印度博帕尔泄漏事故分析

印度博帕尔毒气泄漏事故启示经过和结果1事故起因2事故启示3目录一、事故经过和结果1983年12月12日负责安排MIC装置的操作工用水清洗管道，在操作前未进行管道隔离。1983年12月1984年12月1984年12月2日装置刚进行了检修，可阀门还是失灵了，导致冲洗水进入了其中一个MIC储罐。12月2日晚23时30分操作工发现MIC和污水从MIC储罐下游的管道流出，一座储存45吨MIC的储槽压力上升。3日凌晨0时15分储槽压力达到379.21kpa，即最高极限。操作工走近储槽感到热辐射，于是采用软管引冷水降温，方法不恰当，未奏效。3日零点56分MIC储槽压力上升超过极限，MIC以气态从一个出现漏缝的安全阀溢出，迅速向外扩散在工厂区上空形成了一个巨大的蘑菇状气柱，向四周扩散，笼罩的面积达40km2，波及十一个居民区。3日一点56分地方当局从巴哈拉特重型电器有限公司派去的技术人员，虽然成功地封闭了贮罐，但45t甲基异氰酸酯已泄漏殆尽。无法控制毒雾首先经过毗邻工厂墙外的两个小镇—贾培卡和霍拉，随后，毒气迅速扑向博帕尔市的火车站，毒气通过庙宇、商店、街道和湖泊,笼罩了方圆40公里的市区,并且继续悄然无声地扩散。结果对人的影响：（气体含有甲基异氰基酸酯，一种用于制造杀虫剂的化学品，剧毒。）第一个星期：有2500人死亡，50多万人受到伤害。大部分死者都是因为肺部积满液体，另一部分则是死于心脏病。12月底：2万多人死亡，近20万人致残，数千头牲畜也被毒死。一年多后：人们仍排队就医肾病、失明以及其他严重损害。致死的有2.5万人，间接致死的有55万人，永久性残废的有20万人（5万人双目失明）。时至今日，印度民众仍在受该事故余毒的伤害。结果对周围居民的影响：在这种宁静之下，危险依然存在，农药厂遗弃的大量废料向地下渗透着毒液，地下水受到严重污染，周围10个村庄的2万名居民，目前只能靠政府用罐装车或高架水槽来获取饮用水。印度中央邦政府投资9500万卢比的根治污染工程，知道2007年，居民的饮用水问题才能得到解决。结果对环境的影响：废弃的化学工厂仍然是危害环境的“毒瘤”。2004年工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒物质，向地下渗透着毒液，地下水受到严重污染，水源取样化验，超出国际标准4880倍。尽管几十年过去了，储存罐、生锈管道和容器的厂区内仍散发强烈的刺激性气味，剧毒水银遍地都是。结果对生产的影响：事件发生后,印度政府下令关闭了这家工广,并派警察接管。同时下令全国以甲基异氰酸酯为原料的农药停止生产，美国联合碳化物公司也命令设在世界各地以甲基异氰酸酯为原料的工厂停止生产结果法院判决：美国联合碳化物公司在1989年向印度政府支付了4.7亿美元的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作能力或者患上慢性病的受害者当年获得了1000到2000美元不等的赔偿，但是还有很多受害者一分钱都没有拿到。2010年6月7日，印度中央邦博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏事故直接负责人”有罪，判处其中7人（其中一人已去世）两年有期徒刑。二、事故起因丙烯酸异丙苯丙烯腈环氧丙烷直接原因其他原因主要原因原因（1）总公司负责安全卫士的主管分析，事故原因是贮罐中注入了1000-2000磅的水，水与异氰酸激烈反应产热，温度和压力急剧上升。（2）印度中央调查局和中央邦首府警察当的调查认为，造成贮罐内温度、压力增高的原因是工厂将原设计中，互不连通的安全阀排气孔总管与工艺排气孔总管用软管连通，致使异氰酸甲酯贮罐进水，引起化学反应。而对于1982年5月该厂安全检查中发现的隐患没有采取改进措施，仅有的安全防护设施并没有处于良好的工作状态。博帕尔事件的主要原因是技术上的缺陷和管理层面的混乱。主要原因技术层面

处于人口密集区，距火车站近，周边有两家医院。厂址设计

安全设施少，多出应该有安全警报，自动控制装置

安全设施冷却系统不足，出事时一套处于检修状态，而另一套不够用于冷却。

冷却系统未按本质安全的原则进行设计操作，有毒中间品替代，储量过大。

安全原则缺乏必要的安全防护与抢险救灾的能力，对产品的认识不够

安全认知

减少工艺设备的维护与维修（包括关键安全设施）维护维修MIC泄露2h才拉响警报，其泄露持续了45至60min应急效率不设版组主管，领班由三人减至1人，操作工由12减至2名。

减裁员工缩短员工培训由6个月减至15天

培训方面管理层面工厂为了节约成减少投资，聘用廉价承包商。其他原因事故发生时，工厂没有给当地医院提供正确的防治措施及治疗方法。三、事故启示1、就管理层而言：12解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提

管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。2、就工艺安全而言：1.需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，2.建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作/维修程序的变更。工艺系统的重要安全设施之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。4.加强对事故和未遂事故的根源分析。后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。

3.加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理制度。3.就政府及医疗机构而言：1.发展生产，发展经济不能以降低安全标准为代价，应制订完善的法律法规体系这对于监督控制危险品的生产、储存和排放是十分必要的。制订法律法规不仅要有原则的规定,而且要有详细的具体的规定。2.制订公害病人的诊断标准和公害病流行区的判定标准加强卫生保健和卫生宣教,告诉有害作业工厂附近的居民防护知识,一旦发生事故能自我保护。卫生部门应常备不懈,遇到事故应能立刻作出反应,组织抢救。4、发展生态农业,少用杀虫剂其根本的原因是从国外引进危险的化学品和危险的生产过程去进行农药生产。如果把农业的发展只建立在农药和化肥的基础上,那将使农业走上一个破坏生态平衡的恶性循环。3.加强预防性卫生监督工作对有毒有害作业的工厂或仓库应严禁建在居民区。一个工厂建设之前,要经过卫生防疫站审查是否符合卫生标准。4、就国际关系而言：应高度重视“工业的重新布局”20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛关注，人们对此谈虎色变。由于对此制定的环境标准越来越高，致使很多企业都把目标转向了环