边缘人格障碍的心理治疗模式

[编辑本段]基础理论 边缘人格障碍的心理治疗模式主要有三大取向，分是心理动力学取向，认知-行为取向和支持性心理治疗取向。心理动力学取向的代表人物有Kernberg，Akhtar，Gunderson，MBalint，Searles，Kohut，Fonagy等；认知-行为取向的代表人物有Linehan，LSBenjamin，ARyle，JeffYoung，Klerman/Weissman，ABeck&AFreeman等；而支持性心理治疗的代表人物是ArnoldWinston，LarryRockland，RWallerstein，HenryPinsker等。目前循证医学证据比较充足的疗效研究证据集中于心理动力学取向和认知-行为取向的治疗方法。 虽然目前很多精神科医师遵循习惯使用药物治疗人格障碍，但是这种操作实际上是缺乏足够循证医学证据的，Soloff等提出，药物治疗可以控制患者的焦虑、冲动、精神病性等症状，但是目前尚无药物治疗可以改善人格整体功能的证据。（Soloff,2005） 另外，边缘人格障碍对于药物治疗的依从性差和脱落率是精神科医师面临的重要问题，一个持续六年的前瞻性研究发现，对人格障碍患的不合理用药广泛存在，40%的患者使用三种以上的精神科主要用药，20%使用四种以上主要用药，而10%的患者甚至使用到五种以上的精神科药物，研究者认为，精神科医生为了防止患者脱落而不合理用药，并且由于害怕复发劝说患者长期服药是主要原因。这个问题Bateman认为在于医生陷入了反移情中，通过开药把拯救患者的反移情付诸行动。这个问题也许也可以通过动力学治疗帮助患者解决不安全感，提高服药依从性，而且解决医生自身的反移情。（Bateman,2004;Zanarini,2004） 同时，已经有荟萃分析的结果支持心理治疗对人格障碍的疗效。Perry等回顾了15项对人格障碍的疗效研究，发现根据自我报告测量的平均效应量(meaneffectsizes为1.11,观察测量的平均效应量为1.29.(Perry,1999 Leichsenring等对14项心理动力学和11项认知行为治疗的疗效研究进行了荟萃分析，这些研究设计质量较高，使用了标准的诊断工具，有可靠信度疗效测量工具，他们发现动力学治疗的总体效应量（overalleffectsize）是1.46,自我报告测量的平均效应量(meaneffectsizes为1.08,观察测量的平均效应量为1.79.认知行为疗法治疗的总体效应量（overalleffectsize）是1.00,自我报告测量的平均效应量(meaneffectsizes为1.20,观察测量的平均效应量为0.87。但是这两种疗法的效度无法直接比较，因为样本、患者来源以及研究方法的不一致性。而且，在所做结论。但是，Leichsenring等人认为，根据目前（2003年）的结果来看，可以早的、直接的移情解释会让患者退回到伪装模式中。这和TFP一开始就对正、负移情进行解释的风格不同。 MBT工作的焦点和主要工具不是移情系，而是保持心理亲近性（retainingmentalcloseness）。保持心理亲近性通过准确的呈现患者的情绪和内在表象，而避免谈论和患者的信念、期望、情感无关的事来完成。MBT治疗开始的主要任务是稳定情绪的表达，通过识别和表达情绪达到控制情绪和冲动性的目的。治疗师要能够区分自己和他人的情绪，并且能够把这区别向患者说明。属于治疗师自己的情绪不能归结给患者，并作如此解释。这会复患者的创伤过程，即把照养者的体验内化为异己自身。 MBT反对把治疗聚焦于过去，认为这会让患者进入精神相等或伪装模式中，混淆过去和现在的区别没有带来治疗的益处相反有很大的风险，故治疗的对话是强调当下此时此地的事件，而仅仅是关注过去对现在的影响。如果患者不断的回忆过去，治疗师要把患从过去拉回现在。 MBT认为解释的过程才是治疗的核心，而解释的内容是什么或者支持的风格都不是治疗的核心所在，对于边缘人格障碍者来说，治疗师过的、卖弄聪明的解释会诱发其伪装模式，从而开始“假治疗”。外在的解释的内容只不过是工具而已，而内在的解释的过程才是治疗真正的价值所在。 心理化，按照Fonagy的说法，综合了其他术语如共情，领悟，观察自我，内视（introspection）所描述的生理-心理过程。研究者们认为心理化是所有有效心理治疗的基础。 2.3其他动力学方法 精神分析学派内有丰富的治疗边缘人格障碍的临床经验的总结。这些临床经验可以追溯到弗洛伊德当年对当时所谓“癔症”患者的研究。其作品《癔症研究》中某些患者可能是边缘人格障碍者。从1960年代起，有关边缘人格的治疗经验的作品就一直出现于精神分析文献中。到1980-1990年代的时候关于边缘人格障碍的动力学流派已经呈现出4种模型，分别是：1）Kernberg的模型。2）表象缺损/自身缺损模型，主要是BuieandAdler,Kohut,Stolorow等人的模式;3）自我缺损模型，主要是BlanckandBlanck的模式；4）经典精神分析技术的调整模型，主要是Abend,Porder,andWillick的模式。 其中Kerngberg的模型如前所述，发展成后来的移情焦点治疗，这种模型整合了弗洛伊德派和客体关系学派的观点和技术。而表象缺损模型的几位代表人物都是来自于身心理学派，Stolorow后来又创建了主体间学派，他们的观点对于Fonagy有一定的影响，在MBT中有一定的体现，同时MBT疗法的主要影响者还有Winnicott为代表的英国的客体关系学派，而Bowlby为代表的依附理论是MBT的基础理论的支柱，Fonagy本人便是当代依附理论的积极推动者。其他两个模型目前已经不是边缘人格障碍的动力学治疗的主流。虽然这些作者的理论在精神分析其他领域仍然有较的影响力。 另外，一些独立的学者也提出了自己的治疗的方法。如SalmanAkhtar提出了一种新的对边缘人格障碍的动力学方法，他认为边缘人格障碍者的心理结构有三个进化的步骤，首先是患者呈现或体验到完全相反的精神状态，但是者自己没有意识到其中的矛盾性；然后是观察、识别、修补这些分裂的成分；最是发展出感受和接受矛盾性的能力。治疗师还治疗中要完成6个任务：1）提供支持性环境；2）使用肯定性的干预；3）帮助患者不再掩饰自己的幻想并且解释防御；4）对患者过分的希望不予关注；5）重构这些过分希望或需要的早期模式；6）谨慎注意反移情感受。这个方法其实整合了TFP和MBT的很多特质。但是临床经验没有上升到为科研研究的结果（Akhtar,1998Gabbard的治疗取向也是整合式的,他提出了治疗边缘人格障碍的几条原则：1）避免僵化。2）建立起治疗的前提条件；3）容许变形为坏客体；4）促进反思功能；5）必要时设定限制；6）建立维持治疗同盟；7）避免心理治疗和药物治疗之间的分裂；8）帮助患者重新拥有投射的自我部分。（Gabbard,2001） ARyle的认知分析疗法（cognitionanalysistherapy,CAT），以JeffYoung等人工作为基础的图式聚焦疗法（schemafocusedtherapy,SFT），Klerman/Weissman等发明的人际疗法（interpersonaltherapy,IPT）都是整合和认知-行为流派和精神分析的新型疗法。也是临床上使用来治疗边缘人格障碍的方法。虽然它们在理论基础上很大程度依赖精神分析，但其技术操作主体却是认知-行为风格的。CAT目前仍然没有见到对边缘人格障碍的疗效研究结果。IPT有充足的随机对照实验的证据证明其对抑郁障碍的有效性，但是同样没有完成对边缘人格障碍的随机对照实验，（一个小样本的预实验中由于照组脱落率高达75%，导致无法完成随机对照实验），但是预实验显示IPT很有可能是未来可供选择的对边缘人格障碍有效的疗法。（Markowitzetal,2006）值得一提的是SFT,于2006年发表了设计严密的随机对照实验，88名患者被分配到SFT组和TFP组，患者们都进行了SCID评定确诊边缘人格障碍，并且追踪了三年的时间，研究结果表明，在脱落率、症状改善、生活质量等各方面SFT都优于TFP，而且此研究设计和统计的严密性和复杂性都超过很多其他同类研究。这个研究提示着图式聚焦疗法将成为和辩证行为治疗、心理化基础疗法并驾齐驱的，有较佳循证医学证据的疗法。（Josephineetal.,2006） 国内目前有少数案例报道，和仅有的一项边缘人格障碍的疗效研究，是李江雪等人对进行的小样本的病例对照实验，实验结果发现，在4个月的疗中，沙盘疗法对于边缘人格障碍患者在PDQ-4+和SCL-90各相关分量表上减分程度显然优于对照组。此研究是少数罕见的支持以荣格心理学为理论基础的沙盘法在边缘人格障碍的临床运用的证据。[编辑本]治疗评价 心理动力学疗法的评价和讨论 较早的动力学疗法的疗效研究是1992年StevensonandMeares作出的，当时对48名边缘人格障碍患者进行了一周两次的精神分析性的心理治疗，一年后进行自身对照发现，完成治疗的患者的其自杀行为，住院时间都有显著改善，30%的患者不再符合边缘人格障碍的诊断标准，脱落率为16%，这组患者后来和配对的30例未经心理治疗的患者进行比较，发现未经心理治疗的患者无症状改善。他们使用的治疗技术整合了客体关系流派和自身心理学的一些技术，主要是强调自身的发展。五年后追踪这些患者发现其治疗获益仍然存在，甚至有更高的改善，除了工作状况，但是研究者认为患者的工作状况和澳大利亚的经济衰退有一关系(Stevenson,Meares，1992，1995；Mearesetal.,1999但是这个研究不是随机对照实验，而且治疗技术没有手册标准化，证据质量不高。 MBT设立研究了38个边缘人格障碍的治疗组，对照组为标准精神科处理组，18个月的研究表明，对照组的症状无明显缓解，而MBT治疗组在自杀行为，住院次数，焦虑、抑郁等症状自评，人际关系，社会适应，精神活性药物的使用等各方面都比对照组有显改善。这种改善在18个月的随访研究中仍然维持。值得注意的是，2003年还对MBT进行了卫生经济学评价的研究，发现MBT不但和常规精神科手段相比没有增加卫生经济的负担，相反，由于减少了患者住院和急诊抢救次数，治疗结束后疗的维持等原因可观地降低了经济负担（Batemanetal,1999,2001,2003）虽然样本量偏小，无多中心随机抽样的研究不足会对MBT的结果的广推性有所影响，但是就目前的研究结果来看，MBT仍然是循证医学证据最充足的动力学疗法，应该是对边缘人格障碍患者的进行动力学疗法时的一线选择。 Chiesa等研究了以MBT的治疗理论为基础设计的社区为基础的动力学疗法对混杂的人格障碍患者的疗效发现短程住院治疗社区治疗合并门诊社区为基础的动力学治疗的效果比其他方法效好，随访36个月确认了此结论。（Chiesa&Fonagy,2002,2003）在以动力学为基础的人际集体治疗（InterpersonalGrouppsychotherapy,IGP）所做的一个比例对照研究中，发现IGP的疗效和个别治疗相当，作者认为，从卫生经济学成本效益分析的角度，IGP是一个可供的选择。 TFP一开始对21名女性边缘人格障碍患者进行了为期一年自身对照研究，发现住院次数，自杀行为都显著减少，脱落率为16.9%。(Clarkinetal.,2001，2002在当前TFP进行的随机对照试验中，90个患者被分配到TFP组，DBT组（DBT，辩证行为治疗）或手册化的支持性心理治疗组中，所有组的患者在1年的研究后焦虑、抑郁、社会适应、总体功能都有改善，TFP组和DBT组的自杀行为显著减少，而支持性心理治疗组这方面无改善。TFP组的反思功能（Reflectivefunctioning）显著提高，而其他两组无此变化。（J.F.Clarkinetal,unpublisheddata,2006，K.N.Levyetal,unpublisheddata,2006；Caligor,2006）目前TFP的研究报告尚未发表，故具体的研究情况尚待观察，而且TFP的治疗目前仍然没有随访研究。故根据循证医学的观点，TFP虽然是做为边缘人格障碍的一线选择的排序应该是在MBT之后。 循证医学的理念是寻找临床上最优的证据来选择治疗手段，自然认知-行为疗法和心理动力学疗法的比较是难免的。从研究证据的数量来说，认知-行为流派的研究数量多于心理动力学疗法，代表者如辨证行为治疗，2006年又出现了几项病例对照研究。而且前面提到的图式聚焦治疗的最新的随机对照实验研究质量也很高。同时Leichsenring等的荟萃分析也提出了一个值得注意的问题，便是动力学的疗效研究的随访期往往较长，多数是18个月左右，而认知-行为疗法的随访期往往只有13周。但是正如作者所说，目前研究方法的不一致尚无法让研究者就这两种疗法进行比较（Leichsenring,Leibing2003而且精神分析界某些学者向来认为，精神分析作用的领域是人类的无意识，这部分工作是无法进行语言描述的，而几乎所有的心理治疗的研究所使用的量表需要借助语言，故这种研究方法本身就会造成偏倚。一个可供选择的解决途径便通过功能性脑成像技术来观察治疗造成的脑部变化，但是这样的选择仍然存在实操作的困难，一是目前并没有确凿的人格障碍涉及脑区的理论假说得到证实，二要以功能性脑成像技术为测量方法进行大样本的随机对照实验极为昂贵，目前在领域全球只有少数个案研究。 总结起来，以TFP和MBT为代表的治疗边缘人格障碍的心理治疗的方法技术上的共同和区别在于： 1）注重建立治疗同盟，治疗同盟对治疗结果有决定性作用，而边缘人格障碍者建立治疗同盟存在困难。（Orlinskyetal,2004;Benderetal,2005）TFPMBT两种疗法都强调治疗框架和治疗目标。治疗框架方面免患者和治疗师的付诸行动；治疗目标方面强调在治疗前都要就治疗目标达成一疗同盟中，TFPMBT两种疗法的操作手册都建议治疗师向患者说明其诊断，并说明边缘人格障碍的核心特质。而且治疗师也要向患者解释治疗本身是如何进行的，以及对治疗的现实的期望是什么样的。MBT的治疗师会有支持性治疗的部分，而TFP模式中，治疗师要避免支持，而是注意对负性投射性认同的及时处理。两种治疗模式中，都重视使用上述方法（TFP称为限制性技术）来避免患者的脱落/，同时一旦发现有脱落的先兆（如迟到，违约等），两种疗法都要求治疗师积极主动和患者讨论。 2）管理自伤，自杀行为。MBT中鼓励患者在此类行为发生前打电话给治疗师或治疗小组其他成员。TFP鼓励患者在这种时候打电话给社会工作者或者急诊服务部门，而不是打电话给治疗师，从而避免患者通过自毁为得到次级获益。同时两种疗法都强调预防为主，有专门处理此类危机行为的程序。 3）处理治疗师的反移情。MBT和TFP的理论中，都认为治疗师对边缘人格障碍患者出现强烈的情绪反应是不可避免的。两种疗法都提出此时治疗师要持治疗的框架，分析解释自己的情绪反应，同时接受同伴督导。并且提出最理想督导模式是在整个治疗过程中接受持续的督导。 4各种疗法在实际运用中都注重在解释和支持，情感和理性之间的平衡和灵活转换，以及辨证施治。这方面，林格治疗干预计划（theMenningerTreatmentInterventionsProject，TRIP研究小组进行了一项精神分析式的研究，由两组专业人员分别随机抽取治疗病案进行较长间的观察和讨论。研究结果发现，移情解释是高风险-高收益的技术，对某些案例来说，移情解释让患者的情况恶化，而对某些患者却有很好的效果。而且发现在共情理解的背景下进行移情解释有较好的效果。研究者们提出，对自我功能较高边缘人格者使用解释性技术效果较好，而有重大创伤史的边缘人格障碍的患者们然需要更多的鼓励和支持。（Gabbardetal.,1988,1994;Horwitzetal.,1996 边缘人格障碍的心理动力学治疗未来的发展主要会集中于回答以下几个方面的问题： 1）各种疗法究竟适用于什么样的边缘人格障碍者？这方面的一个解决办法也许是通过对患者的依附关系模式，反思功能，原始御机制的定量测评来达到辨证施治的可能性。 2）每种疗法的各种组成技术中究竟哪些成分是对治疗有效的，哪些成分是把不必要的？ 3）虽然通过手册化方式，TFP和MBT在某种程度上解决了困扰精神分析多年的可操作性的问题。但是，其可操作性仍然无法和DBT,SFT媲美。治疗师需要较长时间才可掌握其技术，而患者基本上不可能像DBT或SFT那样回家进行自助治疗。如何进一步提高其技术的可操作性，降低此类技术的学习成本仍然是心理动力学流派要面对的问题。 4）如何验证其基础理论也是心理动力学疗法要面临的问题。虽然从年兴起的神经精神分析开辟了这方面的一条道路，但是目前这方面的研究成果仍是十分有限，而且是否能够成为精神分析界的话语范式也存在着很多争议和阻力[编辑本段]学科介绍 心理动力心理学是二十世纪二十年代出现的，侧重研究行为的动力和动机的心理学观点。 德国心理学家冯特因受18、19世纪的生理学的影响，侧重感知觉方面的研究，不注重心理学的动力方面。但由于进化论强调机体对环境的适应和行为的驱动力，以及弗洛