心律失常诊治策略王利宏演示

（优选）心律失常诊治策略王利宏当前第1页\共有66页\编于星期三\23点第2页心律失常是临床最常见的心血管问题其又可能是潜在最凶险的致命杀手。A心律失常预后评估当前第2页\共有66页\编于星期三\23点2013年3月6日杭州市邵占维市长在全国两会期间因心脏病突发，经抢救无效，在京去世，享年57岁。当前第3页\共有66页\编于星期三\23点心律失常分类缓慢性心律失常快速性心律失常第4页

病态窦房结综合症

房室传导阻滞

室上性心律失常

室性心律失常当前第4页\共有66页\编于星期三\23点第5页心律失常分类(临床表现)血流动力学稳定的室性心律失常无症状轻微症状(如心悸、胸、咽喉、颈部不适感)血流动力学不稳定的室性心律失常。近乎晕厥晕厥心脏骤停心脏猝死ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath血流动力学不稳定的室性心律失常近乎晕厥晕厥心脏骤停心脏猝死伴随症状胸痛乏力气急当前第5页\共有66页\编于星期三\23点室性心律失常分类(心电图)

室早非持续性室速(<30秒).

又分：单形性室速、多形性室速持续性室速

又分：单形性室速、多形性室速、束支折返型室速双向性室速尖端扭转型室速

室扑室颤ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath当前第6页\共有66页\编于星期三\23点第7页心律失常的评估

心电图(ILevelofEvidence:A

)心律失常QRS、ST-T、QTc器质性心脏病

心脏肥大、束支阻滞、心肌缺血电解质异常等情况先天性心电异常特征性心电图改变：长QT综合症、短QT综合症致心律失常性右室心肌病Brugada综合症、儿茶酚胺敏感性室速当前第7页\共有66页\编于星期三\23点Brugade综合症当前第8页\共有66页\编于星期三\23点心电图与动态心电图评估的

其他信息与指标心室晚电位T波电交替QT离散度心率变异心率震荡信号平均心电图(SAECG)第9页

δ波

异常Q波T波异常J波建议高危患者心脏电生理检查当前第9页\共有66页\编于星期三\23点不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病因瓣膜病或先心脏病等心脏扩大、HF80%

CAD15%

心肌病5%其他*当前第10页\共有66页\编于星期三\23点第11页心律失常评估

超声心动图：心脏结构与功能当前第11页\共有66页\编于星期三\23点EF下降与SCD左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素

LVEF<35%的患者发生SCA的危险性极高当前第12页\共有66页\编于星期三\23点左室射血分数（LVEF）

已成为心律失常预后与治疗决策的重要依据当前第13页\共有66页\编于星期三\23点第14页不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHAIV级的患者大多死于心衰当前第14页\共有66页\编于星期三\23点第15页

尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.当前第15页\共有66页\编于星期三\23点心律失常

冠脉造影检查

在致命性室性心律失常或猝死生还者冠脉造影能够确立或排除冠心病当前第16页\共有66页\编于星期三\23点冠脉CTA第17页当前第17页\共有66页\编于星期三\23点血生化与基因检测第18页当前第18页\共有66页\编于星期三\23点心脏MRI第19页当前第19页\共有66页\编于星期三\23点心律失常

心内膜心肌检①病因不明的心肌病②病因不明的严重VA③免疫或炎症性疾病④浸润性疾病⑤药物引起的心肌病⑥心脏占位性疾病当前第20页\共有66页\编于星期三\23点心律失常的血流动力学影响心律失常的心电学特征心功能状况病因与病理基础不完全在于早搏的数量

心律失常预后评价心律失常的预后不仅仅是心律失常本身，而且更重要的是在于引起或合并心律失常的基础疾病！当前第21页\共有66页\编于星期三\23点B

心律失常的治疗当前第22页\共有66页\编于星期三\23点心律失常药物治疗效果有限ICD是致命性心律失常的有效措施RFCA是根治心律失常的唯一手段

心律失常的治疗抉择当前第23页\共有66页\编于星期三\23点室性快速心律失常窦律室早室速室扑室颤ICDRFCA心脏病无有当前第24页\共有66页\编于星期三\23点第25页

心律失常的药物治疗通常认为有效的抗心律失常药(除外B阻滞剂)在随机的临床试验中并不能显示其抑制致命性心律失常的效果和预防心脏猝死作用。抗心律失常药物治疗B阻滞剂是唯一的一线治疗药物，只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。索他洛尔可以抑制ICD后的房性和室性心律失常，但对心功能不全者应选用B阻滞剂或胺碘酮。ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath当前第25页\共有66页\编于星期三\23点SCA成功复苏与时间的关系1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%%

Success*Non-linear

当前第26页\共有66页\编于星期三\23点第27页ICD预防心脏猝死当前第27页\共有66页\编于星期三\23点第28页60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD与抗心律失常药物治疗

在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62years当前第28页\共有66页\编于星期三\23点第29页ICD治疗指南建议（I类）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm当前第29页\共有66页\编于星期三\23点第30页ICD治疗指南建议（IIa类）心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据水平：C）。服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征（证据水平：B）。有晕厥史的Brugada综合征患者（证据水平：C）。有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者（证据水平：C）。儿茶酚胺敏感性室速，服用β-受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速（证据水平：C）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm当前第30页\共有66页\编于星期三\23点第31页ICD治疗指南建议（III类）

即使符合上述I、IIa和IIb类适应证，但预期寿命短于1年（证据水平：C）。无休止的室速或室颤（证据水平：C）。没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以控制的NYHA心功能IV级的心力衰竭患者（证据水平：C）。存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访（证据水平：C）。原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者（证据水平：C）。合并WPW综合征的房性心律失常、右室或左室流出道室速、特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者（证据水平：C）。没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常（如电解质紊乱、药物或创伤）（证据水平：B）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm当前第31页\共有66页\编于星期三\23点第32页

心脏猝死的一级预防当前第32页\共有66页\编于星期三\23点第33页MI后低EF患者ICD一级预防

MADITII研究的8年随访当前第33页\共有66页\编于星期三\23点第34页ICD一级预防建议（I类）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（证据水平：A）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm当前第34页\共有66页\编于星期三\23点第35页ICD一级预防建议（IIa类）原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（证据水平：C）。肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素（证据水平：C）。致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素（证据水平：C）。在院外等待心脏移植的患者（证据水平：C）。心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病（证据水平：C）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm当前第35页\共有66页\编于星期三\23点第36页ICD一级预防建议（IIb类）非缺血性扩张型心肌病，LVEF≤35%,NYHA心功能I级（证据水平：C）。有SCD危险因素的长QT综合征患者（证据水平：B）。有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因（证据水平：C）。有猝死史的家族性心肌病患者（证据水平：C）。左室致密化不全患者（证据水平：C）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm当前第36页\共有66页\编于星期三\23点第37页ICD一级预防已成为治疗规范！

对于SCD高危患者当前第37页\共有66页\编于星期三\23点第38页经导管射频消融术治疗心律失常

RadiofrequencyCatheterAblation室上性心律失常：阵发性室上性心动过速

心房扑动心房颤动

房性心动过速

房性早搏室性心律失常：室性早搏

室性心律失常

室颤？当前第38页\共有66页\编于星期三\23点第39页室性心律失常的消融治疗I

类建议：(1)其它方面低SCD风险，持续性单形性室速药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗。(2)束支折返性室速(3)已置入ICD的患者，室速频发而导致ICD频繁放电，当通过程控ICD参数和或辅以药物治疗无效或不愿接受长程药物治疗者。(4)WPW综合症心脏骤停复苏后考虑房颤经旁路快速下传诱发的室颤。ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath当前第39页\共有66页\编于星期三\23点第40页特发性室速当前第40页\共有66页\编于星期三\23点第41页室性心律失常的消融治疗IIa类建议：(1)其它方面低SCD风险，有症状的非持续性单形性室速，药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗。(2)其它方面低SCD风险，症状频繁的单形为主的室早，药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗。(3)WPW综合症旁路不应期<240mS者。ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath当前第41页\共有66页\编于星期三\23点第42页室性心律失常的消融治疗IIb类建议：(1)始终由相同形态室早引起的室性心律失常可考虑消融(2)可考虑消融无症状性室早，避免和治疗频发室早引起的心动过速心肌病。ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath当前第42页\共有66页\编于星期三\23点临床及预后意义正常心脏的频发室早曾被认为是“良性的”当前第43页\共有66页\编于星期三\23点越来越多的研究发现，正常心脏的频发室早“并非完全是良性的”当前第44页\共有66页\编于星期三\23点均为无器质性心脏病的右室流出道或左室流出道早搏患者平均随访5.6年当前第45页\共有66页\编于星期三\23点当前第46页\共有66页\编于星期三\23点Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction入选108例左室功能正常的无器质性心脏病患者均为右室流出道室早患者>10VPBs/小时随访5年当前第47页\共有66页\编于星期三\23点Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction<1000VPBs/24hours（24例）左室功能异常发生率4%1000to10000VPBs/24hours（55例）左室功能异常发生率12%≥10000VPBs/24hours（29例）左室功能异常发生率34%结论：频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。当前第48页\共有66页\编于星期三\23点入选34名无器质性心脏病的室早患者，成功行射频消融术随访平均13个月以心超作为评价指标当前第49页\共有66页\编于星期三\23点当前第50页\共有66页\编于星期三\23点入选22例DCG示>1000