危重患者的血糖控制与护理

主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施

血糖的调节当前第1页\共有50页\编于星期四\16点来源CO2+H2O+能量食物中的糖类消化、吸收肝糖元非糖物质分解转化氧化分解合成转变肝糖元、肌糖元脂肪、某些氨基酸等主要来源：主要去路：血糖(80~120mg/dL)正常去路食物中的糖类氧化分解血糖的平衡当前第2页\共有50页\编于星期四\16点血糖水平的调节升血糖激素：

胰高血糖素

肾上腺皮质激素肾上腺髓质激素生长激素甲状腺素性激素ＨＣＧ降血糖激素：

胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)

当前第3页\共有50页\编于星期四\16点当前第4页\共有50页\编于星期四\16点主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施血糖的调节当前第5页\共有50页\编于星期四\16点危重患者高血糖常见于三类人群合并DM的危重患者应激性高血糖患者，常见于危重患者早期外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等休克状态，尤其败血症引起的休克等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者危重病人高血糖当前第6页\共有50页\编于星期四\16点危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出现高血糖状态

世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后为8.1～11.1mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖

入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖二者可通过糖化血红蛋白鉴别非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差当前第7页\共有50页\编于星期四\16点应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性多重因素导致应激性高血糖当前第8页\共有50页\编于星期四\16点细胞因子的大量释放抗调节激素外周组织胰岛素抵抗应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制当前第9页\共有50页\编于星期四\16点应激性高血糖的临床特征

严重创伤、感染等危重病人突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降分解代谢增加：负氮平衡创口愈合不良及感染率升高严重影响机体内环境稳定当前第10页\共有50页\编于星期四\16点危重患者低血糖低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L，严重低血糖为血糖＜2.2mmol/L。当前第11页\共有50页\编于星期四\16点危重患者低血糖原因自身胃肠功能失调肝肾功能低下治疗过程中禁食胰岛素应用不当病情极为危重当前第12页\共有50页\编于星期四\16点临床表现的严重程度低血糖浓度<2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害低血糖的发生速度和持续时间机体对低血糖的反应性年龄无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人当前第13页\共有50页\编于星期四\16点危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情研究报道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因素危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖当前第14页\共有50页\编于星期四\16点主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施血糖的调节当前第15页\共有50页\编于星期四\16点血糖控制史上的里程碑200120082009胰岛素强化血糖控制

SuevivingsepsiscampaignNICESugar研究2013ADA糖尿病指南当前第16页\共有50页\编于星期四\16点NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)control目标血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)传统治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下当前第17页\共有50页\编于星期四\16点90天存活率Theprobabilityofsurvival,whichat90dayswasgreaterintheconventional-controlgroupthanintheintensive-controlgroup(hazardratio,1.11;95%confidenceinterval,1.01to1.23;P=0.03).90天存活率强化胰岛素组高于传统治疗组当前第18页\共有50页\编于星期四\16点血糖控制水平对指南的接受应该是辨证的血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的发生当前第19页\共有50页\编于星期四\16点血糖变异性血糖波动也称血糖变异性，指的是血糖水平在峰值和谷值之间变化震荡的一种非稳定状态去除所有幅度未超过一定阈值（＞１倍的血糖标准差）的血糖波动后，根据第一个有效波动方向计算血糖波动幅度而得到的平均值

当前第20页\共有50页\编于星期四\16点血糖波动的影响因素影响因素包括：胰岛素的分泌反应性、敏感性糖负荷吸收率应激和情绪波动当前第21页\共有50页\编于星期四\16点血糖波动的影响大血管、微血管的病变动脉硬化加速发展血小板出现活化，凝血机制异常激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡血管舒张功能障碍，血管内皮的损害及血管炎性反应循环中炎症因子水平升高(肿瘤坏死因子白细胞介素和Ｃ－反应蛋白)当前第22页\共有50页\编于星期四\16点血糖波动的评估血糖变动的标准差（ＧｌｕＳＤ）血糖变异系数（ＧｌｕＣＶ）血糖不稳定指数（ＧＬＩ）

当前第23页\共有50页\编于星期四\16点中国人血糖波动参数的正常参考值

２０１１年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的正常范围的研究推荐ＧｌｕＳＤ＜１．４ｍｍｏｌ／ＬＭＡＧＥ＜３．９ｍｍｏｌ／Ｌ当前第24页\共有50页\编于星期四\16点徐坡，闻应时.血糖波动对危重颅脑疾病患者预后影响的研究进展.中国急救医学２０１３当前第25页\共有50页\编于星期四\16点徐坡，闻应时.血糖波动对危重颅脑疾病患者预后影响的研究进展.中国急救医学２０１３当前第26页\共有50页\编于星期四\16点血糖的波动性与ICU住院时间的相关性在排除肠内营养及激素用量影响的前提下，血糖波动性较小(血糖标准差<血糖平值)的危重症患者病死率明显降低(4。0％vs13．0％，P<0．05)，存活患者的ICU住院时间亦明显缩[(5．9±2．0)dvs(15．2±7．7)d，P<0．05]

与血糖波动性相比，不同的绝对血糖值对危重症患者病死率(6．2％vs7．3％，P>0．05)及Icu住院[(9．3±3．0)dvs(11．3±5．9)d，P>O．05]的影响差异均无统计学意义。本研究提示，相对于绝对血糖值，血糖的波动性与危重症患者及其ICu住院时间的相关性更强当前第27页\共有50页\编于星期四\16点ICU及住院病死率国外学者Egi对7049例危重症患者的168337个血糖值进行多中心回顾性观察研究，用血糖标准差(standa耐deviationofb100dglucose，SDBG)监测血糖波动，结果发现，SDBG与ICU及住院病死率呈正相关，认为SDBG是ICU及住院病死率的一个明显、独立的预测因子，且与平均血糖浓度相比，其相关性更强EgiM，BeuomoR，stachowskiE，eta1．VariabilityofbloodducoseconcentItionandshort—temortalityincriticallyillpa—tients[J]．Anestllesiology，2006，105：244—252．

当前第28页\共有50页\编于星期四\16点主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施血糖的调节当前第29页\共有50页\编于星期四\16点胰岛素治疗应在血糖浓度持续超过10mmol/L后开始ICU危重症患者应密切监测血糖浓度2013年ADA糖尿病指南当前第30页\共有50页\编于星期四\16点危重患者的血糖管理措施

胰岛素治疗正确监测血糖

解除应激原，预防和控制感染营养支持清醒患者心理干预当前第31页\共有50页\编于星期四\16点初始胰岛素剂量——理想的胰岛素给药方案血糖检测频率监测与调整胰岛素剂量——血糖指导胰岛素调整方案胰岛素治疗方案当前第32页\共有50页\编于星期四\16点ICU患者血糖控制共识胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接益处当前第33页\共有50页\编于星期四\16点ICU患者血糖控制共识胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的增加血糖监测是安全降糖的保证JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.当前第34页\共有50页\编于星期四\16点胰岛素的保存：开瓶后的胰岛素置于2～8ºC冰箱内可保存1个月胰岛素使用前认真核对胰岛素型号、性状和有效期，确保剂量准确配置药液用0.9％生理盐水50ml＋胰岛素50u，配制成1u/ml的浓度，每24小时更换一次胰岛素配制液使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生正确使用胰岛素当前第35页\共有50页\编于星期四\16点静脉注射胰岛素剂量与速率患者对胰岛素的灵敏度胰岛素抵抗状况患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半达到目标血糖范围的低限时，以0.5～1u/h维持若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3～6g增加1u胰岛素来控制当前第36页\共有50页\编于星期四\16点当前第37页\共有50页\编于星期四\16点胰岛素治疗中的护理要点①实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

当前第38页\共有50页\编于星期四\16点②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。

胰岛素治疗中的护理要点当前第39页\共有50页\编于星期四\16点④当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。⑤当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。⑥当给予大剂量皮质激素(超过90mg/氢化考的松或等量其他药物)时,胰岛素用量应增加。

胰岛素治疗中的护理要点当前第40页\共有50页\编于星期四\16点

正确监测血糖当前第41页\共有50页\编于星期四\16点危重患者血糖监测方法动脉血糖静脉血糖指端末梢血糖皮下组织间液葡萄糖当前第42页\共有50页\编于星期四\16点ICU血糖监测多次频繁的末稍血糖监测值动态血糖监测系统（ＣＧＭＳ）当前第43页\共有50页\编于星期四\16点Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade1B)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

末稍血糖监测当前第44页\共有50页\编于星期四\16点常见手指温度血量太少，用力挤血血糖试纸保管不当血糖仪和血糖试纸不配套取血部位残留酒精特殊血糖仪或监测窗不清洁电池不足环境温度、湿度影响末稍血糖监测结果的因素当前第45页\共有50页\编于星期四\16点正确使用血糖仪科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm，自然流出血液使