放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表优质资料

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放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称:建设单位（公章）:申请日期:年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系总投资概算(万元)实际总投资(万元)建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微一般严重严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案验收职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章)法定代表人签字：年月日年月日主管部门意见：主管部门领导(签名)：(单位公章)年月日申请书示范文本：文本2NoY02放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建）建设单位（公章）：南宁市×××××医院申请日期：TIME\@"EEEE年O月A日"二〇一五年六月五日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称数字减影血管造影X线机（DSA）机房工程地址南宁市××路××号项目性质新建□改建扩建□技术改造□技术引进□法定代表人张××项目负责人李××联系人王××联系0771-×××××总投资概算(万元)52100其中：职业卫生投资2实际总投资(万元)51200其中：职业卫生实际投资3建设单位地址南宁市××路××号邮政编码530000职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位广西壮族自治区疾病预防控制中心审核或备案机关南宁市卫生计生委审核或备案时间2006．1．8审核批准或备案文号南卫监审[2021]19号职业病危害类别轻微一般严重严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位××市××设计院审查机关南宁市卫生计生委审查时间2006．1．8．审查批准文号南卫监督[2021]19号职业病危害控制效果评价单位广西区疾病预防控制中心申请类别备案验收职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数15105上岗前体检人数15105体检合格人数15105职业禁忌证人数000职业卫生培训受培训负责人王XX培训单位XX卫生监督所应培训人数15实际培训人数15人职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有无□设置或指定的职业卫生管理机构有无□职业卫生管理制度和操作规程有无□职业卫生档案和健康监护档案有无□职业病危害事故应急救援预案有无□申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章)法定代表人签字：(法人亲笔签名)20主管部门意见：同意申报。主管部门领导(签名)：(主管部门领导亲笔签名)(单位公章)2007附件1申请类别：新办证□换证□设备变更□放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期陕西省卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。3.凡文字后有□者，应当在相应项目后的方框中打√。4.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。5.非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。6.“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。7.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构审查。申请单位应提交的资料1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件)共页2.放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表共页3.大型医用设备配置许可证明文件（复印件）共页4.本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件）共页5.新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件）共页放射诊疗许可申请表医疗机构名称经济类型地址邮编组织机构代码联系人电话法定代表人身份证号码机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期注：填写不完的可另附表格。放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：序号姓名性别工作科室任职专业任职资格证书编号职业健康体检日期体检结果防护知识培训日期放射工作人员证号备注注：填写不完的可另附续表监督机构意见经办人(签名)：审核机构(盖章)负责人（签名）年月日卫生计生行政部门审批意见经办人(签名)：卫生计生行政部门(盖章)负责人（签名）年月日许可证编号有效期编号：（地区简称）卫放证字[]第号有效期：年月日至年月日注：1.许可证编号格式为“地区简称+卫放证字[发（换）证年份]第***号”。在“地区简称”中，省级为“陕”，设区市为该市名称首字，县级为县（区）全名（双字）。2.“第号”为三位数，不足的在有效数字前面补”0,如001”广州铁路集团公司广房函〔2021〕139号关于规范建设项目用地管理有关问题的通知集团各单位：为规范集团公司建设项目用地管理，维护正常的用地管理程序，确保各项建设项目用地手续依法合规，根据国土资源部《建设项目用地预审管理办法》（国土资源部令42号）、铁道部《铁路用地开发利用管理办法》（铁运〔2006〕198号）、集团公司《铁路用地管理办法》（广房发〔2005〕149号）等有关规定，现就规范集团公司建设项目用地管理的有关问题通知如下：根据“集中统一、分层负责、严格制度、规范程序”的指导方针，建设项目用地的管理工作由集团公司土地房产管理处统一归口负责；区域（合资公司）土地管理机构在土地房产管理处的领导下，按照各自管辖范围开展建设项目用地的日常管理工作。建设项目用地的使用应遵循下列原则：（一）符合铁路路网规划和建设的发展要求；（二）符合铁路运输安全要求；（三）确保铁路用地资产安全；（四）合理和集约利用铁路用地；（五）符合国家建设用地管理的有关政策法规。三、建设项目用地的申请，按下列程序办理：（一）集团公司土地房产管理处参与建设项目的审查并对土地利用方案提出审查意见。（二）项目审查通过后，由建设单位在项目开工前向集团公司土地房产管理处提出用地申请。建设项目用地申请应提交以下材料：1.铁路项目用地审批表（见附件1）；2.集团公司对建设项目的批复文件、集团公司批准下达的立项投资计划（含自筹计划）；3.建设项目设计总平面布置图。设计单位需在设计图中注明占有铁路用地的平面位置和用地数量；4.当地政府部门绘制的地形图；5.其他有关说明材料。（三）集团公司土地房产管理处受理用地申请资料后，由区域（合资公司）土地管理机构进行现场踏勘，核实地界，更具踏勘情况在用地审批表上签署意见，并绘制占地平面图。（四）集团公司土地房产管理处根据有关单位签署的意见，进行建设项目用地审查，签署用地审批意见，对符合用地要求的项目核发《使用铁路用地批准书》（见附件2）。四、建设项目开工时，建设单位通知区域（合资公司）土地管理机构参与验线工作，并在《建设项目用地验线核实表》（见附件3）上签署意见。五、建设项目开工建设过程中，区域（合资公司）土地管理机构须对建设单位的用地情况进行不定期的监督检查，并将检查发现的用地有关问题及时处理并报告土地房产管理处。六、建设项目竣工后，建设单位通知集团公司土地管理房产处参与建设项目的竣工验收。七、区域（合资公司）土地管理机构应根据建设项目的验收情况，及时进行铁路用地台账登记和资料归档。八、集团公司有关部门和单位应加强对建设项目的监控，未取得《使用铁路用地批准书》的，不得发放施工许可证和准予施工。九、建设单位必须严格按照《建设项目用地申请审批表》和《使用铁路用地批准书》的有关规定使用土地，不得擅自扩大用地面积，不得改变批准用途，不得将土地转让、出租、抵押和作价入股，如确需发生上述行为的，应重新到土地房产管理处办理用地手续，待批准后方可实施。十、为显化铁路用地资产价值，明确投资回报关系，利用铁路用地从事经营性开发的建设项目，建设单位需缴纳土地费用。十一、建设项目用地涉及铁路用地资产处置的，必须严格按照铁道部《铁路用地资产处置规定》（铁运〔2006〕49号）的规定办理用地审批手续。十二、合资铁路利用既有国有铁路用地的，按照铁道部《关于合资铁路利用既有铁路用地资产的处理意见》（铁运〔2006〕219号）的规定办理。十三、未经集团公司土地房产管理处审批或者弄虚作假骗取批准，擅自使用铁路用地的，集团公司出给予纠正外将按照《经营业绩考核办法》对责任单位严格考核，并对有关责任人给予纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。附件：1.建设项目用地申请审批表2.使用铁路用地批准书3.建设项目用地验线核实表2021年月日附件1：编号：建设项目用地申请审批表申请人：（章）2021年月日建设项目用地申请表申请单位负责人电话项目名称联系人及建设地点省市（县）区线K+m至K+m申请单位用地理由说明以上内容由申请人填写；单位建设项目附上级部门下达的计划文件；附当地政府部门绘制的地形图和建设项目设计总平面布置图(管线建设附敷设平面图)一式四份；建设性质填：新建、改建、大建、维修；用地性质填：商业、住宅、工业（仓库、生产、厂房）、综合（办公、文教卫）等；申请用地单位不得扩大建筑面积和占地面积，不改变批准的使用用途，不转让、不出租、不抵押、不作价入股，如确需发生此类行为，按国家和铁路部门的有关规定办理相关手续。建设项目用地审批表有关单位/人意见区域（合资公司）土地管理机构踏勘意见土地房产管理处审批意见集团主管领导批示注：1、有关单位（人）是指使用单位或相邻单位（人）。一般项目经集团土地房产管理处审批即可，重大项目报集团主管领导批示。3、本表一式3份，土地房产管理处、区域（合资公司）土地管理机构、建设单位各1份。附图注：本栏附现场彩色照片或照片扫面附件。如位置不够可另附纸张。附图：注：本栏附区域（合资公司）土地管理机构绘制的占地平面图或红线图复印件，将具体位置标明。如位置不够可另附纸张。附件2：使用铁路用地批准书编号：根据《广州铁路（集团）公司铁路用地管理办法》规定，经审核本项目用地符合铁路规划、设计及安全要求，准予使用土地。批准机关：批准日期：年月日用地单位批准用地面积建设项目名称立项批准文件土地用途土地类别土地位置土地使用期限遵守事项：1、本批准书为用地单位依法使用铁路用地的有效凭证。2、凡未取得本批准书而使用铁路用地的，属违法用地。3、未经原批准部门审核同意，用地单位不得变更本批准书的有关规定。4、本批准书所需附图与附件经主管部门确认，与本批准书具有同等效力。5、本批准书仅限于批准项目建设，不涉及土地权属变更。6、本批准书一式3份，土地房产管理处、区域（合资公司）土地管理机构、建设单位各1份。附件3建设项目用地验线核实表建设项目名称土地位置用地批准书编号批准用地面积验线日期验线单位验线情况及意见施工单位单位