围术期过敏及处理刘振明

病例一男，50岁，67kg，诊断“脊髓压迫症，腰椎管内占位”，拟行腰椎管内占位切除手术。既往体健，否认药物过敏史。给予芬太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，维库溴铵6mg诱导插管，听诊双肺呼吸音清，气道压14mmHg。麻醉诱导后20分钟，手术开始前10分钟给予头孢替安2g，血压于5分钟内由126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由90次/分升至115-125次/分，气道压为23mmHg。

1患者出现什么问题？2此时如何处理？当前第1页\共有69页\编于星期四\16点处理停止输注抗生素立即给予麻黄素20mg，无明显改善随后给予肾上腺素100ug静注，0.03~0.08ug/Kg/min持续泵入血压于10分钟后逐渐上升至105/70mmHg，心率95~100次/分手术医师要求停止手术，择期安排。1此时是否应该停止手术？2下次手术麻醉注意什么问题？当前第2页\共有69页\编于星期四\16点ICU及二次手术情况患者于ICU血流动力学平稳，转入后第二天拔除气管导管1周后再次择期行全麻手术麻醉处理：术前给予苯海拉明20mgi.v.,氢化可的松100mg麻醉诱导：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，万可松7mg维持用药：七氟烷2%，瑞芬太尼200~400ug/h术中不使用抗生素手术过程血流动力学平稳，术后安返病房当前第3页\共有69页\编于星期四\16点病例二男，49岁，100Kg，诊断“右髋关节置换术后假体周围骨折”，拟行右髋关节翻修内固定术。既往体健，否认药物过敏史。入室生命体征平稳，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，罗库溴铵50mg诱导，听诊双肺呼吸音清，气道压17mmHg。手术开始后30分钟予羟乙基淀粉500ml。手术开始后1.5小时：地塞米松5mg，补充异体血悬浮红细胞2U，自体血回输350mlRBC。手术开始后2.5小时补充血浆1IU，15分钟后，血压于5分钟内由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115~125次/分，气道压：23mmHg。当前第4页\共有69页\编于星期四\16点讨论出现什么问题？如何处理？如何避免患者以后出现类似的问题？当前第5页\共有69页\编于星期四\16点处理立即予麻黄素20mg，无明显改善肾上腺素50ug静注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松20mg(分次)血压于10分钟后上升至105/70mmHg，心率95~100次/分手术继续进行术毕观察患者皮肤无皮疹等异常，患者清醒，安返病房。当前第6页\共有69页\编于星期四\16点概念过敏反应将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为过敏反应

围术期过敏反应（PerioperativeAnaphylaxis）是围术期由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其发生机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。当前第7页\共有69页\编于星期四\16点过敏反应的发病机制当前第8页\共有69页\编于星期四\16点尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同，因此，均纳入严重过敏反应的范畴。当前第9页\共有69页\编于星期四\16点临床表现：ABCDEA和B-（AirwayandBreathing）

气道水肿、分泌物增加喉和/或支气管痉挛胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀是本症最多见的表现，也是最主要的死因。当前第10页\共有69页\编于星期四\16点C-Circulation心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致心跳停止少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞临床表现：ABCDE当前第11页\共有69页\编于星期四\16点临床表现：ABCDED–Disability先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失;恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁当前第12页\共有69页\编于星期四\16点临床表现：ABCDEE-Exposure包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神经性水肿常是过敏性休克最早且最常（80%）出现的征兆可能不明显，但也可能非常显著可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可出现于眼睑、嘴唇，有时出现在口腔与咽喉大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克。当前第13页\共有69页\编于星期四\16点麻醉患者发生过敏反应最常见的起始症状为：脉细、通气困难、血氧饱和度下降，ETCO2下降。此外，心动过速、低血压、气道阻力增加也是常见表现，但是容易与药物过量、其他药物副作用以及麻醉过浅等混淆。无皮肤症状不能排除过敏反应，部分患者可能仅表现为突发心脏骤停。当过敏反应仅有单一系统表现，如支气管痉挛或心动过速并低血压时，容易误诊。当前第14页\共有69页\编于星期四\16点当前第15页\共有69页\编于星期四\16点分级Ⅰ级：主要为皮肤征，如红斑、风疹，伴或不伴血管性水肿。Ⅱ级：皮肤征及中等程度的多器官受累，如低血压伴心动过速、支气管高反应性如咳嗽、通气困难。Ⅲ级：严重的危及生命的多器官受累，如休克、心动过速或心动过缓、心律失常、支气管痉挛。皮肤征可能仅在动脉血压恢复后出现。Ⅳ级：心跳骤停、呼吸骤停。当前第16页\共有69页\编于星期四\16点常见过敏原欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，NMBA占50-70%，乳胶12-16.7%，抗生素15%，由此往下为染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽酶、鱼精蛋白、洗必泰、NSAIDs等中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏反应的主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血制品。当前第17页\共有69页\编于星期四\16点非去极化肌松药（NMBA）可引起变应性和非变应性过敏反应。琥珀胆碱诱发过敏反应的几率最高，随后为阿曲库铵、米库氯铵，潘库溴铵和顺式阿曲库铵最低目前研究认为其过敏反应与其中的四价或三价铵根离子有关。NMBA特异性IgE的产生可能是由于既往接触，也可能是由于交叉致敏。可直接释放组铵，释放量与药物剂量、注射速度和病人特质相关。当前第18页\共有69页\编于星期四\16点全麻诱导期间阿曲库铵致过敏性休克并急性冠脉综合征一例当前第19页\共有69页\编于星期四\16点全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死当前第20页\共有69页\编于星期四\16点乳胶过敏1997年8月，美国FDA收到了超过2300例和乳胶制品有关的过敏事件包括225例过敏反应，53例心跳骤停和17例死亡。与遗传因素相关，此外多次手术的脊柱裂的患儿、多次手术的成年人、长期留置导尿管的患者、医务工作者、对一些植物（特别是热带水果和植物如猕猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂叶榕）过敏的患者（乳胶-水果综合症）都是乳胶过敏的高危人群。当前第21页\共有69页\编于星期四\16点在妇产科手术中发生过敏，要考虑乳胶过敏。手套的乳胶颗粒在术中脱落，聚集于子宫，注射催产素后子宫收缩可能造成大量乳胶颗粒突然入血，引起过敏。当前第22页\共有69页\编于星期四\16点产科手术中乳胶过敏致死一例当前第23页\共有69页\编于星期四\16点全麻诱导时乳胶严重过敏一例当前第24页\共有69页\编于星期四\16点抗生素引起过敏的抗生素主要有青霉素、头孢菌素、万古霉素、喹诺酮类。最新的荟萃分析发现对青霉素和阿莫西林过敏的患者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增加。万古霉素：通常与快速注射有关，表现为红人综合征。当前第25页\共有69页\编于星期四\16点美洛西林/舒巴坦钠皮试阴性患者第二次用药过敏死亡一例当前第26页\共有69页\编于星期四\16点镇静药戊硫代巴比妥过敏率较高丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于大豆或鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证实。但有大量临床病例报告。咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少。异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚过敏的报告。当前第27页\共有69页\编于星期四\16点全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一例当前第28页\共有69页\编于星期四\16点阿片类药物危及生命的过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙痒、风疹和轻微血压下降，但其不引起心肺的肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。吗啡与NMBA过敏患者的IgE有强烈的交叉反应，但是由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上的两个IgE同时结合，所以不能引起临床症状皮试有助于诊断，但特异性IgE抗体检测无意义。当前第29页\共有69页\编于星期四\16点全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例当前第30页\共有69页\编于星期四\16点局麻药：过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能性更大。过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有关。当前第31页\共有69页\编于星期四\16点利多卡因表面麻醉导致严重过敏一例当前第32页\共有69页\编于星期四\16点胶体明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟乙基淀粉。尿素联明胶过敏率大于改良液体明胶。右旋糖酐的过敏与IgG相关，可通过预先注射右旋糖酐半抗原预防，但仍有极少数病例发生严重过敏反应。当前第33页\共有69页\编于星期四\16点血制品交叉配合试验阴性的输血病例中，约有1~3%的患者可能发生非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有关。严重过敏性休克的发生率约为1:20000~47000单位血制品。有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占17%，其中输注RBC的占45.1%，FFP为24.2%，血小板为29.7%，血浆汇集血小板为0.7%，冷沉淀为0.3%。当前第34页\共有69页\编于星期四\16点全麻手术中输血引起过敏性休克及冠脉痉挛一例当前第35页\共有69页\编于星期四\16点染料如亚甲蓝、专利蓝Ⅴ、异舒泛蓝。因为其导致的过敏发生迟（注射后30min）、持续时间长临床诊断困难。皮试和嗜碱性粒细胞活化试验可用于检测，但针刺试验假阴性率较高，推荐对阴性患者追加皮内试验。当前第36页\共有69页\编于星期四\16点乳腺癌淋巴结活检手术中专利蓝Ⅴ过敏四例当前第37页\共有69页\编于星期四\16点诊断临床表现牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。当前第38页\共有69页\编于星期四\16点

似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在，甚至忽视过敏反应的发生。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。血压下降更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的处理，后果将是十分严重的。当前第39页\共有69页\编于星期四\16点故对术前有过过敏史、遗传过敏症和患有哮喘的病人要特别提高警惕。在麻醉医生注射药物后或者手术医生放置乳胶导管、骨水泥、伤口冲洗等过程中发生病人生命体征的改变时均需要考虑是过敏性休克的可能。如果两者间有时间先后的关联，且查体发现有皮肤潮红或者皮疹，听诊发现双肺有干湿性啰音则应当立即按过敏性休克进行处理。当前第40页\共有69页\编于星期四\16点体内生化检查

早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放。当机体出现对某种药物过敏时，体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降，半衰期约20分钟类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟－1小时达高峰，并缓慢下降，半衰期90分钟组胺浓度升高提示肥大细胞和或嗜碱性粒细胞激活，而类胰蛋白酶浓度升高则仅提示肥大细胞激活测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应当前第41页\共有69页\编于星期四\16点体外生化检查

通过放射性变应原吸附试验（RAST）证实IgE抗体存在该试验用于证实患者对肌松剂过敏，适用于确诊变应原而无法做皮肤试验者其结果与皮肤试验的符合率为80%目前测定特异性IgE仅限于肌松剂、硫喷妥钠和天然乳胶当前第42页\共有69页\编于星期四\16点体外生化检查嗜碱性粒细胞活化试验（CAST）通过流式细胞术(FCM)分析CD63的表达来确定活化嗜碱性粒细胞是诊断速发型超敏反应的一种有效、安全的体外检测方法当前第43页\共有69页\编于星期四\16点高危人群对任何一种麻醉用药过敏的患者。曾在麻醉或手术中，发生难以解释的危及生命的情况者。理论上，任何怀疑有围术期过敏史的患者术前应当完成全面的过敏原检测。当前第44页\共有69页\编于星期四\16点反复手术的成年患者或者患儿（特别是患脊柱裂或泌尿生殖系统异常的患儿），长期留置导尿管的患者，对热带水果过敏的患者（牛油果、猕猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等）都是乳胶过敏的高危人群。与传统观念相反，遗传性过敏症患者、以及对某种药物过敏，但该药物用于围术期的可能性很小的患者并不属于高危人群当前第45页\共有69页\编于星期四\16点预防尚无某种术前用药可以有效防止围术期过敏过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，如行全麻，应尽量使用吸入麻醉药。当怀疑患者对某种NMBA过敏时，应当避免使用任何NMBA。在过敏发生前给予的所有麻醉药品都可疑，应尽量避免重复使用。乳胶过敏的患者应提供无乳胶环境。当前第46页\共有69页\编于星期四\16点过敏反应处理流程

当前第47页\共有69页\编于星期四\16点过敏反应的处理-即刻处理1遵循ABC（airway,breathing,circulation）原则2撤除一切可能的致敏因素（抗生素、胶体、乳胶、氯己定）3寻求帮助，准确记录时间4保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧5低血压时，抬高患者下肢6静脉使用肾上腺素。初始剂量50μg(0.5ml,1:10000溶液)。如果存在严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。可持续静脉输注肾上腺素7超大容量补液，加压快速输注0.9%生理盐水或乳酸林格氏液（1-4L）当前第48页\共有69页\编于星期四\16点过敏反应的处理-即刻处理8严重过敏反应中发生心脏骤停，复苏遵循以下原则：超大容量补液：致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张晶体液（4-8L）静注大剂量肾上腺素：首剂1mg，如需要3分钟后再次静注1mg，需要时可采用4-10µg/min持续输注抗组胺药物：没有明确证据证实其价值，但也没有证据证实其害处类固醇激素：在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果，但可能对复苏后的治疗有益延长CPR时间，直到严重过敏反应完全消退当前第49页\共有69页\编于星期四\16点一线药物--肾上腺素激活嗜碱粒细胞及肥大细胞膜上的腺苷酸环化酶（AC）,促使ATP变为cAMP,细胞内cAMP/cGMP比值升高，生物活性物质释放减少。兴奋血管的α1受体,使全身血管收缩，对抗组胺类物质引起的扩张。兴奋心脏β1受体,心率增快、传导加速，收缩加强,输出增多,由于α1受体同时兴奋,故血压升高,全身组织器官缺血缺氧得以改善。兴奋支气管β2受体,支气管扩张,解除了组胺类物质引起的支气管痉挛。兴奋胃肠道β受体,使胃肠平滑肌松弛,组织胺类物质引起的消化道痉挛得以缓解。肾上腺素既对症、又对因，因此是治疗过敏性休克的首选药物当前第50页\共有69页\编于星期四\16点肾上腺素在过敏发生时，肾上腺素的使用没有绝对禁忌。一旦可疑，尽早给药根据患者的反应，滴定注射围术期过敏预后不良常常与未使用肾上腺素、使用过迟、剂量不够或者过量相关当前第51页\共有69页\编于星期四\16点肾上腺素根据患者过敏反应的分级使用肾上腺素，直到达到预期目标。Ⅰ级：不需使用Ⅱ级：10-20μg滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次Ⅲ级：100-200μg滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次Ⅳ级：心肺复苏，大剂量肾上腺素，1mg每两分钟，如有需要，重复给药或加大剂量。

肾上腺素1mg稀释成100ml静脉每次不超过10ml三次后改静脉维持当前第52页\共有69页\编于星期四\16点肾上腺素儿童：Ⅱ到Ⅲ级1–5μg/kg，Ⅳ级10μg/kg滴定注射大剂量给药时可直接静脉注射当需要持续给药时，以μg/kg/min为起始剂量泵入。肾上腺素肌内或皮下注射：1mg/ml浓度，成人0.2-0.5mg，儿童0.01mg/kg，最大剂量不超过0.3mg。注射的理想部位为大腿外侧，必要时5-10min重复一次。当前第53页\共有69页\编于星期四\16点肾上腺素抵抗患者的治疗患者曾经使用β受体阻滞剂是过敏时无心动过速或使用肾上腺素后仍持续低血压的重要原因。当发生肾上腺素抵抗时，可采用其他血管活性药物如去甲肾上腺素、间羟胺等胰高血糖素：起始剂量1–5mg,此后1–2.5mg/h静注当前第54页\共有69页\编于星期四\16点肾上腺素抵抗患者的治疗血管加压素：2-10IU静注直到有反应。过敏早期单独使用血管加压素或者使用剂量过大对患者有害。血管加压素类似物亚甲蓝：能阻断一氧化氮介导的血管平滑肌扩张。有文献报道，当患者对儿茶酚胺类以及血管加压素抵抗时使用亚甲蓝治疗有效。当前第55页\共有69页\编于星期四\16点糖皮质激素和抗组胺药为二线用药过敏发生后24小时仍有可能复发，因此需加强监测。当前第56页\共有69页\编于星期四\16点糖皮质激素糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及调节免疫等作用增加肥大细胞的稳定性、抑制炎症细胞向血管外移行、阻止炎症介质发生反应、减轻组织充血和水肿提高血管对儿茶酚胺类药物的敏感性以及增强气道对β2受体激动剂的敏感性激素的作用主要是减轻水肿。而组织水肿只是严重过敏反应中的部分变化。因此，激素在严重过敏反应中起不到关键作用和预防作用。当前第57页\共有69页\编于星期四\16点激素在急性过敏反应中的作用主要是减轻水肿。其原理是通过与糖皮质激素受体的结合，影响参与炎症反应的一些基因转录及相关介质的产生，从而产生抗炎效应。炎症介质的产生和由此产生的组织水肿只是严重过敏反应中的部分变化。因此，激素在严重过敏反应中起不到关键的作用。这也是为什么一些病人即使给与了激素，仍然可能发生严重的过敏反应地塞米松静脉注射起效时间是20分钟左右，故不推荐用于急救时用。如紧急时需要用，最好还是氢化可的松。当前第58页\共有69页\编于星期四\16点过敏反应的处理-后续处理1静注10mg氯苯吡胺（氯苯吡胺品是最强的抗组胺药之一，镇静作用较异丙嗪弱，也有一定的抗胆碱作用。它与苯海拉明相似，但中枢抑制作用较轻）。2静注200mg氢化可的松3如使用肾上腺素，血压仍没有恢复，可根据经验，选择其它血管升压药，如间羟胺、血管加压素4如发生持续性支气管痉挛，静脉输注舒喘灵，条件允许时通过麻醉机吸入支气管扩张剂。如果支气管痉挛仍没有缓解，可考虑给予氨茶碱或硫酸镁5将病人转至重症监护室（ICU）当前第59页\共有69页\编于星期四\16点皮肤试验皮肤试验是诊断由IgE介导的皮肤肥大细胞对可疑变应原的筛查标准。严重过敏反应后肥大细胞耗尽，可能出现假阴性结果，因此应于出现严重过敏反应后4-6周内进行皮肤试验。试验前数天停用抗组胺药物，但不需停用类固醇类药物。皮肤试验分别使用生理盐水和9%磷酸可待因提纯物与10ng/ml组胺混合液进行阴性对照和阳性对照。

值得注意的是，没必要对所有手术者常规进行术前皮肤试验筛查，因为皮肤试验阳性与围术期严重过敏反应的发生率之间的关系尚不明确。当前第60页\共有69页\编于星期四\16点皮肤试验皮肤点刺试验（SPT）：在前臂皮肤注射等量变应原，15-20分钟后，若出现直径大于阴性对照风团，且达到阳性对照试验风团直径一半以上，则为阳性。皮内试验（Intradermaltests，IDT）：一般在SPT试验阴性后采用，通过向患者背部或前臂注射0.02-0.03ml稀释至1: