围手术期肠内营养应用

张常华中山大学附属第一医院胃肠胰外科中山大学胃癌诊治研究中心围手术期肠内营养应用当前第1页\共有59页\编于星期四\16点肠内营养的优点肠内营养支持途径围手术期肠内营养应用病例分享目录当前第2页\共有59页\编于星期四\16点肠内营养凡胃肠道有功能，但不能经口摄入足量饮食，将营养液经胃肠道用口服或通过管饲提供营养的支持方式经口营养几十个世纪以来一直是唯一的选择置管肠内营养只是最近几十年来才被采用并推广当前第3页\共有59页\编于星期四\16点营养支持观念演变1970s，病人需要营养支持时首选静脉营养1980s，病人需要营养支持时首选周围静脉营养1990s，当肠道有功能，且能安全使用时，使用它目前，首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养

想方设法开展肠内营养当前第4页\共有59页\编于星期四\16点肠内营养的优缺点符合生理保护胃肠结构和功能完整、促进内脏血液供应功效显著降低继发感染、代谢紊乱的风险安全经济技术要求简单、病人可自行调制、易于普及安素的每日治疗费用不到百元约为TPN费用的1/4

缺点：需要胃肠道有功能当前第5页\共有59页\编于星期四\16点

肠外营养的弊端吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.

气胸、血胸、液胸导管性败血症

静脉血栓形成

胆汁淤积肝功能受损

肠道细菌易位肠源性感染

肠外营养治疗费用高当前第6页\共有59页\编于星期四\16点肠道功能肠道功能

消化、吸收、蠕动、激素分泌免疫调节、粘膜屏障……肠粘膜屏障功能(barrierfunction)肠道所具有的特定功能阻止细菌及分解产物逸出肠壁当前第7页\共有59页\编于星期四\16点粘膜屏障的组成机械屏障：细胞结构紧密连接绒毛完整性生物屏障：肠道固有菌丛（probiotic原籍细菌）免疫屏障：SIgA表皮细胞内淋巴肠壁肠后淋巴化学屏障：消化液溶菌酶防御素当前第8页\共有59页\编于星期四\16点肠粘膜屏障的维护改变循环、增强组织灌注改善氧供、保证组织的氧耗选择性肠道去污染(SDD)促进肠粘膜再生、修复当前第9页\共有59页\编于星期四\16点肠道粘膜的营养粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质腔内营养组织特异性营养因子Gln&Dietfiber

小肠粘膜Gln

结肠粘膜纤维（经细菌分解成SCFA）当前第10页\共有59页\编于星期四\16点营养治疗的适应症

营养不良患者

不能、不愿意进食，或不允许进食的患者营养不良风险的患者当前第11页\共有59页\编于星期四\16点影响住院患者营养状况的因素营养需求的增加健康状况与疾病状况食欲减退精神疾病

–错乱,痴呆,拒食牙齿疾病

–营养不良中的一个重要因素就是牙齿 疾病

(Steeleatal1998)药物与营养素的相互作用运动与生理活动水平

(adaptedfromClayM,2000)当前第12页\共有59页\编于星期四\16点营养治疗–考虑因素

目前问题的记录

食欲减退、疼痛，不配合食物方面的因素

数量,松软程度

与食物相关的环境

就餐地点,就餐时间

口服饮食的监督与管理

口服摄入的数量

家庭成员的帮助

家庭,朋友,家庭医生当前第13页\共有59页\编于星期四\16点肠内营养支持的目标维持肠道完整性（最重要）支持肠道淋巴组织、增加肠道血流防止缺血再灌注损伤、去除过氧化分子防止细菌易位、减少内毒素反应限制肠道通透性缓解应激反应减轻疾病严重程度当前第14页\共有59页\编于星期四\16点肠内营养途径适应症患者无法进食>7-14天

如果胃肠道有功能，肠内喂养是优先考虑的（与肠外营养相比）

当营养需要预期<30天，鼻胃管营养一般是适合的

当营养需要预期>30天，直接肠内途径(通过内窥镜,手术或放射法)一般是适合的

途径的选择由患者个体疾病状况、以及操作医师的经验和选择而定当前第15页\共有59页\编于星期四\16点肠内营养途径经口摄食管饲①鼻胃管或十二指肠、空肠管②经皮内窥镜胃造口术（PEG）③经皮内窥镜空肠造口术置管（PEJ）④手术胃造口术置管⑤手术空肠造口置管采用途径根据医生技术及病人实际情况选择当前第16页\共有59页\编于星期四\16点Short-termLong-termPercutaneoustubesBlindorendoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapplicationGastricDuodenalorjejunalGastricGastro-duodenal/jejunalJejunalTrans-nasaltubes肠内营养途径当前第17页\共有59页\编于星期四\16点EN管饲途径分类无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔当前第18页\共有59页\编于星期四\16点EN管饲途径分类1.微创（内镜下）造口技术胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口2.手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口有创置管技术当前第19页\共有59页\编于星期四\16点容易放置、并发症少、价廉短期应用一般不超过30天鼻咽部溃疡、炎症、坏死、反流、误吸等

肠内营养途径--鼻饲管当前第20页\共有59页\编于星期四\16点经鼻空肠营养置管常规盲法17％28～40min胃镜下85～100％10minX线下90％22minDisario,etal.GastrointestEndosc.2002;55:901-8张克俭.中华消化内镜杂志.2002;19:53当前第21页\共有59页\编于星期四\16点盲视下留置鼻肠管24h后X线图像48h后X线图像当前第22页\共有59页\编于星期四\16点透视下置管当前第23页\共有59页\编于星期四\16点胃镜下营养管留置当前第24页\共有59页\编于星期四\16点PEG操作当前第25页\共有59页\编于星期四\16点PEG操作当前第26页\共有59页\编于星期四\16点经皮内镜下胃/肠造口术方法简便、可床旁操作创伤小、并发症少、病人耐受好费用低廉当前第27页\共有59页\编于星期四\16点PEG禁忌症不能使用内窥镜者胃壁有病理改变者不能将胃壁和腹壁贴近者有凝血障碍者腹膜炎当前第28页\共有59页\编于星期四\16点经皮内镜下胃/肠造口术2001-2005年266例、其中胸腹部手术史69.55％（185/266）病种Cases胃肠肿瘤86食道癌19脑血管疾病18头颈部肿瘤12炎性肠病12急性胰腺炎9放射性肠炎6短肠综合征1其他92置管种类CasesPEG124PEGJ133PED4DPEJ4PEC1汪志明，黎介寿等.第十届全国临床营养支持学术会议.20-23.2006,5当前第29页\共有59页\编于星期四\16点PEJPEJ适应证胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流空肠管胃管当前第30页\共有59页\编于星期四\16点PEG适应症昏迷意识障碍神经疾患病人上消化道肿瘤或外伤病人老年病、长期营养不良病人长期气管插管重症病人胃肠减压当前第31页\共有59页\编于星期四\16点经皮内镜下胃/肠造口术置管目的Cases肠内营养支持180胃肠减压44减压+营养33营养+胆汁回输5围手术期应用4顺行灌肠1例数百分率（％）严重并发症41.50

胃瘘10.38

包埋综合征31.12轻微并发症207.52PEGJ管尖移位103.76PEGJ管堵塞20.75PEG管断裂20.75PEGJ管渗漏10.38

切口感染51.88合计249.022001-2005年266例成功7例失败、手术成功率98.6％（266/271）当前第32页\共有59页\编于星期四\16点推荐意见鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2－3周的患者

管饲时头部抬高30－45°可减少吸入性肺炎发生（C）腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者

建议术中放置空肠造瘘管。(A)近端胃肠道的吻合后通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养（B）当前第33页\共有59页\编于星期四\16点推荐意见非腹部手术患者若需要接受大于2－3周的肠内营养

如严重的头部外伤患者

经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径（C）熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症发生(A)高吸入性肺炎风险的患者应选择空肠置管技术（C）当前第34页\共有59页\编于星期四\16点术中空肠营养管当前第35页\共有59页\编于星期四\16点术中空肠置管指征手术大如Whipple术、No16淋巴结清扫手术不顺利、疑有并发症发生估计病人恢复时间长营养支持时间长长期营养支持置管

常常被称为救命管当前第36页\共有59页\编于星期四\16点空肠营养置管引起梗阻当前第37页\共有59页\编于星期四\16点术前应用营养状态正常轻度营养不良患者术前肠外营养支持对以下患者无益却增加感染并发症当前第38页\共有59页\编于星期四\16点术前营养支持术前肠外营养支持对以下患者有益严重营养不良

BMI<17kg/m2pre-op.PN>10d术前肠内营养支持绝大部分学者赞成相关研究和证据缺乏必需时可推迟手术10d当前第39页\共有59页\编于星期四\16点术前应用无渣肠内营养制剂术前3天应用能全素，95%病人肠腔清洁度达优能全素组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P<0.01）能全素组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P<0.05）赵宗刚,詹文华等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用.肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176当前第40页\共有59页\编于星期四\16点术中肠内营养肠道饥饿状态（IS）使细胞因子反应增强并促进感染形成术前12～20h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪

术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用BengmarkS(2002),Aggressiveperi-andintraoperativeenteralnutrition.ASPEN),Chapter33,pages365–380当前第41页\共有59页\编于星期四\16点“Classical”approachNGTubeNGTubeBowelSounds&DrainageOutputBowelactivity(BMorBowelsounds)ClearLiquidsFullLiquidsRegularDietDischarge术后早期肠内营养当前第42页\共有59页\编于星期四\16点术后早期肠内营养术后胃肠道麻痹、营养制剂、营养器械研发上个世纪末才认识到术后胃肠道麻痹主要局限于胃且很大程度上可以预防二十世纪20年代Rehfuss胃十二指肠营养管问世

Andresen就意识到该管不仅可用于术前和围手术期肠内营养而且肠内营养应术后立即供给

AndresenAFR.AnnSurg1918;67:565–566当前第43页\共有59页\编于星期四\16点术后早期肠内营养术后早期经肠内营养研究较多降低感染率和缩短住院日主要目的是“feed”thegut当前第44页\共有59页\编于星期四\16点术后早期肠内营养术后早期经口肠内营养支持研究较少早期补充易消化低渣经口肠内营养早期可作为PN补充提供营养同时不增加机体负荷促进早期过度到正常饮食早期经口肠内营养逐步受到重视当前第45页\共有59页\编于星期四\16点术后早期肠内营养制剂术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂（百普力®、百普素®）充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径当前第46页\共有59页\编于星期四\16点术后功能性并发症肠内营养胃切除、迷走神经切断、消化道重建GastrointestinalMotilityDisease胃瘫低动力倾倒综合症高动力食物排空食物性质内脏感觉、神经、激素、肌肉通道当前第47页\共有59页\编于星期四\16点病例分享1男、34岁、2006年10月25日因胃癌根治术后28天反复进食后呕吐15天入院患者2006年9月27日在我院于因胃体癌（T3N1M0）行胃切除食道空肠Roux－Y吻合术、术后恢复良好、术后11天康复出院出院时病人可以进食半流饮食、15天前无明显诱因下出现进食后呕吐、呕吐物为进食物、无宿食、无苦味；呕吐出现在进食后约15min、症状进行性加重、进食固体和流质均呕吐，近日来饮水也有呕吐，呕吐时伴有腹部不适和腹痛，无心悸、出汗、头晕等不适；近1个月体重下降约5kg曾在当地医院就诊，腹部平片和消化道造影均未见异常，给予抗炎和补液治疗无缓解，遂来我院就诊,门诊拟胃癌术后肠梗阻收入院。起病来，睡眠、食欲可,大小便正常当前第48页\共有59页\编于星期四\16点病例分享1既往史、个人史、婚姻家族史均无特殊。体检:体温37.4℃,脉搏80次/min,血压130/80mmHg,BMI17.7kg/m2，神志清，精神差，皮肤弹性差，眼窝无凹陷，巩膜无黄染，心肺无殊。腹部正中见陈旧性切口疤痕，腹部平坦，肝脾肋下未触及，无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3～5次/min，肛门指检未见异常。当前第49页\共有59页\编于星期四\16点病例分享110月25日白细胞8.7×109/L,中性粒细胞64%Hb14g/L,HCT0.42,血糖4.2mmol/L。尿常规(-);大便常规（－）本院及外院腹部立卧位X－ray检查未见异常。诊断？治疗？当前第50页\共有