中国急性缺血性脑卒中治疗指南重点解读详解

中国急性缺血性脑卒中治疗指南重点解读详解演示文稿当前第1页\共有53页\编于星期三\20点（优选）中国急性缺血性脑卒中治疗指南重点解读当前第2页\共有53页\编于星期三\20点中国卒中的防治任重而道远当前第3页\共有53页\编于星期三\20点

指南的修订原则专家组汇集神经内科、心内科、内分泌科、ICU、呼吸科、介入科、流行病学等多学科强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素当前第4页\共有53页\编于星期三\20点中国急性缺血性卒中诊治指南2010适用于神经科、内科和其他相关科室医师为临床提供参考，并不能来替代临床思维当前第5页\共有53页\编于星期三\20点中国急性缺血性卒中指南2010院前处理：尽量减少时间延误门急诊处理急性期诊断与治疗当前第6页\共有53页\编于星期三\20点门急诊处理诊断和评估步骤：是否为脑卒中？是缺血性还是出血性？是否适合溶栓？当前第7页\共有53页\编于星期三\20点是否为脑卒中？

急性缺血性脑卒中的诊断可依据：

1.急性起病；2.局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.症状和体征持续24h以上（溶栓可参照适应症选择患者）；4.排除非血管性脑部病变；5.头颅CT/MR排除脑出血和其他病变，有责任缺血灶应对患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神经系统查体等当前第8页\共有53页\编于星期三\20点是缺血性还是出血性？应做头颅CT排除出血性卒中，（Ⅰ级推荐，B级证据）；在进行溶栓或再灌注等治疗前，更应做头颅CT检查，有条件且时间允许可考虑头颅MRDWI检查（Ⅰ级推荐，A级证据）同时应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）；进行EKG检查（Ⅰ级推荐，B级证据）当前第9页\共有53页\编于星期三\20点卒中的严重程度？

建议用量表评估神经功能缺损程度尽可能对患者进行血管病变检查，对于起病<6h，不过分强调TOAST病因分型：5型（大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞、其他明确病因型、不明原因型）当前第10页\共有53页\编于星期三\20点

是否适合溶栓？

静脉溶栓适应症:静脉溶栓禁忌症：当前第11页\共有53页\编于星期三\20点急性期诊断流程

（Ⅰ级推荐，B级证据）第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第二步，是否为缺血性卒中？查头脑CT/MR排除出血性卒中第三步，卒中严重程度？第四步，能否进行溶栓治疗？掌握核对适应症和禁忌症第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料确定病因当前第12页\共有53页\编于星期三\20点

病例分析

（神内一区，住院号：523117）女性，74岁，既往体健。因“突发左侧肢体无力2小时”入院。症状持续存在，无进行性加重。查体：右侧BP160/80mmHg,左侧BP160/80mmHg，神清，构音稍欠清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌张力增高，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，无感觉障碍，左侧巴氏征（+/-）。

处理流程？当前第13页\共有53页\编于星期三\20点急性期诊断流程

是否为脑卒中？

1.急性起病；2.局灶神经功能缺损，（据该患神经系统阳性体征，定位：右侧放射冠，可用单一血管病变解释）；3.症状和体征持续存在，非发作性；卒中严重程度？

NIHSS评分：10分是否为缺血性卒中？查头脑CT/MR排除出血性卒中行头颅检查同时已完善血压、血常规、凝血4项、肾功电解质、EKG等检查当前第14页\共有53页\编于星期三\20点起病2h当前第15页\共有53页\编于星期三\20点病因分型？TOAST分型：大动脉粥样硬化OCSP分型：部分前循环梗（PACI）能否进行溶栓治疗？

起病2小时，SBP<180mmHg，NIHSS：10分，头颅CT、血常规、凝血4项、肾功电解质，EKG等无异常。急性期诊断流程

当前第16页\共有53页\编于星期三\20点经患者家属签字同意（因经济原因未用rt-PA）予尿激酶100万U静脉溶栓治疗用法：10万U静脉推注，约5分钟

90万U静脉滴注，维持1小时密切观察病情急性期诊断流程

当前第17页\共有53页\编于星期三\20点溶栓后NIHSS评分：6分查体：神清，构音稍欠清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征（+/-）。溶栓后24hNIHSS评分：3分查体：神清，语利，轻度左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力5-级，左侧巴氏征（+/-）。溶栓后48hNIHSS评分：3分查体：神清，语利，轻度左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力5-级，左侧巴氏征（+/-）。急性期诊断流程

当前第18页\共有53页\编于星期三\20点溶栓后24h当前第19页\共有53页\编于星期三\20点当前第20页\共有53页\编于星期三\20点急性期治疗

一般治疗特异性治疗并发症的治疗中医中药当前第21页\共有53页\编于星期三\20点

急性期治疗：一般处理呼吸与吸氧

（1）脑梗死合并低氧血症患者（SpO2低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍的病人应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸

（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧当前第22页\共有53页\编于星期三\20点急性期治疗：一般处理心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并处理；避免或慎用增加心脏负担的药物体温（1）对体温升高的脑梗死患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗菌素治疗（2）对体温›38℃的患者推荐给予退热措施当前第23页\共有53页\编于星期三\20点

急性期治疗：一般处理血压

（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。（2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理:①应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况;②血压持续升高收缩压≧200mmHg或舒张压≧110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免降血压过低过快。

当前第24页\共有53页\编于星期三\20点急性期治疗：一般处理血压

（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施当前第25页\共有53页\编于星期三\20点急性期治疗：一般处理血糖（1）卒中后高血糖应给予控制，建议血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗（2）卒中后低血糖应积极纠正，血糖低于2.8mmol/L应给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗营养支持（1）正常经口进食者无需额外补充营养（2）不能正常经口进食者推荐鼻饲，持续时间长的可行胃造口（PEG）管饲补充营养当前第26页\共有53页\编于星期三\20点急性期治疗

一般治疗特异性治疗并发症的治疗中医中药当前第27页\共有53页\编于星期三\20点急性期特异性治疗改善脑循环：溶栓抗血小板抗凝降纤扩容和扩张血管神经保护其他治疗当前第28页\共有53页\编于星期三\20点静脉溶栓现状——rt-PA发病3小时内应用静脉rt-PA溶栓，显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性。最新的ECASS-试验证明在发病后3-4.5小时内应用静脉rt-PA溶栓仍然有效。多模式影像学指导下选择超过3小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段——尿激酶中国九五攻关课题“急性缺血性卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果提示6小时内采用尿激酶静脉溶栓相对安全、有效——链激酶和其他溶栓药目前尚缺乏大样本随机对照试验的证据当前第29页\共有53页\编于星期三\20点静脉溶栓适应症

A.年龄18~80岁B.发病4.5h内（rtPA）或6h内（尿激酶）C.脑功能损害的体征持续存在>1h,且比较严重D.头脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗赛影像学改变E.签署知情同意书当前第30页\共有53页\编于星期三\20点静脉溶栓禁忌症A.既往有颅内出血，包括SAH；近3月有头脑外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行大的外科手术；近1周有在不易止血部位的动脉穿刺B.近3月有脑梗塞或心肌梗塞，但不包括陈旧小腔梗未遗留神经功能体征C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D.体检发现有活动性出血或外伤E.已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受肝素治疗（APTT超出正常范围）F.PLT<100*10^9/L，血糖<2.7mmol/LG.SBP>180mmHg，或ABP>100mmHgH.妊娠，I不合作等当前第31页\共有53页\编于星期三\20点静脉溶栓（1）急性缺血性脑卒中发病后3小时内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5小时（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。

rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1h，其中10%在1min内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）当前第32页\共有53页\编于星期三\20点静脉溶栓（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA,可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应症严格选择病人。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）当前第33页\共有53页\编于星期三\20点静脉溶栓（4）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）当前第34页\共有53页\编于星期三\20点

病例分析

（普济院区，住院号：055542）女性，74岁，既往体健。因“突发口角歪斜、右侧肢体无力2小时”于入住某医院。查体：BP160/80mmHg，神清，言语欠清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4-级，无感觉障碍，未引出巴氏征。

处理流程？当前第35页\共有53页\编于星期三\20点入院当日05.21头颅CT当前第36页\共有53页\编于星期三\20点急性期处理流程

是否为脑卒中？

1.急性起病；2.局灶神经功能缺损，（据该患神经系统阳性体征，定位：左侧放射冠，可用单一血管病变解释）；3.症状和体征持续存在，非发作性；卒中严重程度？

NIHSS评分：4分是否为缺血性卒中？查头脑CT/MR排除出血性卒中当前第37页\共有53页\编于星期三\20点病因分型？TOAST分型：大动脉粥样硬化OCSP分型：部分前循环梗（PACI）能否进行溶栓治疗？

起病2小时；年龄<80岁NIHSS：4分急性期诊断流程

推荐抗栓治疗当前第38页\共有53页\编于星期三\20点入院次日05.22头颅CT入院次日患者右上肢乏力加重查右上肢肌力3级，右下肢肌力4-级当前第39页\共有53页\编于星期三\20点05.23头颅CT症状继续加重，右上肢已不能活动，于5月24日转至普济院区05.24头颅CT当前第40页\共有53页\编于星期三\20点转入查体：左侧BP167/80mmHg，右侧BP166/85mmHg，神清，运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力4-级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分:9分。考虑为进展性缺血性卒中，给予抗栓、清除氧自由基及改善循环等治疗。

当前第41页\共有53页\编于星期三\20点05.25DWIMRA当前第42页\共有53页\编于星期三\20点抗血小板（1）不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~325mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~150mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）当前第43页\共有53页\编于星期三\20点抗凝（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）（3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗特殊的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）当前第44页\共有53页\编于星期三\20点降纤治疗推荐意见：对经过严格筛选的脑梗死早期不适合溶栓的患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）当前第45页\共有53页\编于星期三\20点扩容和扩血管

（1）对一般急性缺血性脑卒中患者，不推荐常规扩容或扩血管治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症（Ⅲ级推荐，C级证据）当前第46页\共有53页\编于星期三\20点神经保护常用神经保护剂的临床研究现状：依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-分析显示其疗效和安全性神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床实验进一步证实当前第47页\共有53页\编于星期三\20点其他疗法研究现状：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年国内开发的Ⅰ类新药，一些随机、双盲、安慰剂对照试验显示其有效和安全（2）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照实验证实当前第48页\共有53页\编于星期三\20点急性期治疗

一般治疗特异性治疗并发症的治疗中医中药当前第49页\共有53页\编于星期三\20点并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高

卧床，避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据）对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（Ⅰ级推荐，A级证据）当前第50页\共有53页\编于星期三\20点并发症的处理（二）出血转化