中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践的指南演示文稿

中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践的指南版演示文稿当前第1页\共有33页\编于星期三\20点肾脏疾病高尿酸血症的流行病学高尿酸血症患病率8.4%-13.3%，呈年轻化趋势。90%的高尿酸血症和痛风患者是由于肾小球滤过率和/或肾小管分泌障碍引起。高尿酸血症可加重肾脏病的进展和心脑血管并发症的发生，是导致CKD、心脑血管疾病、代谢性疾病发生和发展的独立危险因素。当前第2页\共有33页\编于星期三\20点肾脏疾病高尿酸血症的流行病学血尿酸每升高60umol/L（1mg/L），肾脏病风险增加7%-11%，肾功能恶化的风险增加14%。血尿酸水平男性≥420umol/L（7.0mg/dl），女性≥360umol/L（6.0mg/dl）发生终末期肾脏病的危险分别增加4倍和9倍。当前第3页\共有33页\编于星期三\20点肾脏疾病高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的病因包括：尿酸排泄减少、尿酸生成增加及两者兼而有之三大类。肾脏尿酸代谢过程：滤过（肾小球100%滤过）-重吸收（98%在近段肾小管S1段重吸收）-分泌（50%在S2段分泌）-分泌后重吸收（40%-44%在S3段分泌后重吸收）。6%-10%肾小球滤过的尿酸排出体外。疾病、药物、遗传等因素科导致肾脏尿酸排泄功能下降，导致高尿酸血症的发生。当前第4页\共有33页\编于星期三\20点当前第5页\共有33页\编于星期三\20点在CKD的进展过程中，高尿酸血症有加速肾小球性高血压和血管损伤的作用，是肾间质血管病变的独立危险因素，导致与恶化的肾小球硬化和肾小管间质性疾病相关的临床蛋白尿和肾衰竭的发生。当前第6页\共有33页\编于星期三\20点CKD的诊断标准与分期终末期肾病GFR中度下降GFR严重减少肾损伤伴随GFR轻度下降肾损伤伴随GFR正常或升高5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率毫升/分/1.73平方米当前第7页\共有33页\编于星期三\20点高尿酸血症的诊断标准在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性>420umol/L、非绝经期女性>360umol/L。当前第8页\共有33页\编于星期三\20点高尿酸血症的分型排泄不良型：UEUA＜3600umol/d*（1.73m2

），且FEUA＜5.5%。生成过多型：UEUA＞3600umol/d*（1.73m2

），且FEUA≥5.5%。混合型：UEUA＞3600umol/d*（1.73m2

），且FEUA＜5.5%。注：UEUA（尿尿酸排泄率）＝尿尿酸（umol/d）/体表面积（1.73m2）；FEUA＝（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）。▲CKD时：尿尿酸排泄情况多为排泄不良型。当前第9页\共有33页\编于星期三\20点肾脏疾病高尿酸血症的治疗治疗原则非透析患者的治疗血液透析患者腹膜透析患者肾移植患者急性肾损伤当前第10页\共有33页\编于星期三\20点治疗原则一、避免摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆类等摄入，多饮水，避免饮酒及富含果糖的饮料，低盐饮食，规律锻炼。二、全面筛查高尿酸血症相关心血管疾病风险并积极控制，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周动脉疾病及吸烟等。当前第11页\共有33页\编于星期三\20点治疗原则三、避免应用可升高血尿酸的药物，包括噻嗪类和袢利尿剂、某些抗结核药、小剂量水杨酸类药物、某些降糖药（磺酰胺类和双胍类降糖药）、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素A、他克莫司等。四、适当碱化尿液。尿PH值有利于尿酸盐结晶和从尿液排出，PH＞7.0易形成结石。五、CKD患者降尿酸药物治疗指征和血尿酸控制靶目标与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否合并心脑血管疾病等有关。当前第12页\共有33页\编于星期三\20点治疗原则六、CKD合并高尿酸血症患者降尿酸药物的选择原则：1.对于eGFR＜30ml/min.1.73m2且不合并肾结石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200umol/1.73m2时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。2.对于合并肾结石的CKD患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。当前第13页\共有33页\编于星期三\20点六、降尿酸药物的选择原则3、对于eGFR≥30ml.min-1.（1.732）-1且不合并肾结石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200umol/1.73m2时，可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物；若24h尿尿酸排泄率＞4200umol/1.73m2时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。4、使用促进尿酸排泄药物的治疗过程中，应充分碱化尿液，定期随访尿量、尿液PH、尿结晶、尿尿酸排泄率和泌尿系统超声。（尿液PH应控制在，24小时尿尿酸排泄率不宜超过4200umol/1.73m2。若在超过该值的情况下血尿酸仍无法达标，应改用抑制尿酸生成的药物，或者减少促进尿酸排泄药物剂量，并联合使用抑制尿酸生成的药物）。当前第14页\共有33页\编于星期三\20点六、降尿酸药物的选择原则5、使用别嘌醇前如条件允许，建议行HLA-B5801基因检测，阳性者避免使用。肾功能减退者，别嘌醇最大剂量应据eGFR调整，在此情况下血尿酸无法达标，应改用非布司他或促进尿酸排泄药物，后者可联用别嘌醇。6、若抑制尿酸生成或促进尿酸排泄药物单药治疗不能使血尿酸水平达标，可考虑联合治疗。7、若抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物单药足剂量治疗或联合治疗血尿酸水平无法达标，有条件时可加用或改用尿酸氧化酶。当前第15页\共有33页\编于星期三\20点治疗原则七、所有降尿酸药物均应从低剂量开始使用，逐渐加量，直到血尿酸降至目标范围。八、应根据药物的代谢动力学以及患者肾小球滤过率调整药物剂量。当前第16页\共有33页\编于星期三\20点CKD非透析患者一、药物治疗时机：无痛风患者在非药物治疗3个月后血尿酸≥420umol/L时可给予降尿酸药物治疗。痛风患者血尿酸≥360umol/L、严重痛风患者血尿酸≥300umol/L时，应给予降尿酸药物治疗。二、控制靶目标：无循证医学证据。指南建议：合并痛风的CKD患者建议控制血尿酸＜360umol/L；合并严重痛风的CKD患者（痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/年）建议控制血尿酸＜300umol/L。其他CKD患者：建议控制血尿酸在年龄、性别所对应的正常范围，一般＜420umol/L；不建议应用药物长期控制血尿酸＜180umol/L当前第17页\共有33页\编于星期三\20点三、非药物治疗避免高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类，尤其啤酒和黄酒；肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食，增加运动量，以达到理想体重；保证充分饮水，以保持每日尿量2000ml以上；积极控制与高尿酸血症相关的心血管疾病危险因素；避免应用可升高血尿酸的药物。CKD非透析患者当前第18页\共有33页\编于星期三\20点CKD非透析患者四、降尿酸药物治疗（一）、抑制尿酸生成的药物；黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂：1、别嘌醇：推荐从低剂量开始治疗，一般为100mg/d，逐渐增加剂量使血尿酸达标。剂量据eGFR调整。代谢产物羟嘌呤醇经肾脏排泄，肾功能减退患者可积聚，增加严重过敏风险，建议查基因当前第19页\共有33页\编于星期三\20点CKD非透析患者2、非布司他：作用更强，时间长，不影响嘌呤和嘧啶正常代谢；双通道排泄（49%通过肾脏代谢，45%通过粪便排泄），轻中度肾功能减退（eGFR＞30ml.min-1.（1.732）-1）时不需减量。可用于别嘌醇过敏及HLA-B5801基因阳性者、不耐受和治疗失败者；重度肾功能减退需减量及监测肾功能。严重肝功能损害慎用，个别过敏。起始剂量20-40mg/d，2-4周后血尿酸未达标，剂量递增20mg/d，最大剂量80mg/d。如果血尿酸低于靶目标值60umol/L以上时，酌情递减20mg/d。当前第20页\共有33页\编于星期三\20点CKD非透析患者（二）促进尿酸排泄药物：苯溴马隆。肾功能正常这推荐剂量50-100mg/deGFR30-60ml.min-1.（1.732）-1者推荐剂量50mg/d。eGFR＜30ml.min-1.（1.732）-1者慎用，肾结石和急性尿酸性肾病慎用。使用注意：饮水量2000ml/d以上；碱化尿液PH值；定期随访尿PH值、尿尿酸排泄率、尿结晶和泌尿系统超声。如尿尿酸排泄率超过＞4200umol.d-1.（1.732）-1或出现泌尿系结石需减量或停用。当前第21页\共有33页\编于星期三\20点（三）、新型降尿酸药物托匹司他促进尿酸分解的药物：重组尿酸氧化酶100%从肝脏代谢，代谢产物由胆汁排泄，肾脏安全性高。成人起始剂量20mg/d，最大剂量80mg/d，2次/d。类似非布司他，抑制作用具有选择性，不影响其他嘌呤和嘧啶合成。黄曲霉尿酸氧化酶：拉布立酶聚乙二醇化重组尿酸氧化酶：培戈洛酶。两者均未在国内上市。没有肾功能减退患者使用数据。当前第22页\共有33页\编于星期三\20点（四）、其他具有降尿酸作用的药物氯沙坦钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂通过抑制URAT1活性促进尿酸排泄卡格列净达格列净依帕列净尤其优于2型糖尿病患者，利于血糖控制、降血压、减低体重、减少肾小球滤过压当前第23页\共有33页\编于星期三\20点（五）、急性痛风发作当前第24页\共有33页\编于星期三\20点六、血液透析患者的高尿酸血症和痛风的治疗----靶目标非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透析前血尿酸≥540umol/L可用药，但不＜500umol/L。合并糖尿病的血透患者（尤其同时合并心血管并发症）透析前血尿酸水平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围合并痛风患者的治疗时机和靶目标参考CKD非透析患者当前第25页\共有33页\编于星期三\20点六、血透患者的高尿酸血症和痛风当前第26页\共有33页\编于星期三\20点六、血透患者的高尿酸血症和痛风降尿酸药物治疗当前第27页\共有33页\编于星期三\20点六、血透患者的预防痛风发作秋水仙碱：不被透析滤过，增加透析患者肌肉-神经毒性。推荐0.25mg/次，2次/周。可考虑使用非甾体类抗炎药，需低剂量使用。当前第28页\共有33页\编于星期三\20点六、血透患者：痛风发作时的药物使用秋水仙碱：可单次使用0.5mg，2周内不重复使用。NSAIDs：可使用。糖皮质激素：0.5mg.kg-1.d-1并快速减量。如30mg/d，可每2天减量5mg。促肾上腺皮质激素其他：白介素、卡纳单抗当前第29页\共有33页\编于星期三\20点七、腹透患者痛风的治疗当前第30页\共有33页\编于星期三\20点肾移植患者环孢素使用者存在风险，无需对肾移植受者无症状性高尿酸血症进行治疗。急性发作可短期使用NASIDs及糖皮质激素，秋水仙碱0.5mg/d，至少3d