2022子宫内膜息肉的诊断和鉴别诊断(全文)

2022子宫内膜息肉的诊断和鉴别诊断(全文)子宫内膜息肉(简称内膜息肉)可根据临床表现、辅助检查进行初步判断，病理诊断为金标准。导致异常子宫出血、宫腔占位性病变的病理或生理因素均应与内膜息肉进行鉴别。临床表现内膜息肉发病年龄分布广泛，育龄妇女和绝经后妇女均可能发生，其发病率约7.8%~34.9%。在育龄妇女中其发生率随年龄增加而升高;有报道绝经后妇女内膜息肉发病率(11.8%)高于绝经前妇女(5.8%)。内膜息肉以异常子宫出血为最常见的临床表现，绝经后子宫出血也是其常见临床表现。部分年轻患者因不孕检查发现内膜息肉，也有相当一部分患者并无临床症状而通过影像学检查偶然发现。需注意内膜息肉的大小、部位、数目与临床表现并无必然的相关性。年龄增加、肥胖症、高血压、激素替代治疗和服用他莫昔芬是内膜息肉发生的危险因素。服用他莫昔芬患者其内膜息肉发生率高达30%~60%。24%~27%的子宫颈息肉患者同时存在内膜息肉，存在异常子宫出血以及年龄更大的患者这种可能性更高，56.8%绝经后阴道流血患者同时存在内膜息肉和子宫颈息肉。绝经前妇女服用口服避孕药可能与内膜息肉发病率降低有关，有报道绝经前妇女内膜息肉总发生率为5.8%,而服用口服避孕药者为2.1%。异常子宫出血异常子宫出血是内膜息肉最常见的临床表现，发生于68%的妇女。64%~88%罹患内膜息肉的绝经前妇女有异常子宫出血症状，包括月经过多、月经不规律、同房后出血、经间期出血。内膜息肉导致的异常子宫出血占所有异常子宫出血的39%。56%绝经后内膜息肉患者因阴道流血就医。21%~28%的绝经后阴道流血由内膜息肉所致。宫腔占位性病变影像学检查提示宫腔占位性病变是内膜息肉的另一个主要临床表现。患者可能因为异常子宫出血、不孕行影像学检查或宫腔镜检查发现内膜增厚不均或宫腔占位性病变，也可能在常规体检盆腔超声检查时发现宫腔占位性病变，而不伴任何症状或体征。不孕部分患者因原发或继发不孕，行盆腔超声检查或宫腔镜检查发现内膜息肉。不孕妇女中报道的内膜息肉发生率差异很大，原发不孕妇女为3.8%~38.5%;继发不孕妇女为1.8%~17%,在所有不孕妇女中为1.9%~24%。妇科检查内膜息肉多体积较小，妇科检查子宫正常大小，无异常发现。息肉较大自子宫颈口脱出时，妇科检查可见粉红色或暗粉红色息肉样或舌状带蒂赘生物自子宫颈管脱出，质地中等或较脆，可能有触血。如子宫颈管较松，手指伸入子宫颈管内探及息肉蒂部，可发现起源于宫腔内，而非子宫颈管内。3子宫颈脱落细胞学检查子宫颈脱落细胞学检查发现不典型子宫内膜腺上皮细胞的妇女中，12%仅存在内膜息肉，2%存在内膜息肉和其他内膜病变。影像学评估超声检查经阴道超声是子宫内膜占位性病变首选影像学检查方法。未婚妇女可采用经肛门超声或经腹部超声检查。超声检查可见正常形态的宫腔内一个或数个高回声团，形态规则，周围围以一层薄的高回声声晕。息肉内可见囊性区域，但并不具有诊断价值。部分情况下超声仅见增厚的内膜，或局部占位性病变。彩色多普勒超声可见息肉蒂部点状或短条状彩色血流信号。需注意这些超声发现均不是息肉特有的表现，在其他子宫内膜异常病变也可见类似表现，如黏膜下肌瘤。超声下内膜息肉和黏膜下肌瘤的鉴别较为困难，可通过病灶回声结构和鉴别覆盖在病灶表面的内膜回声帮助鉴别。由于大多数内膜息肉体积较小，如周围子宫内膜过厚，可能使息肉陷于两层增厚的内膜之间从而影响观察。因此，建议月经来潮刚干净时行超声检查，此时内膜脱落修复刚完成，内膜最薄，有利于观察宫腔占位性病变。需要强调的是，患者经期有长有短，不要拘泥于让患者“月经第5天”复查超声。因为此时部分患者月经尚未干净，宫腔内可能有稽留血块影响超声检查判断。与宫腔镜直视下内膜活检相比，经阴道超声诊断内膜息肉的敏感度为19%~96%,特异度为53%~100%,阳性预测值为75%~100%,阴性预测值为87%~97%。内膜息肉是子宫内膜腺体和基质围绕一个血管核心局部增生性过度生长所致，所以观察其单一血供有助于与存在多个血管或血管弥散分布的子宫内膜恶性肿瘤或增生症相鉴别。彩色多普勒超声可以观察到供给息肉的单一血管，可能提升内膜息肉诊断的敏感度。但彩色多普勒超声对内膜息肉诊断价值报道不一，有报道与宫腔镜下内膜活检相比，彩色多普勒超声诊断内膜息肉的特异度和阴性预测值分别为95%和94%;但也有报道彩色多普勒超声并不增加内膜息肉诊断效率。与彩色多普勒评估局部血供和血流方向不同，能量多普勒通过探测局部红细胞的多少评估局部血供情况，虽然不能评估血流方向，但评估局部血供情况较彩色多普勒敏感度更高。能量多普勒超声对内膜息肉的诊断具有更高的价值，采用能量多普勒探测息肉的单一血管可将诊断敏感度提升至89%,特异度提升至87%。三维超声能在多个层面重塑子宫及其周围结构的影像，可通过三维超声分析二维超声无法评估的子宫冠状位图像。冠状位图像可以更准确地评估宫底部和宫角部子宫内膜和肌层。因此，与二维超声相比，三维超声在诊断内膜息肉方面具有更高的准确率。文献报道，对3850例连续病例三维超声评估的结果显示，与宫腔镜下内膜活检相比，三维超声诊断内膜息肉的敏感度为100%,特异度为71%~99%,阳性预测值为89%~99%,阴性预测值为100%。但三维超声联合盐水灌注超声造影(salineinfusionsonogram,SIS)似乎并不能更大幅度提升其对内膜息肉的诊断敏感度；同时，由于三维超声费用高，临床使用较少，因此，仍以二维超声作为评估内膜息肉首选的有效、可靠、非侵袭性方案。盐水灌注超声造影SIS或子宫超声显像术(sonohysterography,SHG）是一项介入性超声检查技术。通过导管置入宫腔注入生理盐水或凝胶使宫腔充盈，增加宫腔超声对比度，更容易判断宫腔占位性病变的大小、部位和其他特征。SIS下，以宫腔内液体为背景，内膜息肉表现为表面光滑的宫腔内回声团块，基底部宽或带细的蒂。SIS可发现被灰阶超声遗漏的小的内膜息肉，提高诊断敏感度。一项纳入5000余例女性的荟萃分析显示，与宫腔镜下内膜活检相比，经阴道超声和SIS诊断内膜息肉的敏感度分别为91%和95%特异度分别为90%和92%。多项前瞻性研究发现，SIS与诊断性宫腔镜在诊断内膜息肉的效力上差异无统计学意义。与宫腔镜相比，SIS可同时评估宫腔和其他子宫、盆腔结构，评估可能的肌层和附件异常。然而由于SIS操作较复杂，需宫腔置管注水或凝胶，导致患者不适，无法获取子宫内膜病灶，与常规超声检查相比学习曲线较长，目前在国内应用较少。磁共振和CT检查内膜息肉的磁共振T2加权图像表现为宫腔内低信号强度占位性病变，周围为高信号强度液体和内膜。但磁共振价格较高，在诊断内膜息肉方面与超声相比并不具有更大优势。CT检查由于价格贵、放射线暴露和低敏感度，对内膜息肉诊断的价值低。子宫输卵管造影通过将造影剂经子宫颈注入宫腔，X线摄片观察宫腔和输卵管形态。子宫输卵管造影对内膜息肉诊断效率低，敏感度为50%,阳性预测值为28.6%。部分患者因不孕行子宫输卵管造影时可发现宫腔占位性病变，提示内膜息肉可能。但临床上不建议将子宫输卵管造影作为内膜息肉的常规诊断方法。内膜活检或病灶切除获取内膜病灶病理学诊断是内膜息肉诊断的金标准。有多种方法可以进行内膜活检或病灶切除，对高度怀疑内膜息肉的病例，首选宫腔镜下内膜病灶切除。宫腔镜下内膜病灶切除在宫腔镜直视下观察宫腔和内膜情况,评估宫腔是否存在占位性病变，肉眼观察初步判读病灶性质，并将可疑病灶切除送病理检查，是内膜息肉诊断和治疗的有效手段。宫腔镜下可见子宫内膜1枚或数枚息肉样凸起，病灶带蒂或基底部宽呈丘状，直径从数毫米至数厘米不等，大部分内膜息肉自宫底部内膜长出。少数情况下大量的内膜息肉可充斥整个宫腔，导致子宫体积增大。诊断性宫腔镜检查只能评估宫腔内占位性病变大小、部位、性质，但不能切除病灶进行病理评估。与宫腔镜下内膜病灶切除相比，诊断性宫腔镜检查诊断内膜息肉的敏感度为58%~99%,特异度为87%~100%,阳性预测值为21%~100%,阴性预测值为66%~99%。内膜吸取活检内膜吸取活检是采用直径3mm的pipelle小管置入宫腔，通过负压吸引吸出约15%的子宫内膜进行病理检查。pipelle内膜吸取活检对子宫内膜恶性病变诊断效率高，但由于内膜息肉为局灶性良性病灶，pipelle小管吸取容易漏诊。研究显示，pipelle小管内膜活检仅能发现26.5%的内膜息肉。因此，对高度怀疑内膜息肉患者，不建议采用pipelle小管作为首选内膜活检病理诊断方法。诊断性刮宫对内膜占位性病变患者可通过诊断性刮宫病理检查进行诊断。但由于内膜息肉带蒂，盲目诊刮可能导致内膜息肉漏诊，也可能造成丘状隆起的内膜息肉结构被破坏，影响诊断。与宫腔镜下内膜病灶切除相比，盲目诊刮的敏感度仅为8%~46%,阴性预测值为7%~58%。因此，对于高度怀疑内膜息肉的病例，也不建议采用盲目诊刮进行诊断。诊断对存在异常子宫出血、不孕，或虽无症状体征但影像学检查提示宫腔占位，综合评估临床表现、高危因素、症状和体征以及影像学检查结果，考虑内膜息肉可能性大的患者，首选通过宫腔镜下子宫内膜病灶切除病理检查明确诊断。鉴别诊断任何导致异常子宫出血、宫腔占位的疾病均应与内膜息肉鉴别。国际妇产科联盟（FIGO将育龄妇女导致异常子宫出血的病因归纳为PALM-COEIN分类。该分类涵盖了导致异常子宫出血的所有器质性和非器质性病变，即息肉（Polyp）、子宫腺肌病（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma,黏膜下或其他)、恶性肿瘤与(子宫内膜)增生(Malignancyandhyperplasia)、凝血病(Coagulopathy)、排卵功能障碍(Ovulatorydysfunction)、子宫内膜功能障碍(Endometrialdysfunction)、医源性(Iatrogenic)和其他未归类(Nototherwiseclassified)出血。本文内膜息肉鉴别诊断借鉴异常子宫出血的概念和PALM-COEIN分类，但并不仅限于育龄妇女，对于青春期、育龄或绝经后女性，在与内膜息肉鉴别诊断时，应逐一考虑排除。除此之外，还应与育龄妇女无器质性病变的子宫内膜增厚相鉴别。子宫腺肌病子宫腺肌病表现为子宫局灶或弥漫性增大、异常子宫出血和痛经。异常子宫出血多表现为经量增多、经期延长。妇科检查子宫球形增大，超声检查见子宫肌层局部或弥漫性增厚，与周围正常肌层分界不清。子宫内膜无异常占位性病变。但需注意，约7%的子宫腺肌病患者存在内膜息肉。子宫肌瘤异常子宫出血也是子宫肌瘤的常见临床表现，其特点为经量增多和经期延长。超声检查可见子宫增大，子宫肌层单发或多发占位性病变，占位性病变边界清晰，位于肌层内、凸向浆膜下或向宫腔内突出。向宫腔内突出的黏膜下肌瘤应与内膜息肉鉴别。超声下，I型或II型黏膜下肌瘤部分凸向宫腔内，部分位于肌层内，与内膜息肉位于宫腔内与肌层无关不同。0型黏膜下肌瘤为带蒂的肌瘤，完全位于宫腔内，通过蒂部与子宫壁相连，不向肌层扩展。这类黏膜下肌瘤可能与内膜息肉混淆。可通过宫腔镜检查进一步评估。宫腔镜下内膜息肉呈粉红色舌状带蒂凸起，质软;黏膜下肌瘤为球形带蒂实质性凸起。病灶切除病理检查可明确诊断。子宫内膜增生症和子宫内膜癌子宫内膜增生症常见于育龄妇女，围绝经期患者多见。子宫内膜癌多见于围绝经期和绝经后妇女。患者常表现为长期不规律阴道流血，存在长期无孕激素保护的雌激素暴露情况，如多囊卵巢综合征(PCOS)围绝经期排卵功能障碍、乳腺癌患者长期服用他莫昔芬等;可能合并肥胖症、胰岛素抵抗、糖尿病等合并症。超声检查见子宫内膜增厚不均或宫腔内占位性病变，子宫内膜癌存在肌层浸润时超声下见结合带不清，病灶累及肌层。有相当一部分患者在内膜息肉表面出现子宫内膜增生性病变甚至子宫内膜癌。研究显示，0~12.9%内膜息肉存在恶性转化，0~4.8%合并子宫内膜癌的内膜息肉直径大于1cm。绝经后状态、异常子宫出血、服用他莫昔芬以及遗传性子宫内膜癌(如Lynch综合征、Cowden综合征)是内膜息肉癌变的危险因素。因此，子宫内膜增生症和子宫内膜癌是内膜息肉最重要的鉴别诊断疾病。内膜息肉的诊断仍依赖内膜活检病理。子宫肉瘤子宫肉瘤是来源于子宫内膜间质细胞或子宫间叶细胞的恶性肿瘤，多见于围绝经期妇女。患者也以异常子宫出血和子宫或宫腔占位性病变为主要临床表现。可能出现短期内子宫迅速增大。超声检查可见子宫肌层或宫腔内息肉样占位性病变，与周围组织分界可能不清，部分病例可见息肉样或肌瘤样肿块自子宫颈口脱出，紫红色，极易出血。可通过病灶活检病理明确诊断。排卵功能障碍为导致育龄妇女异常子宫出血最常见的原因，也可见于青春期女性。由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍，导致卵巢无规律排卵。长期排卵功能障碍可能导致子宫内膜增生症或子宫内膜癌。排卵功能障碍患者的典型临床表现为月经周期、经期紊乱，周期和经期时长时短，经量时多时少。超声检查子宫内膜正常或见内膜增厚不均。可通过基础体温测定、超声监测排卵等方法评估是否有规律排卵。临床上可通过给予外源性雌孕激素替代诊断性治疗鉴别排卵功能障碍是否同时合并内膜器质性病变，如短效口服避孕药规则服用2~3个周期，或孕激素后半周期治疗2~3个周期。如服药期间月经规律来潮，撤药出血后月经来潮刚净复查超声未见宫腔占位性病变，则考虑排卵功能障碍导致异常子宫出血可能性大。如外源性激素替代治疗后异常子宫出血症状仍不缓解，或撤药出血后复查仍见内膜增厚不均，则应进一步行子宫内膜病理检查，评估是否存在子宫内膜器质性病变。凝血功能障碍凝血功能障碍也以异常子宫出血为主要临床表现之一，多见于青春期女性。这部分患者月经周期规律，但经量多，经期长。除月经异常外，还可能存在其他部位的出血情况（易发淤斑、鼻衄、齿龈出血、术后出血）,以及急性或慢性贫血症状（头晕目眩、疲劳、晕厥、乏力、头痛）。超声检查内膜无增厚或占位性病变。可通过病史询问、凝血功能检查、影像学检查与内膜息肉鉴别。子宫内膜功能障碍子宫内膜修复功能障碍也可能导致异常子宫出血。罕见的情况如假膜病因纤维蛋白溶酶原缺乏，导致月经来潮时子宫内膜纤维蛋白无法有效降解，内膜脱落不全。表现为月经周期规律，患者有周期性排卵，但经期延长，淋漓不尽。超声检查见子宫内膜不规则增厚，宫腔镜下可见内膜破棉絮状与宫壁相连，病理检查内膜组织炎性细胞浸润，无其他病变证据。通过病理检查可