院前急救病历书写基本规

120,救治承载,告知签字,,统计归类、特别状况记载等于一身的实时记录。第一章根本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。其次条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查,并进展,术语,文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,,应当用双线画在错字上,保存原记录清楚、可辨,,修改人签名。不得承受刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。,,的医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员应当由承受进修医疗机构依据其胜任本专业的工作的实际状况认定后书写病历。第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期,修改人员签名,,24小时制记录。(如特别治疗、转,应当由其法定代理人签字;,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,签字;为抢救患者,,可由医,不宜向患者说明状况的,,由患者近亲属签署同意书,并准时记录,患者,签署同意书。(、出车目的。((查、初步诊断((三处理结果。(四知情告知内容及告知双方签字。(五其它:(包括拒绝救治、死,,并注明缘由。第十三条院前急救病历根本要求(一病历书写应当使用中文和通用的外文缩写,,,知等。(三病历书写过程中消灭错字时,应当用双线划在错字上,保存原记录清楚、可迹。第十四条一般工程相关内容(一各项时间1、出诊时间、到达现场时间、返院(转院时间照实填写不得空缺。,返院(转院时间一项用“一”表示(GPS3、病历中记录的时间一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,承受24小时制记录,AmPm202361221:362136分。((未跨月份的可省略日。如:动身时间(6523:56,600:03、病案书写时间填写“年、月、日“分”,“”。(三其它一般和相关工程患者姓名、性别、年龄、救治地点(,姓名处应书写“如为多个无名氏患者,应书写“无1”“2”;年龄不详时需做估量,如:老年、生儿;联系人及假设无,该项应填写“无。第十五条院前急救病历书写要求(一主诉书写及要求时间的简洁扼要的概括。2、书写格式为“﹢”,高度概括,正确书写:1年,10:2年,10分钟。3、主诉多个病症时,应按发生时间先后,,加重伴恶心、呕吐半小时。4、病史简单时要进展归纳,要使用医学术语。(二现病史书写及要求现病史是本次疾病从发病至抢救车到达病人身边前对疾病的起始、演化、诊疗等全过程的记述,简明扼要,主要内容包括:1、起病状况:患病时间、发病缓急、前驱病症、可能的病因或诱因。2、主要病症的特点：主要病症的部位、性质、持续时间、程度。3、病情的进展与演化：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进展性加重或是渐渐好转。4、伴随病症：各种伴随病症消灭的时间、特点及演化过程。5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。6、一般状况：与本次主诉有关的。7、凡意外大事或可能涉及法律责任的损害事故等应具体客观记录，不得主观臆测。描述记录留意要点：先记录本病的阳性病症，后记录本病〔三〕既往史书写及要求1、既往史必需用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。〔四〕药敏史“”等。〔五〕体格检查书写及要求1、体格检查工程无法实施或患方拒绝救治，体格“未查”“拒绝检查”不协作的体格检查工程需在该工程中注明“不协作”。2、选择“未查”工程，肯定不“未查”。3、关心检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临床推断死亡的患者必需做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必需使用简易血糖仪进展血糖测量。检查结果写在“关心检查”栏内。7、救前死亡患者检查工程要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等状况；心电图检查；其它依据疾病类型做相应的检查。〔六〕初步诊断书写及要求1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文〔无正式译名的疾病除外〕DM2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断〔如急性前壁心肌梗死、频3级〕3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××〕；假设考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕缘由待查〔高血压病？颈椎病？〕。4、疾病的诊断尽可能完能性大小排列。5、原则上不允许在未除外器质性疾病的状况下，轻易诊断为功能性疾病。6、首次初步诊断某种疾病时肯定要慎重，除非有明确的诊断依据。7、”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡缘由不详的，描述为：“救前死亡，死亡缘由待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排解非正常死亡的“宣告死亡的时间”〔七〕救治措施书写要求1、除药物应用外，院前对患者实行的救治措施，如：“止血、包扎”等。亦应一一记录完整。2、药物应用〔包括在其他医疗机构携带液体〕250ml明带液〕3、制止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。〔八〕医护签名及日期时间书写要求1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，静脉点滴〔标不能只签姓，不签名。如：马大夫。2、日期时间，指院前病历书写、签名完〔一〕但凡正常完成的院前急“备注”〔二〕责任人签字，非患者本人“”〔三〕告知人必需是此诊的出诊医师，签名要签全名。〔四〕日期时间要求注明告知签字完成日期时间。第十七