，pro-ADM，皮质醇多数生物标志物半衰期短，费用昂贵CRP和PCT是目前临床最常用的两种叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页当前第33页\共有87页\编于星期五\9点降钙素原（PCT）相关知识当前第34页\共有87页\编于星期五\9点PCT发现历史1983年1993年1994年在葡萄球菌中毒性休克的低钙血症机制研究中发现PCT，首次将PCT与脓毒症和炎症状态联系起来首次将PCT水平与细菌感染与指导抗生素使用联系在健康受试者中注射内毒素，发现PCT的动力学特点当前第35页\共有87页\编于星期五\9点1993年，发表在Lancet的关于PCT在儿童脓毒症及感染患者的首项前瞻性研究79名疑似感染儿童无感染：PCT＜0.1ng/ml重度感染：PCT6~56ng/ml无全身表现的局部感染和病毒感染：PCT0.3~1.5ng/ml重度感染者抗生素治疗后PCT水平下降首次将PCT与细菌性感染及指导抗生素治疗联系起来AssicotM,etal.Lancet1993;341:515-8当前第36页\共有87页\编于星期五\9点1994年：在健康受试者中注射内毒素，发现PCT的动力学特点血浆浓度时间(小时)PCTCRPIL-6TNF-αIL-10在一次内毒素刺激的人体试验中PCT的动力学变化快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约20-24小时可以快速反映治疗效果DandonaP,etal.JClinEndocrinolMetab.1994;79(6):1605-8当前第37页\共有87页\编于星期五\9点PCT临床感染诊断与管理应用3阶段新诊断技术一线临床应用的转化医学模式当前第38页\共有87页\编于星期五\9点PCT的生物学特点血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下当前第39页\共有87页\编于星期五\9点PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000ng/ml半衰期:接近24hrs几乎不受肾功能状态影响正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，<0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环当前第40页\共有87页\编于星期五\9点在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统CT-mRNACT-mRNA降钙素-mRNA正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放CT-mRNA，PCT是CT的前体形式之一，CT-mRNA表达增加使得PCT表达量增加并释放入血MüllerB.etal.,JCEM2001当前第41页\共有87页\编于星期五\9点PCT的血液动力学快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000ng/ml半衰期:接近24hrs几乎不受肾功能状态的影响小时天数PCT(mg/ml)不动杆菌-脓毒症/播散性血管内凝血当前第42页\共有87页\编于星期五\9点PCT:感染和脓毒症的标记蛋白当前第43页\共有87页\编于星期五\9点外周血常规与感染相关指标WBC；1中性粒细胞百分比和绝对值；2非成熟粒细胞3血小板4当前第44页\共有87页\编于星期五\9点外周血-血小板内容物浓度血小板内容物浓度(MPC,meanplateletcomponentconcentration)是血小板密度参数，血小板活化时降低研究发现，严重脓毒症患者的MPC显著低于一般脓毒症患者；可能的机制为大量炎症介质激活血小板，使血小板活化，出现脱颗粒现象，血小板内凝血颗粒相继释放，血小板内容物浓度降低在脓毒症早期，MPC较PC值降低得更快，灵敏度更高guraD，etal．JVetInternMed.2007,21(5)：1076-1082当前第45页\共有87页\编于星期五\9点C反应蛋白(CRP)细菌感染所致脓毒症中，CRP在发病4小时内明显升高，以CRP>50mg/L为界值诊断脓毒症的敏感性为99％，而在病毒感染中CRP升高不明显其他非感染性疾病如自身免疫病、创伤、大手术后、恶性肿瘤等亦可致CRP水平明显升高，脓毒症患者的CRP浓度(12-159mg／L)与非感染所致SIRS患者的CRP浓度(13～119mg／L)两者有明显重叠，相关的ROC曲线分析显示，CRP对于脓毒症诊断的特异性不高目前尚不能将CRP的变化作为诊断脓毒症并判断是否使用或终止使用抗生素的依据受糖皮质激素影响大当前第46页\共有87页\编于星期五\9点细胞因子-IL-6、IL-8研究显示，脓毒症病人血中IL-6、IL-8浓度水平明显增高，且增高幅度与脓毒症严重程度、脓毒性休克发生率和不良预后相关Gaini等研究表明，IL-6界值(cut-off)在25ng/L(25pg/ml)时，对脓毒症有最好的诊断价值，敏感性为81.1%，特异性为78.9%有研究将脓毒症患者和非感染的对照组进行分析，结果显示IL-8升高对于脓毒症的诊断敏感度为92％，特异度为70％对脓毒症预后的评估及严重程度判断方面有应用价值1、TschoekeSK,etal.．CritCareMed，2006,34:1225-12332、GainiS,etal.CritCare,2006，10(2)：R53当前第47页\共有87页\编于星期五\9点细胞因子-IL-17主要由外周活化的CD4+记忆性T细胞亚群和CD8+记忆性T细胞中的CD45RO+亚群受刺激后分泌在炎症反应中对白细胞的迁移和活化发挥重要作用有研究发现，在脓毒症所致的急性肺损伤(ALI)中，血清IL-17水平明显升高，其水平高低与肺组织病理损害呈正相关(r=0.937，P<0.0001)，其关联程度甚至较1L-6还要密切作为脓毒症诊断及病情评估的前景值得期待当前第48页\共有87页\编于星期五\9点细胞因子-其他其他的一些细胞因子如IL-1β、IL-7、IL-10、IL-13、INF-γ、和TNF-α在脓毒症患者体内也明显升高，其浓度升高水平与脓毒症严重程度及并发脏器功能不全的概率相关其中，MCP-1是脓毒症预后水平的独立预测因子，其与IL-8对第28天死亡率的预测价值较高当前第49页\共有87页\编于星期五\9点ADMandPro-ADM肾上腺髓质素（adrenomedullin，ADM）是1993年发现的一种具强效血管扩张作用的肽类激素，近年来研究表明其在感染时参与免疫调节并与感染的程度有较好的相关性。其基因同时编码生成另外三种皆具显著生物学活性的多肽片段血浆肾上腺髓质素前体（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）是其中较稳定的一个多肽片段Pro-ADM在重症肺炎病情严重程度及预后判断方面有明确的指导作用Pro-ADMtopredictseverityandoutcomeincommunity-acquiredpneumoniaMirjamChristCrain,CriticalCare2006,10:R96.当前第50页\共有87页\编于星期五\9点精氨酸升压素

（ArginineVasopressin,AVP）下丘脑分泌的独立于肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感-肾上腺素系统之外,而对心血管系统有重要作用的神经内分泌多肽它在重症感染时升高的机制现尚未明确，但研究认为其与感染严重程度相关当前第51页\共有87页\编于星期五\9点1-3β-D葡聚糖抗原检测试验（

G试验）G试验是利用鲎的G凝血因子可被β葡聚糖激活形成凝固蛋白的原理，从而以浊度定量的方法测出血浆中β葡聚糖浓度通常β葡聚糖>20pg/ml时，可诊断深部真菌感染，且浓度越高，常示感染越重应用于早期诊断除结合菌（毛霉等）、隐球菌以外的深部真菌感染，包括念珠菌、曲霉等其敏感性与特异性约为60～90％当前第52页\共有87页\编于星期五\9点G试验的假阳性使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；链球菌血症；操作者处理标本时存在污染。使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等当前第53页\共有87页\编于星期五\9点半乳甘露聚糖抗原检测试验–GM试验半乳甘露聚糖是曲霉菌细胞壁上的一种多糖抗原GM能较特异区分IPA与白色念珠菌、毛霉菌和普通细菌肺部感染研究表明，GM释放量与菌量成正比，能反映感染程度连续检测GM可作为治疗疗效的监测GM对于IPA诊断的敏感性和特异性分别为79%和88%，在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高当前第54页\共有87页\编于星期五\9点GM实验假阳性：使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生儿和儿童；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等假阴性：释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；以前使用了抗真菌药物；病情不严重；非粒细胞缺乏的患者当前第55页\共有87页\编于星期五\9点凝溶胶蛋白

广泛存在于细胞质和血浆中。在脓毒症时它能够结合血中的炎症因子如脂多糖并分离与清除血中游离的促炎因子如丝状肌动蛋白脓毒症：血浆凝溶胶蛋白显著下降当血浆凝溶胶蛋白水平低于61mg／L时，ICU住院时间、机械通气时间延长及院内死亡率增加，而随着脓毒症的好转，血凝溶胶蛋白水平也会明显回升当前第56页\共有87页\编于星期五\9点新蝶呤neoptrin是体内三磷酸鸟苷代谢衍生的低分子量蝶啶类化合物，由单核-巨噬细胞经激活的T细胞释放的IFN-γ刺激而产生，是反映“淋巴细胞-巨噬细胞轴”介导的细胞免疫状态的标志物研究表明在诊断感染性疾病中，Np在发病第1天敏感性与特异性达到与PCT相近的水平，分别为62.7％、78.3％革兰阴性杆菌引起的脓毒症到脓毒性休克患者中，Np浓度进行性升高，血中Np含量与MODS积分呈高度正相关；相似地，在布氏杆菌感染患者中发现，病程较长、症状较重及对治疗反应不佳的患者Np水平都明显升高当前第57页\共有87页\编于星期五\9点新蝶呤

Np浓度在HIV感染早期其他生物学标记尚正常时已有升高，故合并免疫功能异常脓毒症患者Np升高时应及时明确是否存在HIV感染Np对脓毒症病情评估有一定的提示作用，以血清Np超过40mmol／L作为诊断MODS界值，敏感性和特异性为96％和73％不能用于鉴别细菌或是病毒感染；NP与病毒感染的发生和进展关系更为密切1、RuokonenE，etal．ActaAnaesthesiolSeand.2002.46(4)：398-4042、AkbulutH，etal．JInfect，2005,51：281-286当前第58页\共有87页\编于星期五\9点心肌相关标志物

脓毒症可以通过多种机制造成明显的心肌损伤和功能障碍据统计，50％严重脓毒症和脓毒症休克患者存在左心室收缩功能障碍，44%脓毒症患者超声心动图显示存在舒张功能障碍心肌相关标志物可间接反映脓毒症的发生和发展进程BNP/NT-proBNP

肌钙蛋白T/I(cTnT/I)当前第59页\共有87页\编于星期五\9点相关诊断标准Sepsis脓毒症SIRS全身炎症反应综合症1.严重脓毒症2.脓毒症+器官功能不全.SepticShock感染性休克体温:>38°Cor<36°C;心率>90/min;呼吸频率>20min,或过度通气(CO2<32Torr,4.3kPa)白细胞>12,000or<4,000/mm3,或>10%未成熟中性粒细胞

SIRS+感染严重脓毒症+补液不能纠正的低血压当前第60页\共有87页\编于星期五\9点如何把脓毒症从SIRS中鉴别出来？SIRS的发病率:

所有住院病人33%ICU--50%

外科ICU--80%CBrun-Buisson,Int.CareMed2000;26Suppl1:S64-74诊断不明确！SIRSor脓毒症？当前第61页\共有87页\编于星期五\9点PCT是诊断脓毒症的重要参数实验室检查对ICU脓毒症诊断的评价(%)参数灵敏度特异性阴性预测值阳性预测值PCT(1ng/mL)89949094IL-6(50pg/mL)65797174CRP(100mg/L)71787475Lactate(2mmol/L)40775861在诊断界限值内的患者数量.相比其它参数，PCT的诊断灵敏度和特异性最高当前第62页\共有87页\编于星期五\9点PCT提高临床诊断细菌感染和脓毒症准确率把PCT加入诊断标准后，诊断正确率从0.77提高到0.94HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001敏感度特异性诊断标准中有PCT诊断正确率：0.94诊断标准中没有PCT诊断正确率：0.77当前第63页\共有87页\编于星期五\9点PCT值与感染/脓毒症的严重度相关诊断监测预后

健康局部感染系统性感染严重脓毒症感染性休克(脓毒症)当前第64页\共有87页\编于星期五\9点7%SIRS全身炎症反应综合症

16%Sepsis脓毒症20%SevereSepsis*严重脓毒症46%SepticShock*感染性休克Rangel-Fraustoetal.(JAMA1995)不同阶段的死亡率:

*器官功能不全死亡率随病情严重程度加重而上升当前第65页\共有87页\编于星期五\9点

器官功能不全PCT浓度与疾病严重程度呈正相关SIRSSepsisSepticshockSeveresepsis0.010.11100101000●●●●PCT(ng/ml)19-240.1110010●●●●1-67-1213-18n=32n=7n=106n=161PCT(ng/ml)P<0.001P<0.001P<0.05脓毒症器官功能不全当前第66页\共有87页\编于星期五\9点PCT-反映脓毒症患者预后HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402脓毒症脓毒症患者PCT初始浓度>1ng/mlPCT浓度快速下降<1ng/ml预后较好脓毒症患者PCT初始浓度100ng/ml无变化或下降缓慢，不能降至1ng/ml以下预后较差不会升高或短暂升高>1ng/mlSIRS当前第67页\共有87页\编于星期五\9点PCT在脓毒症诊断中的意义PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能

PCT>2ng/ml表明脓毒症或极有可能升级为败血性休克PCT参考范围（ng/mL）<0.5≥0.5*-<2.0*≥2.0*-<10≥10全身性细菌感染不可能可能较有可能非常有可能升级到重度脓毒症和/或败血性休克低风险中度风险高风险非常高的风险临床评估确定低PCT值6-24小时后在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测每日監测PCT当前第68页\共有87页\编于星期五\9点PCT…..是鉴别SIRS和脓毒症最好的指标，灵敏度高达64-94%同时具有最高的特异性58-91%.

是脓毒症的分级诊断标准之一在评判疾病严重程度，预后和治疗监测中，比其他参数更好当前第69页\共有87页\编于星期五\9点PCT:监测和指导抗生素临床使用当前第70页\共有87页\编于星期五\9点其它诊断?开始抗生素治疗真的是脓毒症吗?<0.5ng/ml>2.0ng/ml不太可能是脓毒症很有可能是脓毒症问题降钙素原临界值*临床解释*德国重症学会脓毒血症诊断指南临床推论住院时情况80岁男性;昏迷体温:38.6°C血压90/55;P113;WBC4k肺部罗音准确的脓毒症诊断对于抗生素的使用非常重要当前第71页\共有87页\编于星期五\9点监测PCT浓度变化可提供患者预后信息在ICU的第三天仍然使用插管体温低热需要血管升压剂问题降钙素原浓度临床解释临床诊断*德国重症学会脓毒血症诊断指南继续抗生素治疗其他诊断?预后降低没有降低有反应无反应当前第72页\共有87页\编于星期五\9点F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001StüberISICEM2001PCT能及时反映抗生素是否有效几种临床典型抗生素使用后情况的PCT反应(n=109)PCT[ng/ml]改变治疗（天数）当前第73页\共有87页\编于星期五\9点Antibiotic(mis)UseinEurope欧洲呼吸道感染抗生素处方量（/1000人/天）呼吸道感染治疗的70%处方为抗生素，而大部分实际是病毒感染研究*显示，使用PCT监测后，抗生素用量减少50%，而结果相同PCT帮助减少非必要的抗生素处方*Lancet2004;363(9409):600-7.BDNno.756当前第74页\共有87页\编于星期五\9点PCT可帮助缩短抗生素疗程

在结果相同的情况下，疗程缩短–从13天到6天使用PCT后，疗程缩短54%抗菌药物使用患者百分比抗生素使用疗程(天)当前第75页\共有87页\编于星期五\9点PCT-指导抗生素的合理使用

1、Christ-CrainM,etal.Lancet2004,363(9409)

:600-6072、Christ-CrainM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006抗菌药物处方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P<0.0001P=0.003P=0.003P<0.0001超过50%患者减少了抗生素的使用是否进行抗生素治疗抗生素使用周期缩短6~13天抗菌药物使用患者百分比抗生素使用疗程(天)抗生素治疗的天数当前第76页\共有87页\编于星期五\9点PCT—指南推荐国家指南Germany(德国)Sepsis诊疗指南LRTI诊疗指南France(法国)急性细菌性脑膜炎使用指南Sweden(瑞典)Sepsis指南

Spain(西班牙)SEUP（西班牙儿科急诊协会）把PCT列入婴儿原因不明发热(FWS)诊断树中USA(美国)成人发热评估指南当前第77页\共有87页\编于星期五\9点指南推荐国家指南Germany(德国)SepsisGuidelines(2010)GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)(update2009)France(法国)PracticalguidelinesforacutebacterialmeningitisGuidelinesforH1N1epidemicsSweden(瑞典)Sepsisguidelines Spain(西班牙)RecommendationforinfantswithfeverwithoutasourceUSA(美国)Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren(2011)Europe(欧洲)EuropeanguidelinesforadultLRTI

(2011)China(中国)ShanghairegionERstandardguideline(2012)ExpertConsensus:PCTinemergencyclinicalusage(2012)UniversitylevellocalguidelineXi’anprovince(2012)Japan(日本)Sepsisguidelines(2012)International(国际)SurvivingSepsisCampaignguidelines(update2012)当前第78页\共有87页\编于星期五\9点重症成人患者新发发热指南

Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)使用PCT用于“……鉴别感染是否发热/脓毒症的原因”PCT水平在起病后2~3小时内升高＞0.5ng/ml，且较高值连续升高达到全身炎症反应综合症（0.6~2.0ng/ml）、重症脓毒症（2~10ng/ml）、感染型休克（10ng/ml）的相应检测值范围推荐使用生物标记物来判定发热的原因：血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现的一种辅助诊断工具（2级推荐）美国当前第79页\共有87页\编于星期五\9点婴儿与儿童社区获得性肺炎管理指南

GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren较低的PCT水平可能有助于将病毒性肺炎从细菌性肺炎中鉴别出来需要住院治疗的患者在入院时可以进行急性期反应标志物的基线测量，CRP或PCT下降与临床症状的改善相关，因此有可能作为疾病决策的目标措施可用于支持对于治疗反应的临床结果美国当前第80页\共有87页\编于星期五\9点急性细菌性脑膜炎临床指南

PracticalguidelinesforacutebacterialmeningitisH1N1