常见心律失常的处理 xf

心脏在机械收缩以前，首先产生激动，心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位。如果在体表放置两个电极，分别用导线联接到心电图机（即精密的电流计）的两端,它就会按照心脏激动的时间顺序，将体表两点的电位差记录下来，形成一条连续的曲线，这就是心电图（electrocardiogram，ECG）。心电图检查心电图基础知识当前第1页\共有116页\编于星期五\19点心电图检查当前第2页\共有116页\编于星期五\19点心电图各波段的组成与命名心电图各波段心电活动P波最早出现较小的波，心房除极波P-R段心房开始复极到心室开始除极P-R间期P波与P-R段合计QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间当前第3页\共有116页\编于星期五\19点

◆心电向量与心电图的关系●额面心电向量环与标准肢体导联与加压肢体导联的关系心电图检查当前第4页\共有116页\编于星期五\19点正常心电图当前第5页\共有116页\编于星期五\19点如何判断窦性P波aVR导联P波必须倒置；I、II、aVF、V4-V6导联P波直立；正常窦性P波还需P波时限<0.11s，P波电压肢导联<0.25mV(胸导<0.20mV)。当前第6页\共有116页\编于星期五\19点如何快速判断电轴方向口对口，向左走；尖对尖，向右偏。当前第7页\共有116页\编于星期五\19点P-R间期正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为。当P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值也不同，凡P-R间期≥其最高值0.01s，即属于P-R间期延长。当前第8页\共有116页\编于星期五\19点QRS时限正常的QRS时限成年人为（小儿0.04s-0.08s）；当QRS时限≥0.11s（小儿≥0.09s）时称QRS增宽，其中≥0.12s时，称室内传导阻滞，≥0.11s，但＜0.12s称室内传导延缓。当前第9页\共有116页\编于星期五\19点ST段正常ST段多呈略上斜形，终末部分与T波难以区分，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s；ST段压低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但RV1-V3电压正常时可呈上斜型抬高。当前第10页\共有116页\编于星期五\19点T波正常T波：aVR导联应倒置；I、II、V4~V6导联必需正向并大于1/10R；aVF、V3导联以R波为主时也应正向；III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置；当前第11页\共有116页\编于星期五\19点正常U波出现在T波后0.02s~0.04s，方向与T波一致；时限约0.1s~0.2s；电压不应超过T波1/2，肢导联U波电压＜0.05mV，胸导联U波电压＜0.2mV，且T-U无融合现象。当前第12页\共有116页\编于星期五\19点正常肢导联心电图一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联主波向上；aVR导联QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr`型，或R/S＜1；通常除aVR、III、aVL外，若有Q波应小于1/4R，时限一般0.02s左右，但III导联在II、aVF导联无明显异常Q波下可呈Qr型，Q波时限可达0.04s，无明显挫折；R波电压：I<1.5mV，aVL<1.2mV，aVF<2.0mV，aVR<0.5mV，RII

<2.5mV，RIII<1.5mV。当前第13页\共有116页\编于星期五\19点正常胸导联心电图1V1-2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S<1；V3导联反映室间隔心肌激动的图形，呈RS型，R/S≈1；V4-6导联反映左室面心肌激动的图形，呈Rs、R、qRs或qR型，R/S>1；胸导联R波从V1到V6应逐渐增加，S波从V2到V6导联应逐渐减低以至没有S波；当前第14页\共有116页\编于星期五\19点正常胸导联心电图2V1-3导联，特别是V1、2导联不应有Q波，但V1可呈QS型；V4-6导联可有q波，q波时限在0.02s左右（一般不应大于0.03s），q波电压均应<1/4R，且qV4<qV5<qV6。RV5、RV6应≤2.5mV，SV5一般<0.5mV。当前第15页\共有116页\编于星期五\19点正常人胸导联R波和S波振幅变化规律当前第16页\共有116页\编于星期五\19点1.心房肥大atrialhypertrophy正常窦性心律时，每个QRS波前均有一个P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以双向，但（1）>（2）。正常P波宽度<0.12sec，高度<2.5mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12当前第17页\共有116页\编于星期五\19点左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）>（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回当前第18页\共有116页\编于星期五\19点右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回当前第19页\共有116页\编于星期五\19点双侧心房肥大biatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回当前第20页\共有116页\编于星期五\19点2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③双心室肥大

biventricularventricularhypertrophy返回当前第21页\共有116页\编于星期五\19点左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6当前第22页\共有116页\编于星期五\19点左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心电轴左偏，但<-30°， 常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec （＜0.11S） VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。V1

V2V3V4

V5V6返回当前第23页\共有116页\编于星期五\19点右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高电压表现： ①V1（或V3R）导 联R／S≥1 ②RV1＋SV5＞ 1.05mV（重症可 ＞1.2mV） ③aVR导联R／S或 R／Q≥1（或R ＞0.5mV）（2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位（3）QRS总时间正常， VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6当前第24页\共有116页\编于星期五\19点右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： ①V5（V6）S／R≥1 ②Ｉ导联低电压（＜0.5mV），伴S／R＞0.5返回当前第25页\共有116页\编于星期五\19点双侧心室肥大biventricularhypertrophy左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。V1

V2V3V4

V5V6返回当前第26页\共有116页\编于星期五\19点右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍+110°-30°0°当前第27页\共有116页\编于星期五\19点右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB心电图特征1.QRS波群时限增宽>0.12s；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限≥0.04sec；3.V1导联的综合波呈RSR'型的M形波，其VAT时限≥0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5.单纯右束支阻滞时，QRS电轴在＋110°至-30°范围内。当前第28页\共有116页\编于星期五\19点右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6当前第29页\共有116页\编于星期五\19点右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限<0.12sec。QRS<0.12secQRS≥0.12secIRBBBCRBBB当前第30页\共有116页\编于星期五\19点

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常-30°0°当前第31页\共有116页\编于星期五\19点

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB心电图特征1.QRS时限增宽；2.Ⅰ、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限≥0.06；V1≥0.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R波或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3.心电轴有不同程度的左偏；4.ST－T波方向与QRS主波方向相反。当前第32页\共有116页\编于星期五\19点左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3当前第33页\共有116页\编于星期五\19点高钾血症与低钾血症

hyperkalaemiaandhypokalaemia

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L当前第34页\共有116页\编于星期五\19点高钾血症hyperkalaemia血钾>5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

当前第35页\共有116页\编于星期五\19点低钾血症hypokalaemia

血钾<3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，S－T段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6当前第36页\共有116页\编于星期五\19点高钙血症hypercalcemia血钙浓度>3.0mmol/L时，可出现ST间期缩短。V1V2V3V4V5V6当前第37页\共有116页\编于星期五\19点低钙血症hypocalcemia血钙浓度<2.0mmol/L时，可出现QT间期延长。V1V2V3V4V5V6当前第38页\共有116页\编于星期五\19点高钾血症与低钙血症

hyperkalaemiaandhypocalcemiaV1V2V3V4V5V6

此病例血钾浓度6.0mmol/L，血钙浓度1.5mmol/L，出现Q-T间期延长和高耸的T波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。返回当前第39页\共有116页\编于星期五\19点洋地黄中毒

digitalisintoxication洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。返回当前第40页\共有116页\编于星期五\19点洋地黄作用

digitaliseffects

在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec。V5当前第41页\共有116页\编于星期五\19点

心肌梗死是由于冠状动脉阻塞，被供处的心肌发生严重而持久的缺血所引起。绝大多数的心肌梗死是冠状动脉粥样硬化所致。发生心肌梗死的原因一般都是在已狭窄的冠状动脉管壁产生血栓或冠状动脉内膜下出血、水肿，堵塞了动脉血流，使该处心肌因持久缺血，产生坏死。心电图检查除特殊情况外大多数能显示出特征性的改变，对明确诊断和指导临床处理都有极大的帮助。

心肌梗死（myocardialinfarction，MI)心电图检查当前第42页\共有116页\编于星期五\19点心电图检查当前第43页\共有116页\编于星期五\19点心电图检查当前第44页\共有116页\编于星期五\19点●心电图肢体导联、加压肢体导联S－T段弓背抬高，大于0.1mV；●右胸导联大于0.3mV；●左胸导联大于0.2mV，伴有异常Q波出现，Q波时限＞0.04s，振幅＞R/4，T波倒置呈“冠状T”即可诊断。临床心电图记录到的是一综合图形。◆急性心肌梗死心电图诊断心电图检查当前第45页\共有116页\编于星期五\19点心电图检查当前第46页\共有116页\编于星期五\19点心肌梗死图形衍变及分期1、早期梗死后数分钟至数小时，T波高耸，S-T段开始抬高。2、急性期梗死后数小时至数天，S-T段弓背抬高，出现病理性Q波，T波开始倒置。3、亚急性期梗死后数周至数月，S-T段逐渐下降，T波逐渐恢复，病理性Q波继续存在。4、陈旧期梗死后数月至数年，S-T段和T波不再变化，只有病理性Q波。当前第47页\共有116页\编于星期五\19点心肌梗死的定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）当前第48页\共有116页\编于星期五\19点常见心律失常的治疗概况缓慢心律失常①药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；②非药物治疗主要是起搏器安置术。快速性心律失常①药物治疗有四大类②非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（ICD）、射频消融术当前第49页\共有116页\编于星期五\19点药物治疗原则先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用当前第50页\共有116页\编于星期五\19点心律失常的治疗方法病因治疗药物治疗电复律、除颤手术治疗RFCA起搏器当前第51页\共有116页\编于星期五\19点抗心律失常药物分类Ⅰ类:钠通道阻滞剂Ⅰa:奎尼丁为代表Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表Ⅱ类:β阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔Ⅳ类:异搏定,恬尔心其它未分类:腺苷、地高辛等当前第52页\共有116页\编于星期五\19点早搏（prematurebeats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。当前第53页\共有116页\编于星期五\19点特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性早搏当前第54页\共有116页\编于星期五\19点特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

当前第55页\共有116页\编于星期五\19点早搏的治疗房性早搏：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂。交界性早搏：同房性早搏当前第56页\共有116页\编于星期五\19点室性期前收缩

特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律当前第57页\共有116页\编于星期五\19点室性早搏的处理（1）无器质性心脏病室性早搏的治疗

一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主当前第58页\共有116页\编于星期五\19点室性早搏的处理（2）需要紧急处理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性早搏（每分钟超过5次）2.多源室性早搏3.成对或连续出现的室性早搏4.室性早搏落在前一个心搏的T波之上（RonT）当前第59页\共有116页\编于星期五\19点室性早搏的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物当前第60页\共有116页\编于星期五\19点常见心动过速的类型窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速当前第61页\共有116页\编于星期五\19点心动过速的紧急评估病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死当前第62页\共有116页\编于星期五\19点紧急评估与急救心率＞150次/分。同时开放静脉通道、吸氧。检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速有关。如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。如血流动力学不稳定伴窄QRS波群，则应给予腺苷，同时可准备同步电复律。如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及选择治疗。当前第63页\共有116页\编于星期五\19点窦性心动过速①是常见的心律失常②心率100次/分是生理性刺激所致，如发热、贫血、休克等，不需特殊治疗，主要针对原发病。③如心功能差的病人，心排量依赖于这种快速心率，降至正常心率是有害的。当前第64页\共有116页\编于星期五\19点房性心动过速的治疗(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)药物治疗：发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物。非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。当前第65页\共有116页\编于星期五\19点阵发性室上性心动过速特点：突然发作、突然停止，心率快速而心律规则或较规则，心率在160—220次/分左右。发生机制为旁路折返当前第66页\共有116页\编于星期五\19点阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分当前第67页\共有116页\编于星期五\19点1.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的是上速。(2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。阵发性室上性心动过速治疗措施当前第68页\共有116页\编于星期五\19点(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏终止心动过速。2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。阵发性室上性心动过速治疗措施当前第69页\共有116页\编于星期五\19点不规则窄QRS波心动过速主要包括心房颤动和心房扑动阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术当前第70页\共有116页\编于星期五\19点心房纤颤特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等当前第71页\共有116页\编于星期五\19点当前第72页\共有116页\编于星期五\19点

心房颤动的危害性包括：①诱发心悸、乏力、活动能力下降；②诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全；③诱发血栓栓塞；心房颤动的危害当前第73页\共有116页\编于星期五\19点①控制心室率，保持血流动力学稳定。②恢复窦性心律，减少复发。③预防血栓栓塞并发症。心房颤动的治疗原则当前第74页\共有116页\编于星期五\19点房颤的治疗措施病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA当前第75页\共有116页\编于星期五\19点房颤的药物治疗策略当前第76页\共有116页\编于星期五\19点急性房颤的处理流程

急性房颤（＜48小时）↓是←血流动力学不稳定→否↓↓电复律是←器质性心脏病↓↓静注胺碘酮否↓静注氟卡尼静注普罗帕酮静注依布利特当前第77页\共有116页\编于星期五\19点房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）长期口服抗心律失常药物（AAD）的临床使用原则：长期口服AAD，在治疗房颤的同时，可能会增加不良事件和死亡率，因此强调：1：AAD只用于房颤反复发作的严重症状患者。2：药物选择时，安全性是第一优先考虑。当前第78页\共有116页\编于星期五\19点依据合并基础心脏病选择AAD轻度或者无器质性心脏病严重器质性心脏病基础疾病治疗预防重构-ACEI/ARB/他叮类决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔决奈达隆决奈达隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮当前第79页\共有116页\编于星期五\19点抗凝治疗原则保持INR2.0～2.5可能较为适合中国人群。对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或>48h，临床可有两种抗凝方案（1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。（2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功能不能完全恢复。当前第80页\共有116页\编于星期五\19点预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA当前第81页\共有116页\编于星期五\19点切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）预激合并房颤当前第82页\共有116页\编于星期五\19点心房扑动病因:

有或无器质性心脏病，心外术后临床表现:

心悸，胸闷，心衰;可变为房颤心电图:P消失，锯齿状扑动波(F波)；波II.III.aVF.V1倒置(I型)；QRS室上性或伴差传；F波频率250-350次/分；多伴2:1房室阻滞；室率可规则可不规则。当前第83页\共有116页\编于星期五\19点心房扑动当前第84页\共有116页\编于星期五\19点心房扑动的治疗

为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA当前第85页\共有116页\编于星期五\19点规则的宽QRS波心动过速规则的宽QRS波心动过速大多数是VT，尤其是有器质性心脏病时。少数是室上性心动过速，之所以QRS波增宽是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所致。由于两者治疗措施不完全相同，故临床鉴别宽QRS波心动过速非常重要，当鉴别有困难时按室速处理。当前第86页\共有116页\编于星期五\19点室性心动过速（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理。当前第87页\共有116页\编于星期五\19点室性心动过速的心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）当前第88页\共有116页\编于星期五\19点室性心动过速

（ventriculartachycardia）当前第89页\共有116页\编于星期五\19点室性心动过速的治疗措施

1．病因治疗：2．药物治疗：3.电复律：4．消融治疗：5．植入自动复律除颤器(ICD)：6.手术治疗当前第90页\共有116页\编于星期五\19点单形性室性心动过速的治疗

①不稳定病人用同步电复律，特别是有症状（意识障碍）者。即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。②宜先进行鉴别诊断，确定室速后则可用药物治疗。推荐胺碘酮150mg静脉注射，10分钟内推入，可重复给药，总量为2.2g/24h。其他药物有普鲁卡因胺或索他洛尔。当前第91页\共有116页\编于星期五\19点一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血流动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转复、抗心动过速起搏等。不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的过程是否平稳，注意有无血流动力学和心脏传导系统的抑制(如PR间期延长、窦性停搏、QRS波增宽等)。室速的药物治疗注意事项当前第92页\共有116页\编于星期五\19点不规则的宽QRS波心动过速主要包括多形性室速房颤伴预激尖端扭转室速当前第93页\共有116页\编于星期五\19点多形性室速必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压休克、肺水肿等，应立即非同步电击。对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形VT，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。电击后立即CPR（开始胸外按压），按照ACLS无脉搏心脏骤停流程抢救。当前第94页\共有116页\编于星期五\19点多形性室速血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）当前第95页\共有116页\编于星期五\19点多形性室速不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠当前第96页\共有116页\编于星期五\19点尖端扭转室速当前第97页\共有116页\编于星期五\19点稳定室速处理程序当前第98页\共有116页\编于星期五\19点

心室扑动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为200～250次/分。

心室颤动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波，频率为200～500次/分。

室扑、室颤是极严重的心律失常，常为临终前表现。心室扑动与颤动的处理当前第99页\共有116页\编于星期五\19点当前第100页\共有116页\编于星期五\19点立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。

心室扑动与颤动的处理当前第101页\共有116页\编于星期五\19点同步电复律与非同步电复律同步电复律：采用R波启动同步放电，电脉冲发放落在R波顶端（绝对不应期），避免电脉冲可能落在易颤期（T波峰值前30ms）而致室颤，称之为同步电复律。非同步电复律：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。当前第102页\共有116页\编于星期五\19点同步电复律与非同步电复律紧急同步电复律适用于:①不稳定室