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关键流程的患者识别措施（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）关键流程的患者识别措施

1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。3.产房与病房之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。患者身份识别制度为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理错误事件，凡门诊、急诊、住院患者进行各种采血、给药、输液、输血、手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种识别患者身份的方法。

一、门诊患者辨识：

由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码、出生日期、号码或地址等）。患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。

二、住院患者辨识：

医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份。询问患者全名时，须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法回答时由家属代为回答确认。杜绝仅以患者的床号或房间号来确认其身份。要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素。

三、实施各项操作时操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通。

实施有创诊疗活动前，操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通，作为对患者身份的最后确认，以确保对正确的患者实施正确的操作。

四、完善关键流程的患者识别措施。

在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

急诊与病房与手术室与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录。

手术（麻醉）室与病房与ICU之间流程中有识别患者身份析具体措施交接程序与记录。

五、使用“腕带”作为识别患者身份的制度

1、腕带填写应字迹清晰，填写准确。佩带应松紧适宜。

2、对昏迷病人，认知障碍病人，实施手术病人，在诊疗活动中必须使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿科病区等科室必须使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

目标一：提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度【主要措施】1.进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以房号作为识别的依据）。2.在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。3.完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（3）产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书4.建立使用“腕带”作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。目标二：提高病房与门诊用药的安全性【主要措施】1.病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2.病房药柜存放高危药品有规范：不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，有醒目的标志。3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6.病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速，预防输液反应。目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【主要措施】1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。2.对接获的口头或通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与，进行确认后方可提供医师使用。目标四：建立临床实验室“危急值”报告制【主要措施】1.临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2.“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。目标五：严格防止手术患者、部位及术式错误的发生【主要措施】1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必需的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2.有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标六：严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范【主要措施】1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。2.制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械（器具）规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标七：防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生【主要措施】1.认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。2.建立跌倒与压疮的报告与认定制度。3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为

1∶0.4。目标八：鼓励主动报告医疗不良事件【主要措施】1.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进案例。关于印发《患者病情评估管理制度》的通知为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。一、定义病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二、目的及意义把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。三、评估人员资质对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。四、评估重点范围：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院患者、再次手术患者。五、评估内容：评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。六、评估操作程序门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。七、评估要求1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。附件：1、评估标准、格式和评估时限2、入院患者病情评估表2021年12月14日附件1评估标准、格式和评估时限评估范围标准或格式评估时限门诊就诊门诊病历接诊时急诊就诊急诊分级接诊时入院普通患者入院患者病情评估表（见附件2）入院8h内急诊患者入院患者病情评估表入院1h内危重病人危重评分、格拉斯哥昏迷评分15min内上级医师首次查房上级医师查房记录入院48h内手术前术前小结手术风险评估表术前讨论术前24h内术前24h内术前72h内麻醉前麻醉前访视记录麻醉前24h内手术后病程记录VTE风险评估术后24h内麻醉后Steard苏醒评分麻醉后访视记录离开苏醒室前离开手术室后48h内输血评估病程记录用血前及用血后阴道分娩病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分分娩前转科转出记录转入记录转出前转入24h内住院时间≧7天病程记录或交接班记录、转科记录等住院超7天后24h内住院时间≧30天阶段小结或交接班记录、转科记录等住院超30后24h内病情发生变化病程记录病情变化后即时发生病重、病危上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等发生病重、病危后即时发生抢救抢救记录抢救后即时出院前出院小结出院前护理评估入院入院护理评估单按相关制度实施其他护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。附件2入院患者病情评估表基本情况姓名性别年龄科室住院号床号入院时间第次入院诊断入院方式：口步行口轮椅口平车口背入(抱入)口其他联系人联系方式与患者关系社会保障情况：口城镇居民口职工医保口新农合口自费口其他基本情况评估营养状况：口良好口一般口不良口严重不良心理状况：口情绪稳定口情绪不稳定口焦虑口抑郁药物或食物过敏：口无口有：大小便：口正常口异常：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其他：自主能力：口正常口偏瘫口截瘫口全瘫口其他：生命体征：TPRBP体重病情严重程度：口病危口病重口疑难口一般是否有合并症：口无口有：是否需要输血：口是口否口进一步诊治后再决定是否需要全科讨论：口是口否口进一步诊治后再决定是否需要院内会诊：口是口否口进一步诊治后再决定是否需要外院会诊：口是口否口进一步诊治后再决定是否需要转科：口是口否口进一步诊治后再决定是否需要转院：口是口否口进一步诊治后再决定是否属于15天内再次入院：口否口是，原因是否属于再次手术：口否口是，原因：口周期或序贯治疗口出院后新发疾病口原有病情加重或反复口出现并发症口其他风险因素评估心脑血管系统：口无口有：呼吸系统：口无口有：消化系统：口无口有：神经系统：口无口有：其他：口无口有：其他不良后果及预后：患方注意事项：诊疗计划：评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理口二级护理口三级护理收集资料时间：评估医师签名：上级医师签名：此表留存患者病历危重患者处理应急预案一、目的通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率，为此，对危重患者的处理，制定规范的应急措施。二、要求1.门诊、急诊、病房要很好的配合，充分利用医院资源，必要时向主管部门及院领导汇报；及时会诊或进行各项检查，做到快速有效，协调有序。2.确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用，对需外借设备明确借用渠道及流程。3.各项检查及时落实结果，妥善保存，认真分析。4.及时请上级医师查房，并在病历中认真做好记录，病历及时反映病情变化，重要诊治过程；妥善保管病历，包括门急诊病历。5.严格把握适应证，注意用药原则、药物禁忌、不良反应，应用贵重或自费药品前，应告知家属。6.注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利于患者抢救治疗。三、逐级报告程序1.各值班医师在接诊危重患者后，要迅速到达患者身边询问病史和查体，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记录。医师迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下口头医嘱由护士复述后执行，抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成入院记录、首次病程录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险程度等，听取患者家属对抢救治疗的意见，取得其合作。2.大出血、休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主任要立即调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可口头或会诊，但应据实补记会诊记录。

3.在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆示，值班医师药迅速报告上级医师和科室主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患者及其家属的意见和要求。然后组织本科有关人员进行讨论，写书面意见向医务科汇报。处理急危重症患者流程

1.门诊值班医师遇到急危重症患者，在给予必要初步治疗同时，通知病区值班医师，值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如患者无足够经济能力，经请示院方（白天为医务科、门诊部，夜间为院总值班）为抢救生命，可予抢救性治疗，包括入院手术。2.转入患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纷。3.立即完成首次病程录、转入录，8小时内完成住院病历，明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记录。当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好记录。4.白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班，并做好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。5.以后，住院医师每日至少2次查房，每天至少1次病程记录。主治医师每日查房，3天内有科主任或副主任以上医师查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内容，并妥善安全保存病历。6.必要时通知医务科或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会