手术室感染管理质量自查表实用文档

201年月手术室医院感染管理质量自查记录检查内容项目完成情况医院感染相关制度落实及持续改进情况科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员≥80%以上，并记录完整。是否提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。是否科室感控小组每月根据科室感控管理情况自查，并记录完整是否功能与流程的管理工作人员、患者、物品出入（物流洁污分开）按规定线路出入，各区域管理到位。是否进入手术室严格按照规定更换手术室专用工作衣、鞋、帽、口罩等，外出手术室穿外出衣、鞋。是否严格控制进入手术室人员数量，术中门保持关闭是否保持室内温度22~24℃是否各刷手区域洗手设施配备齐全，各手术间配有快速手消毒剂。是否执行洗手或外科手消毒指征，洗手方法正确，保持手的洁净。是否医务人员正确戴、脱、使用手套。是否无菌物品管理无菌手术器械、器具及物品存放、使用与管理规范。。是否消毒与无菌技术操作管理执行医院及科室消毒隔离制度，做好各项消毒记录。使用中消毒剂每日进行浓度监测，符合标准是否特殊感染手术（气行坏疽、朊毒体、不明原因传染病）尽量使用一次性医疗用品。被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，置于封闭的容器中并标明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收处理，有特殊感染器械、环境处理流程。是否每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。是否每台感染手术后手术间需要进行终末消毒。是否定期对空气净化系统清洁和维护并记录。是否一次性无菌医疗用品规范使用，严禁复用。是否厂家器械（外来器械）执行医院管理规定，交消毒供应室清洗、消毒、和灭菌，使用登记记录齐全。是否各种消毒液按要求开启与使用。是否严格执行无菌技术操作原则，连台手术、术中手套破损或污染时应重新外科洗手、更换无菌手套。是否保洁用品符合手术室要求，分室管理，清洁与消毒干燥保存。是否职业防护管理术中安全传递手术器械：使用传递盘或传递区技术，减少锐器伤。是否手术和麻醉人员严格手卫生，进行侵入性置管操作时，戴无菌手套。是否感染手术中申请单需注明患者感染情况，手术安排在隔离手术间，呼吸道感染手术安排在每日最后一台，手术间有隔离标识，术中严格管理环境与人员管理，执行标准预防措施。是否防护用品齐全，正确使用防护用品：发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。是否医疗废物医疗废物分类、收集、包装、转运符合要求。是否上月重点追踪项目针对上月重点追踪项目督导落实情况是否存在问题时间：检查者：整改措施落实整改追踪时间：检查者科主任：护士长：日期：年月日手术室安全管理措施一、接送病人的安全管理措施接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护士长提出以便维修。到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品、并按手术通知单、病历认真核对病人姓名、床号、住院号、手术名称及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字，并认真检查术前准备情况，如术前用药、试敏、检查假牙、首饰是否取下，嘱病人解大小便。协助病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手术推车一侧紧靠在病床边，护士靠在手术推车另一侧将推车固定住，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。所有病人（不合作的小儿除外）必用手术推车接送，禁止步行，推车过程中要保护好病人，护士站在病人的头部，将床挡扶起，嘱病人把手放在身体的两侧，不要握床挡。病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或脚露在车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。尤其对老年病人要注意询问病人的感受，以免晕车。将病人接至换车室后，手术室接病人护士要再次认真查对病人的姓名、年龄、手术间等项目，给病人戴好一次性帽子，进行内外车交接，交接车子时特别注意，两推车对接，握住衔接的锁把并卡紧，将两推车的轮子均固定好，交换车时动作要轻、稳，车两边要有人保护。巡回护士将病人安全送到每个房间，注意要将推车紧贴手术床并固定好，再嘱病人慢慢移至手术床，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐惧感。病人等候手术期间，应有专人陪伴，尤其是小儿、老人、神志不清或病情严重的病人，巡回护士应时刻守护病人，以防意外发生。术毕由术者、麻醉师、巡回护士一起将病人抬至手术推车上，搬动前检查各种并固定好，以防搬动引流管滑脱。搬动病人过程中一定要将推车紧靠手术床并固定好，车、床两边均有人保护。巡回护士应与麻醉师、医生一同将患者送回病房，途中医护人员守护在病人头侧，注意观察病情，有特殊情况及时处理，并与病房护士交接用物及病人。摆放手术体位的安全管理措施1、手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤病人尤其应注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。2、手术床单位铺平无褶皱，病人的皮肤不能托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属接触，以防使用电刀时导电灼伤。3、摆放手术体位过程中应尽量暴露病人手术野，并注意保暖。4、给气管插管全身麻醉手术病人眼部涂眼药膏，防止角膜干燥划伤，头面部手术病人眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内烧伤角膜，耳部手术病人用棉球堵住耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。5、摆放体位时病人的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。手术时间较长如心脏手术等手术病人躯干及枕部应垫软垫。6、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，避免膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。7、俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，避免受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬膜外麻醉或清醒病人，巡回护士术中注意帮助病人变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压，并确保眼球不受压。术中严密观察病人防止插管脱落。8、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，避免大出血、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10—15cm，不要过高，防止腰椎滑脱，手术结束将腰桥及时放平。9、截石位时髋关节外展小于90°，在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬托，松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成。10、婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量避免拖、拉、推等动作，固定体位及束缚带时应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。四肢不可过分牵引，以防关节脱位。11、体位固定好后，检查并妥善固定静脉通路，确保术中输血输液的通畅及静脉给药的方便。12、手术结束应将病人手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料，并检查受压部位的皮肤，如有压红，给予适当的按摩处理，并与病房护士交班。物品清点的安全管理措施确保清点物品数目的准确清点物品时，洗手护士、巡回护士必须看清实物仔细清点，巡回护士复述一遍，确保首次清点准确无误，并规范、准确记录。清点纱布时，应松开纱布外包裹，将纱布抖开，分块仔细清点，防止纱布粘连在一起影响清点的准确性。清点纱布垫时，将垫子充分展开，分块仔细清点，防止两块纱布垫粘连在一起。清点器械时，需要重复清点两遍，对点和单点各一遍。缝针清点两遍，第一遍从针尖清点，第二遍从针尾处清点，以确保清点数目的准确性。清点时，注意检查器械上的螺丝是否松动脱落，电刀头是否完整、缝针是否弯曲，仔细检查器械功能，保证器械的完整性。棉球、头皮夹、脑棉清点：棉球一个个仔细检查后清点，防止两个粘在一起。头皮夹数目较多、易滑动，应五个一组，分组清点。脑棉应检查棉絮的质量、脑棉的缝针是否牢固，是否两块粘在一起。防止器械和纱布等遗留体腔手术开始前，按物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针等，准确记录。随病人带入手术间的敷料、绷带以及消毒区所用纱布、纱布球等与手术台上能够混淆的物品，应在手术开始前，全部送出手术间。手术过程中任何人不得将纱布、缝针等物带入或带出手术间。手术中一律使用带显影钡线纱布、纱块、纱垫，手术中所用物品不得他用。纱布不得剪开使用；如需小块纱条，可剪用显影小纱块，并记录。双切口手术，一侧手术切口关闭前应常规清点，另一侧手术开始前应重新清点记录。四、电刀使用的安全管理措施病人的保护使用绝缘、清洁和干燥的手术床布。避免病人皮肤接触金属物品（皮肤暴露处用布巾包裹）及自身皮肤之间接触。术中使用易燃性的麻醉剂、酒精类皮肤消毒或病人胃肠道存在内生气体时（如沼气）使用电刀要慎重。手术结束后将负极板整片水平自病人身体上揭除，揭除时一手固定皮肤，另一手慢慢揭除极片，负极片揭除后观察粘贴处皮肤情况。避免在带电解质的液体内，如血液或生理盐水中使用高频电刀，因密集的电子束可传导其它处造成机体损伤。正确使用负极板使用高质量的负极板：一次性使用，边缘完整，具有柔软度和较强的粘附力。选择肌肉血管丰富的部位粘贴负极板，避免在骨隆突、瘢痕、皮肤缺损或受伤、脂肪较多的位置粘贴，并保证粘贴部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发。粘贴负极板时，其长轴应与身体的纵轴垂直，确保与粘贴部位皮肤完整而紧密接触。负极板应尽量靠近手术区，避免越过身体的交叉线路，以便使电流通过的路径最短。婴幼儿皮肤面积较小，注意负极板粘贴的位置，确保粘贴的效果，术中冲洗体腔时避免液体溢出浸湿极板处皮肤。心电图电极片避免与电刀电流同路，应远离活动电流至少15㎝，安装心脏起搏器的病人，禁用高频电刀，以防心律失常发生。正确使用电刀手柄电刀手柄开包前仔细检查包装的完整性、有效期、灭菌效果。术前仔细检查电刀头、手柄及线的完整性，确保刀头无缺损、弯曲，避免刀头断落体内。检查刀头、电线的橡胶外鞘是否缺损，以免漏电伤人。使用过程中及时清除电刀头上的焦痂，以防止焦痂包裹电刀头，使绝缘性能增加，切割效果差，因此加大电流而造成切割部位组织烫伤。停止使用电刀时，手柄放在安全的地方，不得将器械或其它物品压在手柄上，造成放电击伤病人。电刀头未与组织完全接触前不要通电。不可直接用水冲刷电刀线，可用湿纱布擦洗电刀头及导线，擦洗过程中不得用力拽拉导线。设备的使用及保养正确连接相关组件并插牢，先连接好负极板线、电源线后，再开电源开关。手术结束后控制面板上电切、电凝的功率应复零，先关电源开关，再撤电源线，整理好各组件后，电刀归位，注意保持设备的整洁、干燥。仪器应定期检测及保养，以免漏电伤及病人及医护人员。腔镜手术使用电刀注意事项应定期检查电极有无绝缘不良你，如有漏电禁止使用。使用前仔细检查腔镜器械与电极绝缘情况。防止电传导引起热损伤：①通电时间不可过长；②电凝时电刀头不可接触金属器械及夹闭血管和管状组织上的钛夹；③主要组织附近如大血管、胆管、神经等慎用或禁用电刀。电凝损伤可波及5mm范围，在电凝时，注意保持与空腔脏器的间距应大于5mm，电凝分离粘连的组织时防止损伤肠管、输尿管等。使用脚踏开关时通电时间尽量短，不需要通电时应移离脚踏开关，以免烫伤患者。五、一次性物品使用的安全管理措施所有的一次性无菌物品，必须从采购供应处领取，任何人不能私自带无菌物品到手术室使用。一次性物品领取后应建立入库记录，单独放置，应储存于离地面20—25cm，离天花板50cm，离墙远于5cm处的载物架上，顺序排放，分类放置。使用时按有效期的先后顺序使用。低值的一次性无菌物品新进或更换包装时，均应经过细菌培养，合格后方可使用。特殊无菌高值耗材，如内植物、疝气补片等，使用后巡回护士必须将无菌物品条形码贴到护理记录单背面上，以便查验。一次性无菌物品使用前必须先检查物品的名称、生产日期、有效期等，严禁使用过期物品。使用前检查包装的完整性，如有无漏气、裂缝、刮痕等，如有上述现象不能使用。特殊物品被取到手术台上以后，洗手护士在使用前要检查一下物品的性能。如吻合器、闭合器钉座上的钉是否齐全，有无缺钉现象，如有则不能使用。术中所需高值物品，必须和医师反复确认后方可打开，避免不必要的浪费。无菌物品使用后洗手、巡回护士共同核对划价单，正确填写物品名称及型号，避免漏收费、错收费。六、内镜清洗的安全管理措施清洗内镜时应做好个人防护，清洗人员穿专用工作服，防止渗透围裙，戴帽子、口罩、手套及一次性防护眼镜。清洗时应仔细、认真，避免损伤、丢失内镜及器械部件。清洗器械用的纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。刷洗内镜及其部件时，轴节部、弯曲处必须用小毛刷彻底刷洗干净。清洗过程中，镜头应放在稳妥之处，单独清洗，用纱布反复擦洗镜身，避免划伤镜面。将清洗后的内镜器械浸泡在多酶洗液中，注意镜头不可在多酶洗液内浸泡。将在多酶洗液浸泡后的内镜器械及部件，用流动水彻底清洗，以去除管腔内的多酶洗液及松脱的污物。酶洗液应一用一换。用50ml注射器向各管腔内吹气，或用吸引管抽吸空气，以排空管腔内的水分，器械表面用干纱布擦干，以免长期水迹存留造成器械生锈。将清洗干净、擦干后的内镜及器械、部件送到器械存放室，分类、按序摆放，存放时应轻拿轻放，特别要将内镜放置妥当。若病人为乙肝表面抗原阳性，内镜及器械、部件应先置于浓度为2%戊二醛消毒液中浸泡10小时后再进行刷洗，擦干后的内镜再置入专用的多酶洗液中浸泡10分钟后清洗。特殊器械的刷洗如超声刀，应严格按照性能充分清洗，超声刀刀芯应用纱布清洗，不能用硬毛刷刷洗，避免损坏硅胶套环。冷光源线擦洗及消毒过程中避免打折，以免造成光纤的损坏。刷洗后盘放时呈顺势钝角盘曲。内镜及器械清洗消毒后，按规定做好登记工作。七、器械手工初洗的安全管理措施准确清点。手术结束后，由洗手护士整理清点器械数目，防止器械遗漏。将精细器械、贵重的器械与普通器械分开刷洗放置，耳鼻喉、口腔科等细小的器械应仔细清洗缝隙中的血污，防止血污凝固后影响器械使用。特殊感染的手术器械按规定方法进行处理。刷洗后应再次检查器械的功能是否良好，如果使用中器械出现问题，刷洗后应做好标记，以免及时更换。带螺丝的器械应将其拧紧，并检查是否与术前数目一致。刷洗后应再次清点器械数目，擦干器械，并写好器械卡、注明自己的姓名和所用的特殊器械，置于固定位置以便与供应室交接。贵重器械及特殊专用器械应与辅料室护士交接。电钻等电器设备的刷洗应严格按要求进行，钻头撤离后钻芯应用专门的清洗油进行清洗，外壳用湿纱布擦拭，避免水迹流入电机内。设备维修员定期检查电钻等设备的清洗效果。腔镜器械应有专人进行刷洗，并严格遵守腔镜的刷洗程序，并进行刷洗记录。八、留置手术引流管的安全管理措施1、手术病人长需安置各种引流管，所以要加强术中、术后管理，防止脱出。2、手术结束，固定各种引流管，搬动病人时应注意保护，全身麻醉躁动病人应约束肢体，防止将引流管挣脱或拔除。3、胃肠道、食道手术，术中在胃切除时需将胃管外拔，外拔时应与医师配合，拔出至适当的长度后，固定在鼻翼与脸颊上。胃肠吻合完毕，根据医师要求将胃管慢慢送入至所需要的长度，然后牢固固定。手术过程中随时观察胃液的引流情况，如果胃部膨胀，影响手术并记录，应抽吸胃液，始终保持引流管的通畅，避免扭曲折压。4、连接胸腔引流管前，检查水封瓶密闭是否严密，并在无菌操作下，倒入适量的无菌生理盐水，与胸腔引流管紧密连接。注意水柱波动的情况，并保持引流的通畅。胸腔引流瓶应放置在低于胸壁引流口平面60-100cm处。若胸腔引流管连接不慎分离或引流瓶损坏，应立即夹闭引流管并更换引流瓶。5、搬动胸科手术病人时，应先用血管钳夹闭胸腔闭式引流管，钳夹位置应离切口约10cm处，注意钳子弧度的方向，防止钳子前端损伤病人。6、一旦胸腔引流管自胸腔脱出，立即用手捏闭伤口处皮肤，用干净敷料封闭伤口，通知术者进一步处理。7、乳腺手术放置的负压引流要保持负压的效果，引流管与引流袋衔接紧密，引流袋保持完整不漏气。九、术中用药的安全管理措施了解、熟悉局部浸润麻醉及表面麻醉药的药理作用和常用剂量、使用方法等，表面麻醉药绝对不能用于局部浸润麻醉。凡使用局麻药前，护士应仔细认真查对局麻药的名称、日期、有效期等，注意麻醉药由医生用5ml注射器抽取。3、肾上腺素根据用量等量抽取，放在手术台固定的位置，用于局部麻醉止血时用量为100ml麻醉药加肾上腺素3-5滴，或严格遵医嘱执行。使用前必须了解病人的血压，血压高者严禁使用，并及时提醒医师。合并心血管疾病人使用过程中应持续监测病人血压及心率，以免发生意外。使用地卡因纱布条做表面麻醉时，首先将纱条放入小药杯内，再倒入适量麻药，以浸透为度，不得过湿。一次用药量不得超过最大限量，尤其丁卡因做喷雾麻醉时，严格掌握用量，1%丁卡因一般不超过50mg/次，因丁卡因吸收迅速，易中毒。手术室医院感染风险评估表2评估日期：2021年7月16日评估科室：感染管理科风险事件风险性评估评价积分风险发生后，准备程度准备