新生儿呼吸窘迫综合征讲解

新生儿呼吸窘迫综合征讲解第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期六一.

概况主要表现:生后进行性加重的呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。主要见于:早产儿，胎龄越小越易发生。第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期六二.病因

表面活性物质(PS)缺乏和肺结构不成熟所致。第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期六病因1、早产儿35周左右PS迅速增加2、糖尿病母亲新生儿胰岛素抑制糖皮质激素3、剖宫产新生儿儿茶酚胺和肾上腺分泌较弱4、围产期窒息抑制PS分泌5、重度RH溶血病胰岛素分泌过多6、SP-A基因变异7、SP-B基因缺陷第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期六病理

肺泡壁上附有嗜伊红透明膜＋肺不张为特征PS缺乏时肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐萎缩，进行性肺不张，发生缺氧、酸中毒，肺小血管痉挛，肺动脉高压，导致动脉导管和卵圆孔开放，右向左分流，缺氧加重，肺毛细血管通透性增高，血浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜。第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期六五.临床表现

临床特点

生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭起病

出生时或不久（2-6小时内）﹥12h不是此病进行性呼吸窘迫（呼吸困难）

呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹呼气呻吟(与病情轻重呈正比)进而发绀，严重面色青灰常伴有四肢松弛（呼吸暂停）心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音肺部听诊双肺呼吸音减弱，以后细湿罗音

第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期六血气分析：PCO2升高，PaO2降低，BE值负值增加，24-48小时病情最重遗传性SP-B缺陷纯合子非常严重，对PS和机械通气效果差第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期六x线检查分4级Ⅰ级：两肺透亮度降低，均匀散在颗粒Ⅱ级：除1级变化加重，可见支气管充气征，延伸肺野中外带Ⅲ：肺透亮度增加降低，心缘，膈缘模糊Ⅳ：整个肺野程白肺，支气管充气似干树枝第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期六并发症：1、动脉导管开放PDA

本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约30%～50%病例出现。早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭。恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流，肺动脉血流增加造成肺充血、肺水肿及充血性心衰,甚至危及生命。第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期六2、肺动脉高压由于缺氧和酸中毒，发生右向左分流，病情加重，血氧饱和度下降第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期六3、感染

由于在抢救NRDS时较多创伤性操作如动静脉插管、血气检测、气管插管及吸引等均可增加感染机会。故各项操作应严格遵循无菌操作规程,对有感染者应及时进行细菌培养,并用抗生素治疗

。第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期六4、支气管肺发育不良

由于早产儿肺组织尚未发育成熟,在吸入高浓度氧或供氧时间过长造成高氧肺损伤,或机械通气时吸气峰压或平均气道压过高造成的气压伤,使呼吸机不易撤离,或长期离不开氧,甚至不易存活。胎龄越小或出生体重越低越容易发生。第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期六5.颅内出血

因缺氧、酸中毒、机械通气高压力及气漏时造成血压波动,使早产儿丰富而脆弱的脑室周围生发层毛细血管网破裂出血。6.肺出血

NRDS并发肺出血通常发生在严重病例的晚期,由DIC所致。第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期六实验室检查肺成熟度试验

(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)：

≥2.0表示肺已成熟,一般不会发生NRDS;<1.5表示肺未成熟,NRDS的发病率高;<1.0,发生NRDS的危险性为100%。第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期六(2)胃液泡沫稳定实验早产儿在生后可立即用胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟后沿管壁有一圈泡沫为阳性（+++），阳性者可排除HMD。无泡沫为（-），表示PS缺乏

第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期六(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)测定:

PG是PS的重要成分,孕35周后羊水中才出现。阳性表示肺发育已成熟,

阴性表示肺未成熟。

因不受血或胎粪污染的影响,结果较L/S更准确(4)羊水中的板层小体测定:孕30周后羊水中板层小体的水平随着孕周的增大而增多,至37～42周达到相对稳定。

>50×109个/L,提示胎肺成熟,可以终止妊娠≤15×109个/L,提示胎肺不成熟,NRDS发生率高,需继续妊娠或做好抢救新生儿准备。

临床研究发现预测的准确性优于泡沫震荡试验第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期六鉴别诊断

（一）湿肺

暂时性呼吸困难。出生后短时间内出现呼吸急促，可有发绀、呻吟、肺呼吸音减低，甚至有湿罗音，于24小时内症状消失。X线胸片:肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状云雾影，叶间及胸腔少量积液，于2-3天内消失。多见于足月剖宫产儿，症状轻，预后良好。第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期六(二）羊水和胎粪吸入

宫内窘迫或出生时窒息史，羊水、皮肤和甲床胎粪污染，复苏气道内有胎粪；胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音X线胸片显示肺过度膨胀，肺野内有斑块阴影，肺不张及肺气肿，而无支气管充气征多见于过期产儿。第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期六（三）B族溶血性链球菌肺炎

临床表现和X线表现均与HMD相似。

X线除显示支气管充气外，常有较粗糙的点、片状阴影，或显示一叶或一节段受累。以下几点提示肺炎：(1)母亲病史:胎膜早破>12h,发热,羊水臭味，阴道脓型分泌物等。(2)患儿表现:发热或低体温,肌张力低下,12h内黄疸,明显低氧血症不伴高碳酸血症,中性粒细胞减少等。(3)血培养或气道分泌物培养阳性,标本涂片发现革兰氏阳性球菌。

第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期六早产儿呼吸窘迫综合征治疗除常规应用表面活性物质(PS)治疗外需从产房开始采用正确复苏方法，产房内稳定新生儿。持续正压气道通气(CPAP)使用合适的气道压力/潮气量选择正确的通气模式早期预防性应用PS联合采用容许性高碳酸血症选择性应用吸入一氧化氮(NO)ECMO的应用避免应用糖皮质激素(GCS)

第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期六一.产房内稳定新生儿胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲，延迟30-40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血。复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合后再使用。应尽可能使用低的氧气浓度进行复苏，以维持适当的心率。对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞CPAP进行复苏，压力至少5-6cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期六2、尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP)对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使用CPAP在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症

压力4-6cmH2O

吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至＜0.4。（哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避免将呼出的CO2再重吸回到肺中。根据气血情况逐渐提高1-2cmH2O最高达8cmH2O。）对RDS患儿，应早期治疗性使用表面活性剂和CPAP，以减少机械通气（A）。应优先采用CPAP或NIPPV以避免或缩短气管插管MV的时间。在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期六机械通气指征：CPAP无效PaO2＜6.7KPa(50mmHg)PaCO2>7.9KPa(60mmHg)或频发呼吸暂停

第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期六三.肺表面活性物质替代疗法（PS）早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。剂量为100-200mg/kg，经气管内给药，按需给药，即吸入氧浓度大于0.5应重复给药，可用2-3次，相隔10-12h。第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期六大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药

对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除管改为无创呼吸支持（CPAP）或鼻腔间歇性正压通气（NIPPV）。对有RDS进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质。

给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（FiO2），避免高氧血症峰值的出现。第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期六四.容许性高碳酸血症与脑损伤以往观点：机械通气时应保持血二氧化碳分压PaCO2在正常范围内(35-45mmHg)，但越来越多证据表明过度通气和脑室周围白质软化（PVL），脑瘫等疾病之间有联系。维持组织可耐受的最低，PaO2(＞50～55mmHg)和最高PaCO2(＜55mmHg)，即所谓“允许性高碳酸血症”)，减少气压／容量伤、氧中毒发生。第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期六五.呼吸暂停的处理有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗，以便停机。对所有可能需要机械通气的高危儿，如体重＜1250克的使用CPAP或NIPPV，均应使用咖啡因治疗。第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期六六.抗生素的应用RDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨苄青霉素与氨基糖苷类联合应用，但是，应根据造成早发型败血症的病原学特点制定当地抗生素应用的方案。第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期六七.维持组织灌注当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压。如无心功能不全，低血压首先以用10-20ml/kg0.9%的生理盐水扩容。对扩容升压治疗失败者，可应用多巴胺2-20μg/kg/min。如果存在全身血流不足及心功能不全时，多巴酚丁胺5-20μg/kg/min作为一线用药，肾上腺素0.01-1.0μg/kg/min作为二线用药。第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期六八.动脉导管开放的管理如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛与布洛芬疗效相当。必须依据个体临床表现、超声检查显示不能耐受PDA的提示来决定对症状性或无症状性PDA进行药物或手术治疗。第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星期六如果有指征可使用药物关闭动脉导管

1.限制液体量:

80-100ml/kg/d

2、布洛芬：首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少第三十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期六九.支持疗法1.置患儿于适中环境温度，体温应时刻保持在36.5-37.5℃之间。在湿化的暖箱中，相对湿度应维持在60%左右。2.保证呼吸道通畅。3.液体1、2天60-80ml/kg，4天80ml/kg和营养管理：第三十二