动物疫病紧急流行病学调查表优质资料

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附表1动物疫病紧急流行病学调查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）禽病紧急流行病学调查表附表1～6在疫情确诊后一周内报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联。序号：填表日期：年月日一、基础信息1．场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名地址省（自治区）县（市）乡（镇）村（场）2．调查简要信息调查原因□A.畜主/村防疫员发现□B.监测发现□C.其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3．场/户/养殖小区养禽概况（养殖场可不填养殖户数一栏）种类日龄存栏数（羽）养殖户数免疫密度(%)免疫程序疫苗来源(A.政府发放；B.自购；C.无)最近一次免疫时间肉鸡□A.春秋防集中免疫；□B.常年补免加春秋防集中免疫；□C.按程序免疫；□D.无。蛋鸡种鸡肉鸭蛋鸭种鸭肉鹅蛋鹅种鹅鸽鹌鹑其他：4．混养情况混养类型户数备注（说明各种混养动物的饲养数量）猪/禽鸡/水禽猪/鸡/水禽其他动物与禽5．疫病既往史病名发病日期详细信息（发病、病死、处理等）二、现况调查1．感染禽群情况指标鸡鸭鹅鸽鹌鹑其他：同群数（羽）*发病数（羽）**死亡数（羽）扑杀数（羽）感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数；**发病数是指出现临床症状的动物数。2．发病过程时间主要特征新发病数（羽）新死亡数（羽）第1天年月日发现第一例可疑病例第2天年月日第3天年月日第4天年月日第5天年月日第6天年月日第7天年月日第8天年月日3．周边野禽、野生动物感染情况种类死亡数（羽）发病数（羽）3．病禽临床表现症状：□A.突然死亡□B.消化道□C.呼吸道症状□D.神经症状□E.其他症状（请填写）：过去两年是否有类似症状发病情况：□A.是□B.否根据临床表现，您怀疑是：□A.高致病性禽流感□B.新城疫□C.其它4．采样检测情况样品类型数量采样时间采样人送往地点①送样方式②检测结果病死禽（羽）泄殖腔/咽喉拭子（个）血样（份）其他注：①A.国家参考实验室；B.省级兽医实验室；C.市级兽医实验室；D.县级实验室；②A冷冻；B.冷藏；C.常温6．疫点地理特征请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。7．其他信息如有其他信息，如当地的养殖特点（如该养殖场户的卫生状况和设施情况、饲养本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地区等）、风俗习惯（如斗鸡、不食用病死畜禽等）及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为第一个病例发现前1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。可能来源途径调查日期详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等）饮水饲料购买家禽本场/户人员到过其他养殖场/户本场/户人员到过活禽交易市场有商贩/兽医/其他从事动物饲养人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户家禽接触过野鸟放养家禽曾到过湿地和水田人员打猎/曾与野禽接触四、疫源追踪对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点调出的家禽及产品，及与疫点禽群接触的禽/人进行追踪调查。可能事件调查日期详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等）出售或赠送家禽出售禽产品兽医人员诊疗饲养人员探亲/串门参加展览/活动五、疫情处置情况疫区处置情况（存栏数、扑杀数、销毁数；消毒药品的种类、用量、消毒车次、消毒面积等）受威胁区紧急免疫情况（存栏数、免疫数）市场关闭情况（关闭市场的数量、关闭前日常活禽交易量）填表人姓名：联系：单位（签章处）：附表2牛、羊病紧急流行病学调查表序号：填表日期：年月日一、基础信息1．场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名地址省（自治区）县（市）乡（镇）村（场）2．调查简要信息调查原因□畜主/村疫情报告员发现□监测发现□其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3．场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）畜种存栏数养殖户数免疫密度免疫程序疫苗来源最近一次免疫时间奶牛□A.春秋防集中免疫；□B.常年补免加春秋防集中免疫；□C.程序免疫；□D.无。黄牛水牛牦牛绵羊山羊4．混养情况混养类型户数备注猪/羊猪/牛牛/羊猪/牛/羊5．疫病既往史病名日期详细信息二、现况调查1．感染畜群情况指标牛羊其他同群数*发病数**死亡数扑杀数感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。**发病数是指出现临床症状的动物数。2.饲养与发病畜情况（只针对小反刍兽疫）饲养品种饲养方式同群数发病数死亡数扑杀数康复数病程山羊其中：成年羊羔羊绵羊其中：成年羊羔羊牦牛注：1.饲养方式包括圈养、散养、自由放牧和轮牧等情况；2.发病数和死亡数分公、母两种情况注明。3．周边野生动物感染死亡情况种类发病数死亡数4．病畜临床表现及剖检病变□呆立流涎□卧地不起□跛行□唇部□舌面□齿龈□鼻镜□蹄踵□蹄叉□乳房等部位出现水泡□死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹□发烧□烦躁不安□食欲减退□口鼻、眼有水样或脓性渗出液口颊/舌头有溃疡□腹泻□咳嗽□呼吸异常其他症状：过去两年是否有类似症状发病情况：□是□否根据临床表现，您怀疑是：□口蹄疫□小反刍兽疫或。5.采样情况样品类型采样时间采样人送往地点寄送方式检测结果水泡皮O-P液咽喉拭子鼻拭子组织病料血样其他：6．疫点地理特征：如有可能，请在县级行政区域图上标出疫点所在地，并注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已采取封锁措施，请标注封锁范围和时间。7．其他信息如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（不食用病死畜禽等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为1个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。可能来源途径调查日期详细信息饲料和饮水购买或引进家畜本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场家畜配种公共牧场放牧跨边境放牧公共奶站挤奶兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户与野生动物接触过人员打猎/曾与野生动物接触四、疫源追踪对第一例病例发生前的最大潜伏期内，所有从疫点出售的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查。可能事件调查日期详细信息出售/赠送家畜配种参加展览/活动公共牧场放牧公共奶站挤奶与野生动物接触过饲养人员探亲/串门兽医诊疗填表人姓名：联系：填表单位（签章处）：附表3猪病紧急流行病学调查表1序号：填表日期：年月日一、基础信息1．场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名地址省（自治区）县（市）乡（镇）村（场）2．调查简要信息调查原因□畜主/村疫情报告员发现□监测发现可疑病例□其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3．场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）畜种存栏数养殖户数已免疫苗种类免疫程序相关疫苗来源（厂家、批号）最近一次免疫时间能繁母猪后备母猪仔猪育肥猪公猪4．混养情况混养类型户数备注猪/羊猪/牛猪/牛/羊5．疫病既往史病名发病日期详细信息二、现况调查1．感染畜群情况指标母猪育肥猪仔猪其他同群数*发病数**死亡数扑杀数感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。**发病数是指出现临床症状的动物数。2．发病过程（可另加页）自发现之日起新发病数新病死数第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日第8日3.周边野生动物感染死亡情况种类死亡数发病数4．病畜临床表现及剖检病变□呆立流涎□跛行口颊/舌头有溃疡；□唇部□舌面□齿龈□鼻镜□蹄踵□蹄叉□乳房等部位出现水泡；□死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹；□耳部、口鼻部、后躯及股内侧皮肤发红、淤血、出血斑、丘疹；□肾脏呈土黄色，表面可见针尖至小米粒大出血点斑；□皮下、扁桃体、心脏、膀胱、肝脏和肠道均可见出血点和出血斑；□呼吸道症状其他症状：过去两年是否有类似症状发病情况：□是□否根据临床表现和病理变化，您怀疑是何种疫病？。5.采样检测情况样品类型采样时间采样人送往地点寄送方式检测结果水泡皮咽喉拭子口鼻拭子心肌组织肺脏淋巴结扁桃体血样其他6．疫点地理特征请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。7．其他信息如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（不食用病死畜禽等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为1个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。可能来源途径调查日期详细信息饲料和饮水购买或引进家畜本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场家畜配种放养是否饲喂泔水兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户与野生动物接触过人员打猎/曾与野生动物接触四、疫源追踪对第一例病例发生前一个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点出售、调出的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查。可能事件调查日期详细信息出售/赠送家畜配种参加展览/活动放养与野生动物接触过饲养人员探亲/串门兽医诊疗五、控制措施疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况）受威胁区处置情况（存栏、免疫等情况）填表人姓名：联系：填表单位（签章处）：附表4主要人畜共患病紧急流行病学调查表（适用于炭疽、狂犬病、布病和结核病）序号：填表日期：年月日一、基础信息1．场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名地址省（自治区）县（市）乡（镇）村（场）2．调查简要信息调查原因□畜主/村疫情报告员发现□监测发现可疑病例□其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3．养殖概况畜种畜龄品种购入时间发病畜原籍4.疫苗接种情况接种时间菌苗种类接种途径其他（请描述）二、主要症状：过去两年是否有类似症状发病情况：□是□否根据临床表现和病理变化，您怀疑是何种疫病？。三、传染源与传播途径调查可能传染来源：可能感染方式：在本疫点病例发病时间顺序：第例四、采样检测情况样品类型采样时间采样人送往地点寄送方式检测结果五、疫情处置情况措施请填写封锁扑杀尸体处理消毒其他六、调查结论和建议调查结论：有关建议：填表人姓名：联系：填表单位（签章处）：附表5农贸市场/畜禽批发市场重大动物疫病紧急流行病学调查表序号：填表日期：年月日一、基础信息1．农贸市场、畜禽批发市场概况名称启用时间地址省（自治区）县（市）乡（镇）2．调查简要信息调查原因□监督员发现□监测发现□其他调查人员姓名单位调查日期报告/监测发现日期发现第一例可疑病例日期3．农贸市场、畜禽批发市场概况所经营动物及其产品种类经营/批发户数日均销售/批发数量主要来源地二、现况调查1．感染畜禽发病死亡情况（头/羽/只）动物种类猪牛羊鸡鸭鹅同群数*发病数*死亡数扑杀数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。*发病数是指出现临床症状的动物数。2．病畜禽临床症状及剖检变化临床症状：剖检变化：根据临床表现和剖检变化，您怀疑是何种疫病？。3．采样情况样品类型数量采样时间采样人送往单位送样方式（冷冻、冷藏或常温）检测结果4．疫点地理特征：请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。5．其他信息如您觉得有其他上表未标出的可用信息，如当地的风俗习惯等，请在以下写出。如您在现场拍了照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为发现第一例病例前1个最大潜伏期。1．感染畜禽、市场所有易感畜禽及其产品来源地经营户姓名畜/禽及其产品种类数量（头/只/羽）来源地2．市场所在县（市、区）易感畜禽及其产品流入情况易感动物及其产品种类日期数量（头/只/羽）用途运输车辆牌照临床表现启运地点四、疫源追踪对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点出售的畜禽及其产品，及与疫点畜禽接触的畜禽/人进行追踪调查。出售/调运情况日期详细信息五、控制措施疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况）市场封闭情况（关闭市场数量、关闭时间等）填表人/单位信息姓名：联系：单位（签章处）：附表6动物运输途中重大动物疫病紧急流行病学调查表序号：填表日期：年月日一、基础信息1．货主及运输工具基本情况货主姓名从业时间省（自治区）县（市）乡（镇）运输工具类型车牌号2．调查简要信息调查原因□检疫员发现可疑病例□其他调查人员姓名单位调查日期报告/发现日期3．运输货物概况所运动物或产品种类数量来源地二、现况调查1．感染畜禽情况（头/羽/只）动物种类猪牛羊鸡鸭鹅启运时数量发病数死亡数扑杀数2．病畜禽临床症状与剖检变化临床症状：剖检变化：根据临床表现和剖检变化，您怀疑是何种疫病？。4．采样情况样品类型数量采样时间采样人送往地点送样方式（冷冻、冷藏或常温）检测结果5．载有动物或产品车辆所停地方地理特征：请在县级行政区域图上标出停放地，如已封锁，请标注封锁范围和时间。如有可能，请注明停放地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。三、疫源追溯1．动物或动物产品起运地畜群是否有异常情况？请详述。2.运载动物或动物产品车辆运输路线。途径县（市、区）途经地易感畜禽群异常情况四、控制措施疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况）市场封闭情况（关闭市场数量、关闭时间等）填表人/单位信息姓名：联系：单位（签章处）：附表7表7-1省县（区、市）年度月动物免疫信息报表（购入情况）填报单位名称（盖章）：：：病名疫苗种类生产厂家疫苗批号全县购入量（万毫升）口蹄疫牛O型口蹄疫灭活苗牛亚-Ⅰ型口蹄疫灭活苗牛O型、亚-Ⅰ型口蹄疫二联灭活苗羊O型口蹄疫灭活苗猪O型口蹄疫灭活苗猪口蹄疫O型合成肽疫苗高致病性禽流感重组禽流感病毒灭活苗（H5N1，Re-5）重组禽流感病毒H5二价灭活苗（H5N1，Re-4+Re-5）禽流感（H5+H9）二价灭活苗禽流感重组鸡痘病毒载体活疫苗禽流感－新城疫重组二联活疫苗新城疫I系苗II系苗III系苗（F系）IV系苗（LoSota）克隆-30灭活疫苗省县（区、市）年度月动物免疫信息报表请于每月月底前将本表请于每月月底前将本表报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联。（购入情况）填报单位名称（盖章）：：：病名疫苗种类生产厂家疫苗批号全县购入量（万毫升）猪高致病蓝耳病猪蓝耳病（不包括高致病性蓝耳病）猪瘟细胞苗脾淋苗（组织苗）布鲁氏菌病牛19号苗（S19）羊5号苗（M5）猪2号苗（S2）小反刍兽疫表7-2省县（区、市）年度月动物免疫信息报表（使用情况）填报单位名称（盖章）：：：病名动物种类免疫数（万头、万羽）疫苗成本（元/头份）注射成本1（元/头份）口蹄疫猪牛羊高致病性禽流感鸡水禽新城疫鸡高致病性猪蓝耳病猪猪蓝耳病（不含高致病性猪蓝耳病疫苗）猪猪瘟猪布鲁氏菌病牛羊猪小反刍兽疫羊填表人：填报日期：注：1．注射成本包括人工费和器械费等。附表8县年畜牧业生产、加工及流通信息年度调查表请于每年6月30日前将本表报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联。调查单位名称（盖章）填表日期年月日联系人一、家禽、家畜基本生产数据（一）家禽数据1、家禽年出栏、年末存栏情况（万羽）肉鸡蛋鸡肉鸭蛋鸭鹅鸽鹌鹑年末存栏数年出栏数2、家禽规模饲养状况（1）鸡饲养情况规模蛋鸡肉鸡场/户数年末存栏数（万羽）场/户数年末存栏数（万羽）年出栏数（万羽）1－499羽500－1999羽2000－9999羽10000－49999羽50000－99999羽100000－499999羽500000羽以上（2）鸭饲养情况规模蛋鸭肉鸭场（户）数年末存栏数（万羽）场（户）数年末存栏数（万羽）年出栏数（万羽）1－49羽50－499羽500－1999羽2000－9999羽10000羽以上3、种禽场饲养情况类别场数年末存栏数（万羽）类别场数年末存栏数（万羽）种蛋鸡场种鸭场种肉鸡场种鹅场4、禽肉、蛋生产情况（1）禽肉产量（吨）：；禽蛋产量（吨）：（二）家畜数据1、家畜年出栏、年末存栏情况（万头）猪黄牛奶牛水牛山羊绵羊马驴骡牦牛骆驼年末存栏数年出栏数2、家畜饲养情况（1）生猪饲养情况规模场/户数（个）年末存栏数（万头）年出栏数（万头）1－49头50－99头100－499头500－2999头3000－9999头10000头以上（2）黄牛（含肉用牛和役用牛）饲养情况规模场/户数（个）年末存栏数（头）年出栏数（头）1－49头50－99头100－499头500－999头1000头以上（3）奶牛饲养情况规模场/户数（个）年末存栏数（头）1－19头20－99头100－199头200－499头500－999头1000头以上（4）羊饲养情况规模山羊绵羊场/户数（个）年末存栏数（万只）年出栏数（万只）场/户数（个）年末存栏数（万只）年出栏数（万只）1－99只100－499只500－999只1000只以上（5）种畜场（站）数及年末存栏情况（头、只）类别场/站数年末存栏数类别场/站数年末存栏数种乳牛场（站）种山羊场（站）种肉牛场（站）种绵羊场（站）种水牛场（站）种猪场（站）种马场（站）种驴场（站）3．相关畜产品生产情况肉产量（吨）猪黄牛乳牛水牛牦牛马驴山羊绵羊其他产量（2）毛皮产量种类山羊毛（公斤）绵羊毛（公斤）山羊绒（公斤）羊皮（张）牛皮（张）数量二、屠宰情况（屠宰场/点名录另附页）生猪牛羊家禽屠宰场*数量（个）年总屠宰量（万头、万羽）屠宰点*数量（个）年总屠宰量（万头、万羽）检疫数（万头、万羽）检疫费（元/头、羽）*屠宰场是指利用机械化设备进行屠宰的场；屠宰点是指屠宰设施简陋、以手工操作为主屠宰畜禽的地方。填表人姓名：联系：附表9县（区、市）月份动物、动物产品请于每月月底前将本表报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联。及相关商品价格信息月报表填报单位名称（盖章）：：：动物、动物产品及相关商品单位最低价格最高价格待宰活猪元/公斤仔猪元/公斤猪肉元/公斤待宰肉牛元/公斤产奶奶牛元/头牛肉元/公斤牛奶元/公斤牛皮元/张成年绵羊元/公斤成年山羊元/公斤带骨羊肉元/公斤羊皮元/张羊毛元/公斤活鸡元/公斤活鸭元/公斤商品代蛋用雏鸡元/羽商品代肉用雏鸡元/羽白条鸡元/公斤禽蛋元/公斤育肥猪配合饲料元/公斤仔猪配合饲料元/公斤母猪配合饲料元/公斤肉鸡配合饲料元/公斤蛋鸡配合饲料元/公斤反刍动物配合饲料元/公斤填表人：填表时间：鼠疫个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）□□1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详□1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否□1.17死亡日期年月日1.18病程天2.临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无□2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰□□□2.3呼吸困难（1）有（2）无□2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无□2.5恶寒、高热（1）是（2）否□2.6最高体温（℃）□□2.7剧烈头痛（1）有（2）无□2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清□□□2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物□□□□2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3.流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否□3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无□该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否□3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差□3.6病家及院内人□数□□3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无□3.8疫村情况户数人□数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁、月）□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6现住址1.7户□地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系（或）2.发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他□3.临床资料3.1临床症状感染类型（1）病人（2）带菌者□腹泻（1）有（2）无□每天最多腹泻次数□□粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜□腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛□呕吐（1）有（2）无□呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他□发热（1）有（2）无最高体温℃□腓肠肌疼痛（1）有（2）无□0失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度□临床类型（1）重（2）中（3）轻□3.2诊断依据感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）□确诊依据（1）临床（2）病原学□采样时间年月日时□□□□□□□□送检时间年月日时□□□□□□□□送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业□3.2.6检验结果报告时间年月日时□□□□□□□□检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139□3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡□4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）外出史（1）有（2）无□去过何地在该地有无下列活动住宿（1）有（2）无□用餐（1）有（2）无□带回食品（1）有（2）无食品名称□该地有无同样疾病（1）有（2）无□外人来家（1）有（2）无□来自何地该地同样疾病（1）有（2）无□来后有无下列活动在家住宿（1）有（2）无□在家用餐（1）有（2）无□带来食品（1）有（2）无食品名称□接触过同祥病人（1）有（2）无□接触时间年月日时□□□□□□□□接触地点接触方式4.1.3.3同吃（1）有（2）无□4.1.3.4同住（1）有（2）无□4.护理（1）有（2）无□其他（1）有（2）无□4.2饮食情况（病前5天内）饮生水（1）有（2）无□水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他□吃生冷食品（1）有（2）无□生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无□熟食品名称，购买地点其他可疑食品名称，购买地点在外就餐史（1）有（2）无□就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他□就餐地点名称0同餐人数□□□同餐日期年月日时□□□□□□□□5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时□□□□□□□□5.2防疫站到达现场时间年月日时□□□□□□□□5.3疫点个□□5.4范围户个□□□□5.5解除时间年月日时□□□□□□□□5.6终末消毒时间年月日时□□□□□□□□5.7病人隔离（1）是（2）否□5.8隔离地点（1）住院（2）在家□5.9解除隔离时间年月日时□□□□□□□□5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6.小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户□地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1.本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。2.填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。传染性非典型肺炎病例个案调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系1.7工作单位：1.8户□所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号:□□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□

2.临床表现：2.1发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2.6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数:/mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注

4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院⑴是⑵否□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□若是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点

注:1.与患者关系:⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.4发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：姓名年龄住址号码

4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人号码

4.5发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□地点时间交通工具班(车)次座号备注

5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归:⑴痊愈⑵死亡□5.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□

调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：

附:

传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1.请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。4.使用6位国标码，如吉林省为2202105.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。6．第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7.第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8．第1.13、1.17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□病例身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院：住院号：接触者序号□□□1.一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系1.7工作单位：1.8户□所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察⑷无隔离观察□1.9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□1.10转归:□⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例⑷脱离隔离⑸失访⑹其它1.10.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□(若否,跳转至2)1.10.3如是，则治疗医院名称1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□2.可能的接触地点：2.1家⑴是⑵否□2.2工作单位⑴是⑵否□2.3学校⑴是⑵否□2.4集体宿舍⑴是⑵否□2.5医院⑴是⑵否□2.5.1若是，则医院名称2.6室内公共场所⑴是⑵否□2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□2.7.1若是,则具体班次

3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人⑴是⑵否□3.2护理病人⑴是⑵否□3.3检验标本⑴是⑵否□3.4辅助检查⑴是⑵否□3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6气管插管⑴是⑵否□3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□3.8探视病人⑴是⑵否□3.9去其它医院⑴是⑵否□3.10其它方式4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐⑴是⑵否□4.2与病人同处一室⑴是⑵否□4.3与病人同一病区⑴是⑵否□4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探视病人⑴是⑵否□4.7其他方式5.最后接触时间:□□□□/□□/□□

调查单位：调查时间：年月日□□□□/□□/□□调查者签名：

附:传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明1.请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。4.使用6位国标码，如吉林省为2202105.所有涉及日期的填写到日，如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。6.表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。7.第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。8.第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。9.第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。10.第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。人禽流感病例个案调查表病例类型：(1)确诊（2）临床诊断（3）疑似国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：（家长姓名：）1.2联系1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女1.5年龄(岁)：1.6职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.7工作单位：1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详1.11流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县(区)2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院

2.4入院日期：年月日2.5所住医院名称：2.6住院号:□□□□□□□□2.7入院诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶疑似（4）2.8报告日期：年月日3.临床表现：3.1首发症状（描述）：3.2发热：⑴有，体温(最高)℃⑵无3.3咳嗽：⑴有⑵无3.4咳痰：⑴有⑵无3.5鼻塞：⑴有⑵无3.6流涕：⑴有⑵无3.7头痛：⑴有⑵无3.8咽痛：⑴有⑵无3.9全身酸痛：⑴有⑵无3.10乏力：⑴有⑵无3.11胸闷：⑴有⑵无3.12气促：⑴有⑵无3.13呼吸困难：⑴有⑵无3.14腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：4.1血常规：年月日WBC:×109/L；N%；L%4.2胸部Ｘ线检查：年月日结果：4.3血清学和病原学检测：标本种类采样时间检测项目检测方法结果注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等5.暴露因素和接触者情况：5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否患者姓名发病时间诊断与患者关系最后接触时间接触方式*接触频率#接触地点

注:*接触方式：⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前1周是否去过外地：（1）是（2）否具体时间：年月日详细地点：省市县（区）乡（街道）村当地有无禽流感疫情：（1）有（2）无5.3环境状况调查住宅情况：(1)居民楼(2)合住院落(3)独立房屋(4)集体宿舍居住面积：人均平方米开窗通风：(1)经常(2)偶而(3)不开如使用空调，小时/天住宅附近农贸市场：（1）有（2）无住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无5.4饮用水情况饮水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他用水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况：⑴有⑵无接触动物情况接触方式动物名称接触地点*来源数量病死数量接触频率#最后接触时间饲养销售购买屠宰捕杀烹饪食用玩耍其他注：*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；#接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。5.6发病至隔离治疗前的密切接触人员情况接触者姓名性别年龄与患者关系接触方式*住址（或工作单位）号码是否发病注:*接触方式：⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触6.转归与最终诊断情况：6.1最后诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶排除（其它疾病名）6.2转归:⑴痊愈⑵死亡（3）转院（4）其他若痊愈，出院日期年月日若死亡，死亡日期年月日死亡原因若转院，转院日期年月日转往医院7.调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）:炭疸流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）□□1.4民族（1）汉（2）少数民族□1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详□1.6详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）号1.7发病日期年月日1.8发病地点1.9住院日期年月日1.10住院单位1.11报告单位1.12报告日期年月日1.13死亡日期年月日2.主要症状体征2.1一般症状（1）发热（2）头痛（3）全身不适（4）两项以上□2.2炭疽痈（1）有（个数）（2）天□2.3炭疽痈部位（1）手指（2）手背（3）上肢（4）下肢（5）足背（6）面部（7）其他□2.4炭疽痈属于（1）水疱期（2）结痂期□2.5恶性水肿（1）有（部位）（2）无□2.6胃肠道症状（1）腹痛、腹泻（2）呕吐（3）血水样便（4）急腹症□2.7呼吸道症状（1）咳嗽（2）血痰（3）胸痛（4）出血量ml□□2.8呼吸困难（1）有（2）无□2.9皮肤黏膜发绀（1）有（2）无□2.10最高体温（℃）□□□2.11感染性休克（1）有（2）无□2.12临床类型（1）皮肤型（2）肠型（3）肺型（4）其他□2.13转归（1）痊愈（2）死亡□3.消毒和处理情况（1）随时消毒（2）终末消毒□4.死尸处理（1）消毒（2）焚烧（3）深埋（4）两项以上□5.在本疫点病例发病时间顺序笫例6.可能感染来源（1）与病畜接触和/或剥食病死畜（2）加工病死畜皮毛等（3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃（4）两项以上□7.可能感染方式（1）接触（2）食人（3）吸入（4）其他□8.既往炭疸病史（1）有（年月）（2）无□9.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日HIV／AIDS个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况：1.1个案编号□□□□1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号：)1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男（2）女□1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：□1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详□1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（6）不详□1.11受教育年限：年□□1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详□2.供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至3.1□2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆□2.3首次献血（浆）时间：年月2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省□2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省□3.受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至4.1□3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无□3.7最近一次使用血液制品时间：年月4.性行为4.1有无性病史（1）有（2）无□4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无□4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1□4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）□4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人□□4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详□4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答□5.吸毒行为·5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至6.1□5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式（1）□吸（2）静脉注射（3）□吸和静脉注射□5.4开始静脉注射吸毒时间：年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不□6.就医及其他行为6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4□6.2最近一次手术时间：年月6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级□6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7□6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院□6.7有无文身（1）有（2）无□6.8有无穿耳洞（1）有（2）无□6.9其他（注明）：7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病进行性体重下降＞10％（1）有（2）无□持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无□发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无□□腔炎症或溃疡（1）有（2）无□持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无□持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无□单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无□全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无□妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无□0反应迟钝或痴呆（1）有（2）无□运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无□反复感染（1）有（2）无□7.2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无□结核（1）有（2）无□8.体格检查8.1身高：cm□□□8.2体重：kg□□8.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖□［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般状况（1）较好（2）中等（3）较差□8.5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）无□8.6皮肤紫癜（1）有（2）无□8.7皮肤感染（1）有（2）无□8.8诊断（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS□8.9是否死亡（1）是（2）否□8.10死亡日期:年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女□9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：□9.5配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详□9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。□吸药瘾（1）是（2）否□静脉药瘾（1）是（2）否□9.6.3卖淫或嫖娼（1）是（2）否□9.6.4多性伴（1）是（2）否□9.6.5性病病人（1）是（2）否□9.6.6是否有供血（浆）史（1）是（2）否□9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是（2）否□其他：配偶或性伴侣是否抗体检测（1）是（2）否选“（2）否”者跳至10.1□9.6.10性伴或配偶检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑（4）不详□配偶或性伴检测时间：年月9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号：10.子女情况101有无子女（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9□10.2最小子女的年龄为：周岁（出生日期：年月）10.3最小子女性别（1）男（2）女□10.4子女有无进行HIV抗体检测（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9□10.5子女检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑□10.6子女检测时间：年月10.7子女HIV抗体阳性报告编号：10.8个案表报告日期：年月10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS（1）有（2）无□10.10母亲检测时间：年月10.11母亲HIV抗体阳性报告编号：10.12个案表报告日期：年月调查者单位：调查者：审核者：调查时间：年月日经粪一□途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女□1.4年龄（岁）1.5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他□1.6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1.9联系：1.10联系人：2.发病倩况2.1发病日期：□□□□□□□□2.2就诊日期：□□□□□□□□2.3住院日期：□□□□□□□□2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差（1）有（2）无□厌油（1）有（2）无□2.5.3恶心（1）有（2）无□呕吐（1）有（2）无□腹痛（1）有（2）无□2.5.6头痛（1）有（2）无□巩膜黄染（1）有（2）无□尿黄（1）有（2）无□皮肤黄染（1）有（2）无□□发热（1）有（2）无□体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无□2.6诊断依据症状体征（1）有（2）无□肝功能（1）正常（2）异常（3）未做□2.7病毒感染标志（1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性□2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详□注射年月：（mm／dd／yy）注射单位：3.流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史冷饮种类及品名：进食频次数量：3.2零食嗜好种类及品名：购买地点或店名：迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：□□□□□□□□集体就餐人数：□□□发病人数：□□□摊点地址或饭店名称：就餐频次：摊点进食品种：使用餐具：餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史瓜菜品名：洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他□3.4.3消毒（1）有（2）无□3.5饮用水倩况主要水源：消毒（1）有（2）无□喝生水（1）有（2）无□频次：每次饮量：3.6外出史地点：日期：3.7传染源接触史与病人关系：接触日期（起止）：接触程度：接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式□4.小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女□1.5患者年龄（岁）：□□1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他□1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他□1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上□1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶□结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚□1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级□1.15诊断依据症状体征（1）有（2）无□肝功能（1）正常（2）异常（3）未做□病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCVIgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDVIgM阳性（9）未检测□1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚□1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚□l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚□以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）住院（1）有（2）无□住院时间年月日出院时间年月日医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级□2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□手术（1）有（2）无□何种手术:手术时间:年月手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级□受血史（1）有（2）无