职业中毒患者的临床护理要点解答

职业中毒患者的临床护理要点解答

一、护理评估

（一）病史

1.职业史应详细询问病人的职业史，包括现职工种、

工龄、接触毒物的种类、生产工艺、操作方法、防护措施;

既往工作经历，包括部队服役史、再就业史、打工史及兼职

史等。询问有无个体防护用品，包括呼吸防护器、防护头盔、

防护眼镜、防护面罩、防护服和皮肤防护用品等。询问同一

接触条件下的其他人员有无类似发病情况等。

2.患病及诊治经过患病的起始情况和时间，有无明显

诱因，主要症状及其特点（如出现的部位、严重程度、持续

时间、发作频率、加重或缓解因素），有无伴随症状，是否

呈进行性加重，有无并发症。既往检查结果、治疗经过及效

果、过敏史、既往史、家族史。是否遵从医嘱治疗，包括药

物治疗，如药物种类、剂量、用法和有无不良反应。

3.目前状况目前的主要不适及病情变化，对日常活动、

饮食、睡眠、大小便有无影响，体重、营养状况有无改变。

（二）身体评估

1.一般状态

（1）生命体征观察病人有无发热、发热的程度和热型

的特点等。职业性苯中毒、甲苯中毒、百草枯中毒等病人,

常因继发感染或肿瘤细胞本身所产生的内源性致热因子的

作用，可出现反复或持续性发热。观察心率和脉率的频数、

节律等。职业性苯中毒、溶剂汽油中毒、正己烷中毒等病人，

常因毒物损害心肌或导致自主神经功能障碍，可出现心率与

脉率的频数和节律发生变化。观察呼吸的频率、深度和节律

等，职业性氯气中毒、光气中毒、甲醛中毒等病人，因毒物

的刺激导致呼吸系统受损害，可出现呼吸频率、深度等变化。

观察血压的升高或下降等，职业性溶剂汽油中毒、澳甲烷中

毒的病人，因毒物导致中枢神经系统损害或循环衰竭等，可

出现血压的变化。

(2)精神与意识状态意识是否清楚、有无意识障碍及

程度，对疾病的自知力是否存在，有无认知、情感和意志行

为方面的异常等。

(3)面容与外貌有无憋喘面容、贫血面容等，有无痛

苦表情等。

(4)营养状态病人的体重及体重指数、皮下脂肪厚度、

皮肤色泽和弹性、毛发光泽度有无异常。

(5)体位是否能平卧，病人喜取的卧位等。

2.皮肤黏膜全身皮肤黏膜是否完好，观察皮肤黏膜的

颜色、温度和湿度，有无苍白、发红、发给、黄染、瘀点、

瘀斑、血肿、皮疹、破损、水肿等。职业性苯中毒病人，因

毒物造成血液系统损害，皮肤可出现苍白、瘀点、瘀斑、血

肿等；职业性一氧化碳中毒、苯的氨基硝基化合物中毒病人,

因机体组织缺氧，皮肤可出现发细等；职业性汞中毒病人,

因损伤肾脏导致肾病综合征，可出现皮肤水肿等。

3.面部及五官观察面部有无面肌抽动或萎缩、眼睑有

无水肿、睑结膜有无苍白，球结膜有无充血或出血双侧瞳孔

是否等大、等圆及对光反射情况鼻腔有无出血口腔黏膜有无

溃疡、白斑、出血点或血疱形成，牙龈有无出血、渗血、溢

脓或增生；咽后壁有无充血，双侧扁桃体有无肿大及其表面

有无脓性分泌物。伸舌是否居中、有无舌颜；有无吞咽困难、

饮水呛咳有无声嘶、发声低哑或其他言语障碍。

4.胸部检查有无疼痛，疼痛的部位、性质、程度、时

间；肺部呼吸音变化，有无干、湿啰音及啰音的部位观察心

尖搏动的位置、心率快慢、心律是否规则、有无心脏杂音等。

5.肢部检查腹部外形，有无膨隆或凹陷有无胃形、肠

形及蠕动波肠鸣音是否正常；腹壁紧张度，有无腹肌紧张、

压痛、反跳痛，所在部位、程度，职业性铅中毒病人，因铅

导致肠壁平滑肌痉挛，可出现腹绞痛；肝脾是否肿大，肿块

大小、硬度及表面情况。

6.四肢及躯干注意脊柱有无畸形、压痛及叩击痛，有

无活动受限；四肢有无震颤、抽搐、肌阵挛等不自主运动或

瘫痪，澳甲烷中毒、溶剂汽油中毒、正己烷中毒病人，因毒

物损害神经系统，可出现肢体功能障碍；肌肉有无萎缩、肥

大或压痛；运动关节是否灵活；病人站立和行走时步态是否

异常，职业性镒中毒病人因镒损害神经系统，导致帕金森综

合征，可出现步态异常。

7.神经反射有无深、浅反射的异常，有无病理反射和

脑膜刺激征。

（三）心理社会状况

1.疾病知识病人对疾病的性质、过程、预后及防治知

识的了解程度。

2.心理状况了解疾病对病人生活、工作或学习的影响,

病人是否能适应角色转变，正确应对，有无焦虑、恐惧、抑

郁、孤独、自卑、绝望等心理反应及其程度；了解病人的性

格特征（外向或内向），人际关系与环境适应能力，对疾病

治疗与康复的态度（乐观或悲观）及其行为表现倾向。

3.社会支持状况了解病人的家庭组成、经济状况、文化

教育背景：家属对病人的关心、支持以及对病人所患疾病的

认识程度；了解病人的工作单位或医疗保险机构所能提供的

帮助或支持情况；医疗费用来源或支付方式；病人出院后的

继续就医条件，居住地的社区保健设施等资源或继续康复治

疗的可能性。

（四）实验室及辅助检查

1.实验室检查血、尿、大便三大常规，毒物接触指标

（尿铅、血铅、尿汞、尿神、尿酚等），毒物效应指标（肝

功能、肾功能、血液胆碱酯酶活性、尿B2—微球蛋白等）。

2.辅助检查B超、心电图、胸部X线、CT、磁共振显像

（MRI）、神经一肌电图检查、脑电图检查、神经行为学检

查等。

二、护理问题及措施

（一）神经系统损害

【常用护理诊断/问题】

1.舒适度改变：类神经症状，与中毒导致的植物神经功

能紊乱有关。

2.意识障碍与脑组织受损有关。

3.感知觉紊乱与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。

4.躯体活动障碍：与脑组织病变及神经肌肉受损、肢体

瘫痪或协调能力异常有关。

5.语言沟通障碍：与大脑语言中枢病变或发音器官的神

经肌肉受损有关。

6.有受伤的危险：与意识障碍、肢体功能障碍、感觉障

碍有关。

【护理目标】

1.类神经症状缓解或消失。

2.意识障碍无加重、意识障碍程度减轻或意识清楚。

3.能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或逐渐消失。

4.能够适应进食、穿衣、沐浴或卫生自理缺陷的状态。

5.病人和家属对沟通障碍表示理解，病人能采取有效的

沟通方式表达自己的需要。

6.生活需要得到满足，不发生烫伤、冻伤、跌倒、压疮

等并发症。

【护理措施】

1.舒适度改变类神经症状

(1)慢性轻度中毒早期多有类神经症，如头痛、头晕、

乏力、失眠、健忘等，采用疼痛评估量表评估疼痛的部位、

性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，根据评估的分

值采用非药物性和药物性止痛方法。

(2)改善环境，保持精神舒畅，减少精神刺激、紧张、

过劳，忌饮浓茶、咖啡等。培养合理健康的饮食习惯，平衡

营养膳食。适量活动，保证足够的睡眠。

2.意识障碍

(1)评估意识障碍的类型，采用Glasgow昏迷评定量

表准确评估意识障碍的程度，以判断疾病的预后。

(2)卧气垫床，保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的

机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防

压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路

感染；注意口腔卫生，不能经口进食者应每天口腔护理2〜3

次，防止口腔感染；澹妄、躁动者加床栏，必要时作适当的

约束，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤。

(3)遵医嘱鼻饲流质饮食，进食高维生素、高热量食

物，补充足够的水分。

(4)平卧头侧位或侧卧位，及时清除口鼻分泌物，保

持呼吸道通畅。

(5)严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔等变化，

有病情变化及时通知医生处理。

3.感知觉紊乱

(1)保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的

身体部位受压或机械性刺激；避免高温或过冷刺激，慎用热

水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

(2)根据病人的病情进行感觉训练。

4.躯体活动障碍

(1)可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活

动能力，并根据自理程度给予相应的协助。鼓励和帮助病人

摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，保持

大便通畅。提供特殊的餐具、牙刷、衣服等，方便和协助病

人洗漱、进食、如厕和穿脱衣服等，增进舒适感。满足病人

基本生活需要。

(2)根据病人的病情进行运动训练。运动训练应考虑

病人的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择合适的运

动方式、持续时间、运动频度和进展速度。

(3)对病人进行压疮、跌倒、深静脉血栓等风险因素

评估，对于高风险病人积极实施各项防范措施，如放置警示

牌、提供适当的医疗设施(气垫床、扶手、床档等)、给予

病人预防措施的健康教育。

(4)给病人提供有关疾病、治疗及预后的充足信心；

关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，

指导克服焦虑、悲观等消极情绪；鼓励病人克服困难，增强

自我照顾能力，树立战胜疾病的信心，促进身体康复。

5.语言沟通障碍

(1)沟通方法指导鼓励病人采取任何方式向医护人员

或家属表达自己的需要，如借助符号、描画、图片、表情、

手势、交流板等；向病人应尽量提出一些简单的问题，让病

人回答“是"“否”或点头、摇头等；与病人沟通时说话速

度要慢，给予病人足够的时间作出反应，保证有效的双向沟

通。

(2)语言康复训练与病人制定个体化的全面康复计划,

遵循由易到难的原则。训练方法包括肌群运动训练、发音训

练、复述训练、命名训练等。

6.有受伤的危险

(1)生活护理做好压疮、跌倒、深静脉血栓等护理风

险评估，根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能

力，并根据自理程度给予相应的协助。

(2)安全护理感觉障碍的病人避免高温或过冷刺激，

慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。运动障碍的病人重点

要防止跌倒，确保安全，床铺高度适中，有保护性床档；呼

叫器和常用物品应置于病人伸手可及处；运动场所要宽敞、

明亮，无障碍物阻挡；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起

坐、扶行；地面要保持平整、干燥、防湿、防滑；微好病人

的安全教育，如穿防滑软橡胶底鞋、穿棉布衣服、衣着应宽

松、采用“起床三步曲”等；上肢肌力下降的病人不要自行

打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤。

【护理目标】

1.类神经症状减轻，病人精神状态良好。

2.意识障碍程度减轻或意识清楚。

3.感觉障碍减轻，舒适感增强。

4.能适应运动障碍的状态，能配合和坚持感觉与运动训

练，日常生活活动能力逐渐增强或恢复正常。

5.能采取有效方式，表达自己的基本需要和情感。

6.未发生烫伤、冻伤、跌倒、压疮等并发症。

(二)呼吸系统损害

【常用护理诊断/问题】

1.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞

留呼吸道有关。

2.体温过高与肺部感染有关。

3.气体交换受损：与呼吸道痉挛、呼吸而积减少、换气

功能障碍有关。

4.潜在并发症重要器官缺氧性损伤。

【护理目标】

1.病人痰液变稀，能掌握有效方法促进排痰。

2.体温下降，舒适度增加。

3.自述呼吸困难程度减轻。

4.不发生重要器官的缺氧性损伤。

【护理措施】

1.清理呼吸道无效

(1)病情观察密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰

液的颜色、量、性质和实验室检查结果。

(2)环境与休息为病人提供安静、舒适的环境，病室

经常通风，保持空气清新，维持合适的温度和湿度，以充分

发挥呼吸道的自然防御功能；病人保持舒适体位，采取坐位

或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。

(3)给予足够热量的饮食，适当增加蛋白质和维生素，

尤其是维生素C及维生素E的摄入，避免油腻、辛辣、刺激

的食物；如病人无心、肾功能障碍，应给予充足的水分，使

每天饮水量达到1.5〜2L,有利于呼吸道黏膜的湿润，使痰

液稀释以促进排痰。

(4)采取胸部物理措施促进痰液排出，包括有效咳嗽、

气道湿化、胸部叩击、体位引流、震动排痰、机械吸痰等。

(5)用药护理遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物,

注意观察药物的疗效和不良反应。

2.体温过高

(1)病情观察监测并记录生命体征，观察体温的热型

特点和发热的程度。

(2)降温护理采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温

措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助

擦拭和更换衣服，避免受凉，可遵医嘱使用退烧药。遵医嘱

静脉补液。补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排

出和热量散发。心脏病患者或老年人应注意补液速度，避免

过快导致急性肺水肿。

(3)口腔护理鼓励病人经常漱口，防止继发感染。

(4)高热病人卧床休息，病室内保持适宜的温度和湿

度；提供足够热量、蛋白质和含维生素的流质或半流质食物,

鼓励病人多饮水；遵医嘱使用抗生素时，注意观察疗效和药

物的不良反应，一旦出现，立即告知医生及时处理。

3.气体交换受损

(1)病情观察判断呼吸困难的类型及严重程度。监测

血氧饱和度的变化。

(2)环境与休息保持室内环境安静、整洁，温湿度适

宜。哮喘病人的室内避免湿度过高及存在过敏原，如尘蜻、

刺激性气体、花粉等。病情严重者，卧床休息。

(3)保持呼吸道通畅协助病人清除呼吸道分泌物，指

导病人正确使用支气管扩张剂以缓解支气管痉挛造成的呼

吸困难，必要时建立人工气道。

(4)氧疗和机械通气的护理根据呼吸困难类型、严重

程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解呼吸困难症状,

密切观察氧疗的效果及不良反应。

(5)用药护理遵医嘱正确应用支气管扩张剂、呼吸兴

奋剂等，并观察药物的疗效和不良反应。

4.潜在并发症重要器官缺氧性损伤

(1)体位、休息与活动帮助病人取舒适且有利于改善

呼吸状态的体位，一般呼吸衰竭的病人取半卧位或坐位，趴

伏在床桌上，借此增加辅助呼吸肌的效能，促进肺膨胀。为

减少体力消耗，降低氧耗量，病人需卧床休息，并尽量减少

自理活动和不必要的动作。

(2)氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2和Sa(X升高，

从而减轻组织损伤，恢复脏器功能。因此，氧疗是低氧血症

病人的重要处理措施，应根据其基础疾病、呼吸衰竭的类型

和缺氧的严重程度，选择适当地给氧方法和吸入氧分数，注

意观察氧疗效果。

(3)用药护理按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不

良反应。病人使用呼吸兴奋剂时，应保持呼吸道通畅，适当

提高吸入氧分数；静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸

频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。

如出现恶心、呕吐、烦躁、而色潮红、皮肤瘙痒等现象，需

减慢滴速。若经4-12小时未见疗效，或出现肌肉抽搐等严

重不良反应时，应及时通知医生。

(4)病人因呼吸困难、预感病情危重、可能危及生命

等，常会产生紧张、焦虑情绪。应多了解和关心病人的心理

状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经

常巡视。让病人说出或写出引起和加剧焦虑的因素，指导病

人应用放松、分散注意力和引导性想象方法，以缓解紧张和

焦虑情绪。

(5)病情监测包括呼吸状况、缺氧及CO?潴留情况、

循环状况、意识状况及神经精神症状等。

【护理评价】

1.病人自述痰易咳出，能正确进行有效咳嗽、排痰。

2.体温恢复正常。

3.病人无发给，呼吸频率、深度趋于正常或呼吸平稳。

4.未发生重要器官的缺氧性损伤。

(三)血液系统损害

【常用护理诊断/问题】

1.有受伤的危险：出血与血小板减少、血管壁异常有关。

2.体温过高：与感染、肿瘤细胞释放内源性致热因子有

关。

3.活动无耐力与贫血导致机体组织缺氧有关。

4.有感染的危险：与粒细胞减少有关。

5.潜在并发症急性肾衰竭。

【护理目标】

1.病人不发生出血或出血能被及时发现，并得到有效的

处理。

2.体温得到有效控制，逐渐降至正常范围。

3.病人的缺氧症状得以减轻或消失，活动耐力恢复正常。

4.能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感

染的发生。

5.积极实施各项措施，不发生急性肾衰竭。

【护理措施】

1.有受伤的危险出血

(1)病情观察注意观察病人出血的发生部位、主要表

现形式、发展或消退情况；及时发现新的出血部位、重症出

血及其先兆，并应结合病人的基础疾病及相关实验室或其他

辅助检查结果，作出正确的临床判断，以利于及时护理与抢

救配合。此外，高热、失眠、情绪波动等均可增加病人出血

甚至颅内出血的危险。

(2)一般护理为了避免增加出血的危险或加重出血，

应做好病人的休息与饮食指导。鼓励病人进食高蛋白、高维

生素、易消化的软食或半流质食物，禁食过硬、粗糙的食物。

保持排便通畅。

(3)采取有效措施积极预防身体各部位出血，如皮肤、

鼻腔、口腔、牙龈、内脏、眼底及颅内出血等。

2.体温过高

(1)卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，

必要时吸氧；病室经常通风换气，保持适宜的温度和湿度；

病人宜穿透气、棉质衣服。

(2)高热病人给予物理降温，如冰敷；有出血倾向者

禁用酒精或温水擦浴，以防局部血管扩张而进一步加重出血;

必要时，遵医嘱给予药物降温，注意观察降温效果。

(3)鼓励病人进食高热量、高维生素、营养丰富的半

流质食物或软食，摄取足够的水分，每天至少2000ml；必要

时遵医嘱静脉补液。

(4)定期监测并记录体温；同时还应注意观察感染灶

的症状、体征及其变化情况；遵医嘱正确输注抗生素等药物，

并观察疗效和不良反应。

3.活动无耐力

(1)休息与运动指导病人合理休息与活动，减少机体

的耗氧量。应根据贫血的程度、发生发展的速度及基础疾病

等，与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高病人的活动

耐力水平。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避

免过度疲劳。中度贫血者，增加卧床休息时间，但若病情允

许，应鼓励其生活自理，活动量应以不加重症状为度；并指

导病人在活动中进行自我监控。若自测脉搏2100次/分或出

现明显心悸、气促时，应停止活动。必要时，在病人活动时

给予协助，防止跌倒。重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺

氧症状明显，应给予舒适体位(如半坐卧位)卧床休息，以

达到减少回心血量、增加肺泡通气量的目的，从而缓解病人

的呼吸困难或缺氧症状。待病情好转后，可逐渐增加活动量。

(2)给氧严重贫血病人应予常规吸氧，以改善组织缺

氧。

(3)加强营养的摄入，改善病人的全身状况。

(4)遵医嘱输血或浓缩红细胞，以减轻贫血和缓解机

体的缺氧症状。输注前后必须认真做好核对工作，输血时应

注意控制输注速度，加强监测，及时发现和处理输血反应。

4.有感染的危险

(1)病情监测密切观察病人体温，一旦出现发热，提

示有感染存在时，应寻找常见感染灶的症状或体征，如咽痛、

咳嗽、咳痰、尿路刺激症、肛周疼痛等，并配合医生做好实

验室检查的标本采集工作。

(2)采取有效措施预防呼吸道、口腔、皮肤、肛周等

部位的感染。

(3)加强营养摄入，满足机体需要，提高病人的抗病

能力。

(4)遵医嘱准确输注浓缩粒细胞悬液，应用抗生素、

免疫抑制剂等药物，注意观察药物疗效和不良反应。

5.潜在并发症急性肾衰竭

(1)密切观察病人的生命体征、神志、自觉症状的变

化，注意贫血、黄疸有无加重，尿量、尿色有无改变，记录

24小时出入量。及时了解实验室检查的结果，如血红蛋白浓

度、网织红细胞计数、血清胆红素浓度等。一旦出现少尿甚

至无尿，要及时通知医生，并做好相应的救治准备与配合。

(2)避免进食一切可能加重溶血的食物或药物，鼓励

病人多喝水、勤排尿，促进溶血后所产生的毒性物质排泄。

(3)遵医嘱正确用药，并注意观察与预防药物不良反

应，如应用糖皮质激素时应注意预防感染；应用环弛素时应

定期检查肝、肾功能等。

(4)遵医嘱静脉输液，以稀释血液中因溶血而产生的

毒物，增加尿量，促使毒物迅速排出体外。若需输血。血液

取回后应立即输注，不宜久置或加温输入，因血液温度超过

37七会造成红细胞变形破坏而致溶血。输血前应认真核对配

血单上的床号、姓名、血型、Rh因子、血量及血液成分等。

输血时，必须严格执行操作规程，严密观察病情，及时发现

各种不良反应，并协助医生处理。

【护理评价】

1.病人能明确出血的原因，避免各种出血诱因，且各部

位的出血能被及时发现并得到处理。

2.病人体温逐渐降至正常范围。

3.病人的活动耐力逐渐恢复正常。

4.能说出预防感染的重要性，积极配合治疗和护理，未

发生感染。

5.各项措施实施到位，未发生急性肾衰竭。

（四）消化系统损害

【常用护理诊断/问题】

1.疼痛、腹痛：与中毒引起的肠壁平滑肌痉挛或腹腔脏

器炎症、缺血、溃疡等有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与摄入减少及吸收障碍

有关。

3.口腔黏膜受损：与中毒、贫血等引起的口腔炎、口腔

溃疡有关。

4.有体液不足的危险：与呕吐导致失水有关。

【护理目标】

1.病人腹痛逐渐减轻或消失。

2.能建立合理的饮食习惯和结构。

3.口腔黏膜完整、无损伤或损伤及时被发现。并得到有

效的处理。

4.呕吐减轻或停止，逐步恢复进食。

【护理措施】

1.疼痛、腹痛

(1)环境与休息给病人创造一个安静、舒适的休息环

境。急性剧烈腹痛时，协助病人采取适当的体位卧床，以减

轻疼痛感并有利于休息，减少疲劳感和体力消耗。烦躁不安

者应采取防护措施，防止跌倒等意外发生。加强巡视，随时

了解和满足病人所需，做好生活护理。

(2)腹痛的监测采用疼痛评估量表评估并记录患者腹

痛的部位、性质及程度。发作的时间、频率，持续时间。根

据疼痛评估的程度，采用非药物性和药物性止痛方法。

(3)解毒排毒护理应尽早使用解毒排毒药物，解除或

减轻毒物对机体的损害。如静脉滴注金属络合剂时，严格控

制滴速，滴注时间应大于4h,保证药物在体内尽可能多地络

合体内的毒物。密切观察药物的不良反应，出现症状及时报

告医生处理。嘱病人多饮水，每日饮水量应在3000ml左右,

并记录尿量，24小时尿量应在2000ml以上。病人应用金属

络合剂时，会带走体内的微量元素，如钙、铁、锌、硒等，

故应增加微量元素的摄入。

2.营养失调低于机体需要量

(1)饮食护理让病人了解充足的营养对机体恢复的重

要性，对能进食者，鼓励其尽可能进食高蛋白、高维生素、

高热量、易消化的流质或半流质食物；对不能进食者，在解

除影响进食因素的同时，遵医嘱给予静脉输注高营养物质，

以维持机体代谢需要。

(2)营养监测定期测量体重、血浆清蛋白、血红蛋白

等指标，评估机体的营养状况。

3.口腔黏膜受损

(1)漱口液的选择与含漱方法一般情况下可选用生理

盐水、复方硼砂含漱液(朵贝液)等交替漱口。若疑为厌氧

菌感染，可选用1%〜3%过氧化氢溶液；真菌感染可选用1%〜

4%的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液、1：2000的氧已定溶液。

每次含漱时间为15〜20分钟，至少每天3次。

(2)促进溃疡面愈合的用药碘甘油10ml加蒙脱石散

剂(思密达)1包与地塞米松5mg调配成糊状；此外还可选

用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子衍生物(金因肽)、

锡类散、新霉素、金霉素甘油等；霉菌感染者可选用制霉菌

素甘油。用药方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂

于溃疡处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药2〜3小时后

方可进食或饮水。

4.有体液不足的危险

(1)失水征象监测定时监测生命体征，观察有无心率

加快、呼吸急促、血压降低等；准确测量和记录每天的出入

量、体重等；观察病人有无软弱无力、口渴、皮肤黏膜干燥

和弹性降低、尿量减少等失水征象；动态观察实验室检查结

果，如血清电解质、酸碱平衡状态等。

(2)呕吐的观察和处理观察病人呕吐的特点，记录呕

吐的次数、呕吐物的性质和量、颜色、气味。按医嘱应用止

吐药物和其他治疗，促使病人逐步恢复正常饮食。

(3)积极补充水分和电解质给予口服补液时，应少量

多次，以免引起恶心、呕吐。如口服补液未达到所需补液量

时，需静脉输液以纠正机体的液体失衡状态。

【护理评价】

L病人叙述腹痛减轻或消失。

2.饮食合理，营养指标在正常范围内。

3.口腔黏膜无破损或及时发现破损，并得到有效处理。

4.呕吐减轻或消失，逐步增加进食量。

(五)泌尿系统损害

【常用护理诊断/问题】

1.体液过多与肾小球滤过功能下降致水钠潴留、大量蛋

白尿致血浆清蛋白浓度下降有关。

2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少

及吸收障碍有关。

3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、白细胞功能异常、

应用激素和(或)免疫抑制剂有关。

4.有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良有关。

【护理目标】

1.病人的水肿减轻或完全消退。

2.能正常进食，营养状况逐步改善。

3.无感染发生，或能及时发现并控制感染。

4.皮肤无损伤或未发生感染。

【护理措施】

1.体液过多

(1)休息严重水肿的病人应卧床休息，以增加肾血流

量和尿量，缓解水钠潴留。下肢明显水肿者，卧床休息时可

抬高下肢。以增加静脉回流，减轻水肿阴囊水肿者，可用吊

带托起。水肿减轻后，病人可下床活动，但应避免劳累。

(2)饮食护理钠盐：限制钠的摄入，给予少盐饮食,

每天以2〜3g为宜。液体:液体入量视水肿程度及尿量而定。

若每天尿量达1000ml以上，一般不需严格限水，但不可过

多饮水若每天尿量小于500ml或有严重水肿者，需限制水的

摄入，重者应量出为入，每天液体入量不应超过前一天24

小时尿量加上不显性失水量(约500ml)。蛋白质：低蛋白

血症所致水肿者，若血尿素氮正常，可给予0.8—1.0g/(kgM)

的优质蛋白质。优质蛋白质指富含必需氨基酸的动物蛋白，

如牛奶、鸡蛋、鱼肉等，但不宜给予高蛋白饮食，因为高蛋

白饮食可致尿蛋白增多而加重病情。有氮质血症的水肿病人,

则应限制蛋白质的摄入，一般给予0.6〜0.8g(kg,d)的优

质蛋白。热量：补充足够的热量以免引起负氮失衡，尤其低

蛋白饮食的病人，每天摄入的热量不应低于126kJ/(kg*d),

即30keal/(kg,d)0

(3)病情观察记录24小时出入量，监测尿量、体重

变化，观察水肿的消长情况；监测病人的生命体征；密切监

测实验室检查结果，如尿常规、血浆蛋白、血清电解质等。

(4)用药护理遵医嘱使用利尿药，观察药物的疗效和

不良反应，注意监测血清电解质和酸碱情况，出现症状及时

报告医师处理。应用金属络合剂进行解毒治疗时，注意观察

药物的不良反应。

2.营养失调低于机体需要量

(1)饮食护理给予正常量的优质蛋白0.8~1.0g(kg-d),

当肾功能不全时，应根据肾小球滤过率调整蛋白质的摄入量;

供给足够的热量，每天每千克体重不少于126-147kJ

(30-35keal)；少食动物脂肪，增加富含可溶性纤维的食

物，如燕麦、豆类等；注意补充维生素和铁、钙等；给予低

盐饮食以减轻水肿。

(2)营养监测记录进食情况，评估饮食结构是否合理,

热量是否充足。定期检测血浆清蛋白、血红蛋白等指标，评

估机体的营养状态。

3.有感染的危险

(1)预防感染保持病房环境整洁，定时通风换气，定

期进行消毒，保持室内温度和湿度适宜。减少探访人次，限

制上呼吸道感染者探访。各项检查治疗严格无菌操作，注意

观察留置静脉导管和留置尿管等部位有无感染。协助病人做

好皮肤、口腔黏膜和会阴部的护理。加强营养和休息，增强

机体抵抗力，遇寒冷季节注意保暖。

(2)监测感染征象监测生命体征，注意体温有无升高,

观察有无寒战、咳嗽、咳痰、肺部干湿啰音、尿路刺激征、

白细胞计数增高等感染征象；准确留取各种标本，如痰液、

尿液、血液等送检。

(3)用药护理病人出现感染症状时，遵医嘱合理使用

对肾无毒性或毒性低的抗生素，并观察药物的疗效和不良反

应。

4.有皮肤完整性受损的危险

(1)皮肤观察采用压疮风险评估量表评估皮肤，观察

皮肤的颜色、弹性、温湿度和有无水肿及程度，检查受压部

位有无发红、水疱、破损、感染等。

(2)皮肤的一般护理避免皮肤过于干燥，应以中性肥

皂和沐浴液进行皮肤清洁；指导病人修剪指甲，以免皮肤瘙

痒时抓破皮肤，造成感染。

(3)水肿的皮肤护理水肿较重的病人应注意衣着柔软、

宽松。长期卧床者，应嘱其经常变换体位，必要时使用气垫

床，防止产生压疮；年老体弱者，可协助其翻身或用软垫支

撑受压部位。水肿病人皮肤薄，易发生破损，故需协助病人

做好全身皮肤的清洁。清洗时勿过度用力，避免损伤。此外，

水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针。拔针后

用无菌干棉球按压穿刺部位。以防进针口渗液而发生感染严

重水肿病人应避免肌注，可采用静脉输液保证药物准确及时

输入。

(4)加强营养，提高机体抵抗力，避免皮肤感染。

【护理评价】

1.病人的水肿减轻或消退。

2.饮食结构合理，营养状况改善。

3.能积极采取预防感染的措施，未发生感染。

4.皮肤清洁、完整无破损，未发生感染。

(六)循环系统损害

【常用护理诊断/问题】

1.活动无耐力：与心肌氧的供需失调或心律失常导致心

悸或心排血量减少有关。

2.潜在并发症心力衰竭。

【护理目标】

1.活动耐力恢复或有所改善。

2.能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。

【护理措施】

1.活动无耐力

(1)体位与休息嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心

悸、头晕等不适时，采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，

尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏

动而使不适感加重。做好心理护理，保持情绪稳定，必要时

遵医嘱给予镇静剂，保证病人充足的休息与睡眠。

(2)给氧伴呼吸困难、发给等缺氧表现时，给予2〜

4L/min氧气吸入。

(3)制定活动计划评估病人心律失常的类型及临床表

现，与病人及家属共同制定活动计划。对无器质性心脏病的

良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生

活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。窦性停搏、第二度

II型或第三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常病

人或快速心室率引起血压下降者，应卧床休息，以减少心肌

耗氧量。卧床期间加强生活护理。

(4)用药护理严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药

物，静注时速度宜慢(腺甘除外)，一般5-15分钟内注完；

静滴药物时尽量用输液泵调节速度。观察病人意识和生命体

征，必要时监测心电图，注意用药前、用药过程中及用药后

的心率、心律、PR间期、QT间期等的变化，以判断疗效和

有无不良反应。

2.潜在并发症心力衰竭

(1)避免诱因向病人解释诱发心力衰竭的因素，指导

病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等。

(2)病情监测严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳

痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等心力衰竭征象。

一旦发现，立即报