液体和电解质失衡临床治疗

液体和电解质失衡临床治疗第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期日一、基本概念(一)体液间隙解剖学1.水分布与平衡(1)水分分布70Kg体重正常人水分在体内分布体液分布男性%（体重）女性%（体重）总水量61（43升）51细胞内液44（31升）35细胞外液17（12升）16血浆4-5（32升）4血容量7（5升）6组织间隙液8-11（7升）6成人男性总水量占体重60%，女性50%。细胞内液占40%，细胞外液占20%，血浆5%，组织间液15%。第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(2)水分平衡成人水交换平衡每天约2000ml-2500ml

生理状态下液体平衡第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(3)水丢失估计：体重丢失与脱水程度关系脱水程度水分丢失占体重%一般临床计算%轻度2–44中度4–66重度6–88第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期日

2.电解质和酸碱平衡常用名词及其意义：电解质浓度用毫克当量表示：即某元素的毫当量为该元素的原子量除以化学价即mEq/L=mg/dl10/mEq，如血浆Na浓度322mg/dl，其毫当量为32210/23=140mEq/L第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期日

(1)常用电解质名词及其意义A.当量：体液电解质的化学结合力B.克分子或毫克分子/L：每单位容量中电荷数，克分子是以克为单位的该物质分子量，毫克分子即用毫克表达，如1克分子Nacl为58g（Na23，cl35），1毫克分子就是58毫克C.渗克分子/毫渗克分子/升：每单位容量中渗透活性颗粒数或离子数，1毫克分子的Nacl完全离解为Na和cl产生2毫克渗透分子，但不能离子化的物质如葡萄糖只能当1毫渗克分子D.离子当量：是以克为单位的该离子原子量除以原子价第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(2)常用电解质的克数与毫当量换算A.1gNacl=17/mEq的Na或cl（1000/58.5mEq=17mEqB.1gKcl=13.4mEq的K或cl（1000/74.5）C.1gNaHco3=12mEq的Na或Hco3D.1gNala=9mEq的Na或乳酸第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(3)常用电解质毫克分子与毫当量

23mg的Na为1mEq=mM(毫分子)40mg的Ca为2mEq=1mM58.5mg的Nacl=1mEq=1mM第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(4)血浆渗透压计算：正常值290-310毫渗克分子（血浆NamEq/L2）+（血糖mg%/18）+（尿素氮mg%）/2.8第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(5)血气分析参数及其意义A.PH:血液的酸碱性以氢离子负对数表示,正常7.35-7.45B.二氧化碳分压PCO2：即二氧化碳在血液中产生的分压力，表示肺的通气状态，作为呼吸性酸、碱中毒的指标，正常值：35-45mmHg(4.7-7.3Kpa)C.氧分压PO2：氧溶解血内形成的分压力值正常80-100mmHg(10.6-13.3Kpa)，一般应维持在60mmHg(8Kpa)以上。第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期日D.血氧饱和度O2Saturation，O2Sat：是实际血氧含量与完全氧合时血氧含量的百分比。

氧离曲线表示氧分压与氧饱和度的关系。氧饱和度取决于氧分压、血色素和氧离曲线，O2Sat>90%以上。

E.P50：表示氧离曲线位置和氧与血红蛋白亲和力。P50指体温37C、PH=7.4、PCO240mmHg(5.3Kpa)和剩余碱为O的条件下氧饱和度为50%时的氧分压。正常值26.6mmHg(3.5Kpa)，P50>26.6mmHg时氧离曲线右移，<26.6mmHg时氧离曲线左移，右移时氧与血红蛋白亲和力下降，氧容易组织释放。当PH、体温、PCO2时右移。第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期日

F.氧含量O2Content每100ml血中溶解和结合的氧总量，1克血红蛋白可结合1.34ml的氧,氧在血液中溶解系数为0.00315。

O2Ct（ml/dl）=1.34mlHbO2Sat+0.00315PO2G.二氧化碳总量TCO2：血液中各种形式存在的CO2总含量包括HCO2、R-NHcoo、CO22、CO2、H2CO2、共25.4mmol/L。H.碱剩余BassexcessBE:在体温37C、PCO2为40mmHg(5.3Kpa)、O2Sat100%时将全血滴定至PH=7.4时所需的酸或碱的毫克分子数，需用碱滴定时BE为负。需用酸滴定时BE为正。排除呼吸对酸碱的影响，所以是较全面的代谢性指标，正常3mmol/L，BE是代碱，BE是代酸。第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期日I.缓冲碱bufferbaseBB：血液中所有缓冲作用的碱总量。包括：血浆碳酸氢盐、血浆蛋白，有机磷酸盐，无机磷酸盐，血红蛋白等，正常值41mmol/L。J.标准碳酸氢盐StadardbicarbonateSB，实际碳酸氢盐actualbicarbonateAB：SB指体温37C、O2Sat100%、PCO240mmHg条件下碳酸氢量，此时排除呼吸对碳酸氢影响为代谢性碱中毒指标之一。正常值为22-27mmol/L（均值24mmol/L）。AB是指抽取病人血时碳酸氢值受呼吸和代谢双重影响SB与AB只包括碳酸氢不包括其它缓冲碱。K.阴离子间隙：aniongapAG：或称未定阴离子浓度由乳酸、磷酸盐、硫酸盐、蛋白组成，正常值7-16mmol/L。AG=（Na+K）（Hco3+cl），代酸时分为AG和正常二类，可协助三重酸碱失衡。第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期日3.电解质分布与平衡(1)体液间隙的化学成分细胞外液细胞内液200mEq/L

第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(2)胃肠道分泌液体和汗液的量和电解质含量体液名称平均量（ml/24h）NaKclHco3胃液250031-904.3-1252-1240胆汁700-1000134-1563.9-6.383-11038胰液>1000113-1532.6-7.454-95110粪便100<10<10<15<15汗液500-400030-700-530-700

胃肠道分泌大量的液体和电解质，几乎全被再吸收主要是结肠。当呕吐、腹泻、胃肠道瘘、胰瘘、持续胃肠减压导致大量水、电解质丢失、造成脱水和电解质紊乱。第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(二)酸碱平衡评估1.判定酸碱平衡的生化指标机体代谢产生大量酸性产物，由血液缓冲系统，肺和肾调节，使PH值稳定在正常范围，即通过Hco3/H2co3比率维持在20：1，其中Hco3是由代谢调节，H2co3是受呼吸调节。临床上检测动脉血气分析可提供PH值、PCO2

等。第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期日人体酸碱平衡的生化指标第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期日酸碱紊乱时化指标变化

第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期日要点：(1)PH值<7.35为酸中毒

PCO2>44mmHg表明：呼吸性酸中毒

Hco3<22mmol/L表明：代谢性酸中毒(2)PH值>7.45为碱中毒

PCO2<36mmHg表明：呼吸性碱中毒

Hco3>26mmol/L表明：代谢性碱中毒(3)代谢紊乱特点

Hco3变化，

PH值和PCO2变化有相同倾向，PH酸中毒，

PH碱中毒。第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(4)呼吸紊乱特点

PCO2变化

PH值和PCO2变化有不同倾向A.PH<7.45，PCO2>40mmHg呼吸性酸中毒，高碳酸血症。在急性失代偿时，PH值每变化0.008单位，PCO2改变1mmHg。在慢性失代偿时，PH值每变化0.003单位，PCO2改变1mmHg。B.PH>7.45，PCO2<40mmHg呼吸性碱中毒，低碳酸血症。在急性失代偿时，PH值每变化0.008单位，PCO2改变1mmHg。在慢性失代偿时，PH值每变化0.017单位，PCO2改变1mmHg。第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期日二、体液代谢紊乱和酸碱平衡失调的治疗原则（一）体液代谢紊乱1.等渗性缺水：失水和Na等比例的丢失，血比容增高，尿少，血钠正常，正常血钠135-145mmol/L，补液量=细胞外液丢失量+每日生理量（水2000ml，Na4.5g）计算公式为细胞外液丢失量等渗盐水量(L)=(血细胞压值上升值/血细胞压积正常值)Kg0.2例1：计算1：60Kg，中度缺水：605%=3升，先输1/2即1500N.S，再加生理需要量2000总量为1500+2000=3500ml。计算2：60Kg男性血球压积0.6，等渗盐水量（升）=(0.6-0.45)/0.45Kg0.2=3.6升，先给1800ml，即1800ml+2000ml=3600ml第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期日2.低渗性缺水；血钠<135mmol/L，尿钠明显降低尿比重低,血液浓缩。补钠量：轻度缺钠补充0.5g/Kg，中度0.75g/Kg，重度1g/Kg。公式计算：（142mmol/L-实测血钠值）Kg0.6（男）或0.5（女）。例：女，50Kg，血钠116mmol/L补钠量=（142-116）500.5=650mmol/L=650/17=38gNacl，第一天补1/2量即19g（10%Nacl100ml静注+5%G.N.S1000ml）。第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期日3.高渗性缺水：缺水比例多于缺钠，血Na>145mmol/L，口渴，尿少比重高，严重可致脑功能障碍。补液量（ml）=（实测血钠值-142）Kg4，先给1/2或2/3计算量+生理需要量，余1/2可第二天补充。例：男，60Kg，血钠160mmol/L，为（160-142）604=4320，先给1/2量2000ml+生理量。第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期日4.低钾与高K血症：(1)低钾血症：血钾<3.5mmol/L，如<2.5mmol/L时EKG出现ST段下移，T波压低，Q-T延长，U波出现，血PH，BE和PCO2。第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期日补钾原则：每日补K100-150mmol/L，约6-9g

（1gK=13mmol）B.外周静脉输入浓度为≥0.3%C.速度≤1.5/h(20mmol/h)D.尿量>30ml/h补K.

缺乏量计算：（正常血钾-测出血钾）0.4Kg再除12为K克数，第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(2)高钾血症：血钾>5.5mmol/L，神志模糊，四肢软弱，低血压，心跳慢→停跳，>7mmol/L，EKG，T波高尖，QT及PR间期延长，QRS增宽。第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期日处理：A.停止用钾B.5%碳酸氢钠100ml静滴C.25%G.S100-200ml静滴(胰岛素：葡萄糖1:4-5)D.10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50+25%G.S400ml+胰岛素30U静滴E.阳离子交换树脂F.腹透或血透G.抗心律失常10%乳酸钙静滴第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期日5.代谢性碱中毒，体内丢失H+或Hco3。血PH>7.45。诊断指标：血PH>7.45，PaCO2>45mmHg，血Hco3

和CO2CP可，BE。处理：尽快纠正缺水、缺K。轻度者先补N.S和KCl。补氯量（ml）=(血氯正常值-实测血氯值）

Kg0.2，先补上述量1/2。第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期日三、体液代谢和酸碱失衡综合治疗(一)补充生理需要量，每日：液体2000-2500ml（30-40ml/Kg）NaCl4-5gKCl3-4g葡萄糖100-150g第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(二)额外和特殊丧失的补液量体温1C，增加3-5ml/Kg，发热40C，600-1000ml/日。2.中度出汗，丧失体液500-1000ml，含钠1.25-2.5g。3.气切病人:呼吸蒸发水分多2-3倍，约750-1000ml/日。用5%G.S补充。4.胃肠减压、肠瘘、胆瘘：用等量平衡盐或N.S补充。5.创伤或出血，按需要量补充晶体和胶体。第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(三)手术前后补液

1.术前液体治疗选择性、限期性手术、术前不补液，营养失衡按营养支持疗法补充。(2)急症手术：A.血容量纠正，容量不足多由创伤，烧伤、腹膜炎、肠梗阻、广泛感染、胃肠减压所致。B.浓度和成分变化的纠正，先纠正浓度（低钠或高钠），再纠正酸碱失衡。腹膜炎时腹膜水肿，如增厚2mm，液体丢失约4L。治疗过程中根据动态指标：如P、BP、尿量、CVP、血球压积和生化指标的变化给予调整。注意心、肺、肾功能调整输液速度。第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期日2.术中的液体治疗腹部手术特点：A.腹膜腔暴露空气中水分蒸发量300ml/h。B.手术剥夺离面大、渗液量大，如胃癌根治术纱布吸出渗液约1000ml。C.全麻时呼吸机气道蒸发高于正常呼吸。D.急诊手术应激反应、肠管、腹膜等到大量体液扣押在第三间隙。实质脏器出血明显失血。第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期日因此，术日的液体治疗重点是补充细胞外液的损失。一般补充：a.呼吸道、皮肤蒸发400ml/M2以5%G.S补充。b.手术野蒸发按300ml/h，以5%G.S补充。c.手术中其它液体损失用平衡盐或贺斯补充（0.5-1L/h）,4小时腹部手术一般2000-3000ml。d.术中输血：出血少于400ml-500ml，可不输血，如血球压积<0.25考虑输血，如≤0.2必须输血，总之，择期腹部大手术当日输液量3000-4000ml。第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期日3.术后的液体治疗(1)术后24-48h：A.术前未纠正损失量继续补充B.额外损失量，如胃肠减压，肠、胰瘘C.生理需要量第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(2)术后48h以后：A.继续补充部份损失量B.应注意钾补充，应激反应的恢复期每日肾排钾

40mmol，胃肠道失钾2mmol。根据恢复情况C.可口服病人。一般以口服为主D.注意营养支持第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(四)补液具体方法：日输入量=日生理量+额外损失量+失衡量1.日需生理量：2000-2500ml（30-40ml/Kg）2.额外丧失量：补充昨日丧失量(1)胃肠道丧失液体，损失量以平衡盐液，NS补充。(2)发热出汗：发热，3-5ml/Kg，半渗液补充。(3)内在性失液：根据尿量、比重、尿氯化物↑等估计。第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期日3.失衡量：根据病因、检查生化指标分析缺水程度、缺钠、酸中毒，低钾等情况。当日先补充1/2量，余下在第2、3日分次补充。第三十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(五)补液实例：例1女，急性肠梗阻，50Kg，发病4天住院，情况差，虚弱，嗜睡，呼吸深快，BP80/60mmHg，血钠122mmol，血钾3mmol，CO2CP13mmol/L，应如何补液？第三十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期日1.病情判断：急性肠梗阻，中度休克，代谢性酸中毒，缺钠，缺钾。2.补液计算：(1)血容量补充，中度休克时丧失血容量30%（7%体重），血容量：7%50Kg=3.5L(3500ml)

丧失30%血容量350030/100=1050ml(平衡盐、贺斯等)。另一法：中度缺水缺钠约失水6%体重，即：506/100=3000ml（先给1/2量）。第三十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期日(2)纠正酸中毒：（27-13）500.5=350ml（5%NaHco3），先输入1/2量即170ml（8.5gNaHco3）。(3)补钠量：（142-122）500.55=550mEq，（NaCl17mEq

为1g，550/17=32g）先补1/2。总量钠量=生理量5