下肢动脉硬化性闭塞症的腔内介入治疗

背景下肢动脉硬化闭塞症是外周动脉阻塞性疾病中最常见的疾病，最易受累的部位包括小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，其中股腘动脉发病率最高。当前第1页\共有56页\编于星期三\19点临床表现

◆间歇性跛行

◆静息痛

◆难治性溃疡

◆下肢缺血、坏死等症状当前第2页\共有56页\编于星期三\19点诊断DOPPLERCTAMRADSA☆其中，CTA用于术前评估，DSA是金标准。当前第3页\共有56页\编于星期三\19点治疗的基本原则1.控制疾病的进一步发展；2.通过促使侧支循环的形成来改善下肢的血供；3.保护下肢和足部免受损伤；4.减轻缺血性疼痛；5.处理缺血性溃疡。

当前第4页\共有56页\编于星期三\19点治疗1.药物治疗，包括降压、降脂，抗血小板聚集等治疗；2.外科治疗，外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术等；3.腔内介入治疗，具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。

当前第5页\共有56页\编于星期三\19点CharlesDotter,1920--1985.ThefatheroftheIntervention.1964.1.161stPTAonawomenof83.当前第6页\共有56页\编于星期三\19点介入治疗的特点创伤小，较传统手术风险小，术后恢复快对新技术的敏感性高，更新速度快治疗的可重复性较传统手术高治疗费用较贵当前第7页\共有56页\编于星期三\19点介入治疗主要方法球囊扩张成形术（PTA）支架（stent）置入术导管溶栓术血栓抽吸术等当前第8页\共有56页\编于星期三\19点应用的入路1.逆行股动脉穿刺2.顺行股动脉穿刺3.股动脉切开（病变累及股总动脉引起重度狭窄或闭塞）4.肱动脉穿刺（多采用左侧）5.以上几种联合应用当前第9页\共有56页\编于星期三\19点应用的技术腔内技术杂交手术，即腔内联合手术治疗对吻技术，既Kissing技术股肱动脉联合，即穿刺或切开股动脉同时穿刺肱动脉血管旁路搭桥术当前第10页\共有56页\编于星期三\19点杂交手术即腔内联合手术治疗主要有：动脉腔内介入联合动脉成形术、动脉腔内介入联合取栓术、动脉腔内介入联合动脉旁路转流术等。当前第11页\共有56页\编于星期三\19点对吻技术既Kissing技术，对于多节段长段闭塞的患者，特别是髂动脉闭塞的患者，我们采用同时扩张髂动脉，或一侧扩张另一侧支架植入，或同时支架植入。

当前第12页\共有56页\编于星期三\19点当前第13页\共有56页\编于星期三\19点腔内治疗的选择

1.对于腘动脉以上的血管开通后，尽量在球囊扩张的基础上行支架植入术。2.对于膝以下动脉的血管开通，原则上仅用DEEP球囊行扩张术（小腿三支动脉有时一支通畅就能达到缓解症状保肢的效果，膝以下动脉PTA后在狭窄是一个逐渐缓慢的过程，随之再狭窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随之建立，这正是膝以下动脉PTA的临床意义和价值）。3.重视足底动脉弓及足背动脉弓。4.多学科合作，注重预防和治疗。当前第14页\共有56页\编于星期三\19点球囊扩张成形术（PTA）应用时间最长疗效确切方法简便费用低是其它腔内治疗方法的基础当前第15页\共有56页\编于星期三\19点PTA适用对象短段狭窄或闭塞性动脉病变股动脉3-5cm以内腘动脉2cm以内胫前、胫后动脉

1cm以内当前第16页\共有56页\编于星期三\19点方法和步骤导丝设法通过病变段血管选择合适的扩张球囊球囊缓慢扩张成形（最好用压力泵，一般不超过10个大气压）持续30秒左右后，缓慢抽吸球囊5.

导丝留在原处，造影。当前第17页\共有56页\编于星期三\19点当前第18页\共有56页\编于星期三\19点支架置入术◆球扩后的辅助措施，保持长期通畅

定位准

撑力大

支架裸露，通过狭窄段血管时可能会脱落

僵硬，折曲后无法自行恢复原状

适用于需准确定位、病变段血管无扭曲、病变动脉两端口径较一致的病例当前第19页\共有56页\编于星期三\19点当前第20页\共有56页\编于星期三\19点当前第21页\共有56页\编于星期三\19点

当前第22页\共有56页\编于星期三\19点当前第23页\共有56页\编于星期三\19点腘动脉远端动脉病变一般不主张放置支架由于动脉管径类似于冠状动脉，因此可选用冠状动脉支架当前第24页\共有56页\编于星期三\19点腔内介入治疗的原则诊断明确，客观评估病人与病变状况。充分术前准备及术中的考虑。短段狭窄闭塞首选介入治疗。当前第25页\共有56页\编于星期三\19点面临问题长期通畅率（3年，≤70%）★如何提高？

①提高介入技术

②治疗原发病

③围手术期的用药

④定期检查当前第26页\共有56页\编于星期三\19点我们的一点心得体会原则：根据TASCⅡ的诊治指南TASCA型病变首选血管腔内治疗；TASCD型病变首选手术治疗；TASCB型病变倾向血管腔内治疗；TASCC型病变倾向用手术治疗。（手术风险不高）当前第27页\共有56页\编于星期三\19点我们的一点心得体会1、我们发现髂动脉、股动脉或胫动脉长段闭塞在一些患者身上并非完全堵塞，近端有短的斑块远端激发血栓形成，理论上导丝能通过闭塞段。2、对于难以穿越的闭塞段，建议采用硬导丝与导管一起插入的方法。3、利用椎动脉导管与泥鳅导丝相互配合缓慢开通，手法轻柔，切忌急躁或使用暴力，导丝开通后立即跟进导管，随时推造影剂已明确导管是否在真腔内。当前第28页\共有56页\编于星期三\19点我们的一点心得体会4、对于髂总动脉的病变，建议应用对吻（Kissing）技术：即同时扩张双侧髂动脉；或同时扩张一侧髂动脉，另一侧植入球扩式支架。

5、对于狭窄较严重的病变，建议选取小球囊预扩张，再用大球囊扩张（直径与正常学管径相同），如有回缩，支架植入自膨式、直径大于病变近端血管直径2mm、长度长于病变血管

10mm-20mm）。当前第29页\共有56页\编于星期三\19点我们的一点心得体会6、扩张时应循序渐进，注意不要过分追求完美，以免动脉过度损伤导致破裂。7、由于长段动脉硬化闭塞患者多为高龄，全身情况较差，因此尽量完善术前准备，熟练操作技术，尽量减少手术时间。当前第30页\共有56页\编于星期三\19点我们的一点心得体会8、对于重症动脉硬化并发血栓的病人，建议采用取栓加球囊扩张，在于动脉腔内置溶栓导管，术后连续溶栓3~5天。9、高危TASCⅡD型无法行PTA、支架植入者行人工血管旁路术10、术中、术后要严格抗凝处理。11、搜集文献中股浅动脉支架治疗结果：

1年一期通畅率70%~85%；

2年一期通畅率35%~85%；

3年一期通畅率22%~76%当前第31页\共有56页\编于星期三\19点我们的一点心得体会12、通过分析随访资料，得到以下结论：血管旁路移植远期通畅率高，更适宜于TASCC、D型股浅动脉长段闭塞病变，但可以尝试腔内治疗，腔内介入适宜于TASCA、B型股浅动脉短段闭塞。当前第32页\共有56页\编于星期三\19点当前第33页\共有56页\编于星期三\19点当前第34页\共有56页\编于星期三\19点当前第35页\共有56页\编于星期三\19点

当前第36页\共有56页\编于星期三\19点当前第37页\共有56页\编于星期三\19点当前第38页\共有56页\编于星期三\19点男，74岁，间歇性跛行4年余术前造影当前第39页\共有56页\编于星期三\19点球囊扩张支架置入术后当前第40页\共有56页\编于星期三\19点女，岁，间歇性跛行半年45当前第41页\共有56页\编于星期三\19点当前第42页\共有56页\编于星期三\19点表l股．腘动脉病变的TASC分类

病变类型临床表现病变类型A长度≤10cm的单个狭窄长度≤5cm的单个闭塞病变类型B多个病变(狭窄或闭塞)，每个均≤5cm≤15cm且未累及膝以下腘动脉的单个狭窄或闭塞单个或多个病变，胫血管的连续性未中断而无需行旁路手术长度≤5cm的高度钙化的闭塞段单纯腘动脉狭窄注：TASC：泛大西洋协作组共识当前第43页\共有56页\编于星期三\19点股腘动脉病变的TASC分类

病变类型临床表现病变类型C多个狭窄或闭塞，其总长度≤15cm，或(无)高度钙化经2次以上血管内治疗仍复发的狭窄或闭塞病变类型D慢性完全性股总动脉和股浅动脉闭塞，长度≥20cm凡累及胭动脉慢性完全性胭动脉及近侧端3分支血管闭塞单纯胭动脉狭窄注：TASC：泛大西洋协作组共识当前第44页\共有56页\编于星期三\19点当前第45页\共有56页\编于星期三\19点当前第46页\共有56页\编于星期三\19点

当前第47页\共有56页\编于星期三\19点当前第48页\共有56页\编于星期三\19点当前