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经典word整理文档,仅参考,转Word此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理,如有侵权,请联系删除,谢谢!精品文档2015年6月29日.精品文档1.总则吸综合征病例诊疗方案(2014术指南(2014技术指南(2014.精品文档1.31.4IVIII1.4.1IVIII1.4.3III1.5.精品文档.精品文档3.分级反应IV24.精品文档天SARI/不明原因的SARI/不明原因肺炎病例均应当考虑中东呼吸综合征的可2.精品文档3.1.33143.1.4III3.2.1.精品文档3.2.23.2.33.2.4II3.3.1.精品文档3.3.23.3.43.3.5I3.4.23.4.4.精品文档5.保障措施6.附则附件:1..精品文档中东呼吸综合征病例及密切接触者定义参家生委理中有护医护床(现人员.精品文档2国标码□□□□□□病例编码□□□□病例类型:(1)疑似病例(2)临床诊断病例(3)确诊病例信息提供者:(1)本人1.一般情况(2)家属或知情人(关系)1.1姓名:1.2性别:(1)男(2)女1.2.1如为女性,是否怀孕:(1)是(孕周)(2)否1.2.2如为女性,是否曾生产:(1)是(最近一次分娩时间:年月日(2)否1.3年龄:1.4职业:岁1.4.1医务人员:⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.4.2非医务人员:⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.5工作单位:1.6现居住地(详填):省市县(区)乡(街道)村1.7户口所在地(详填):省市县(区)乡(街道)村1.8国籍:(1)中国(2)其他1.9身份证或护照号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.10联系电话:2.临床信息2.1发病时间:年月日.精品文档2.2发病地点:(1)中国境内:(2)中国境外:省市县(区)(3)交通工具上:□飞机□火车□轮船□汽车□其他2.3临床症状、体征和并发症:出现日期:年月日出现日期:年月日出现日期:年月日.精品文档2.4门/急诊就诊情况就诊医院和科是否使用抗病毒室药物临床检查项目规;5.尿常规;6.细菌培养;7.其他(需详述)2.5住院治疗情况2.5.1是否住院治疗:(1)是(2)否(跳转至“3.流行病学信息”部分)2.5.2入院日期:年月日2.5.3入住医院名称:2.5.4住院号:□□□□□□□□2.5.5入院诊断:(1)疑似病例(2)临床诊断病例(3)确诊病例(4)其他临床诊断2.5.6治疗情况:2.5.6.1药物治疗:(1)抗生素(2)激素(3)抗病毒药物(4)其他2.5.6.2是否入住ICU:(1)是(入住日期年月日)(2)否2.5.6.3是否采用辅助呼吸治疗:(1)是,填写下表(2)否是否开始使用日期年月日年月日非侵入性机械通气侵入性机械通气体外膜肺氧合(ECMO)其他:年月日年月日年月日2.5.6.4其他器官支持疗法:(1)是,填写下表(2)否.精品文档是否开始使用日期年月日血管加压药物其他:年月日年月日2.5.6.5是否隔离治疗:(1)是(隔离日期年月日)(2)否2.5.7是否存在呼吸系统合并感染:(1)是(感染病原体名称:)(2)否2.6临床与实验室检查年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日MRT3.流行病学信息3.1发病前14天内逐日活动情况接触人员(有无接触发热等可疑病人)活动地点.精品文档发病临床诊与病人最后接触接触方接触地时间病例时间备注:当活动地点变更时或有特殊活动情况时,如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访时,需要详细描述。3.2发病前14天内中东呼吸综合征病例接触史:(1)有(2)无(跳至3.3)备注:1.与病人关系:⑴家庭成员⑵参与诊疗的医务人员⑶同学⑷同事⑸其他(需详述)2.接触方式:⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻共用交通工具⑼其他接触3.接触频率描述:⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点:⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他3.3发病前14天内中东地区的单峰骆驼、蝙蝠及其他动物接触情况:⑴有⑵无(跳至3.4)接触动物名称备注:#(1)居室内(2)居室外(3)交易场所.精品文档*(7)清理动物饲养场所(8)接触动物排泄物/分泌物(9)其他3.4发病前14天内境外旅行史:(1)有(2)无(跳至3.5)3.4.1旅游场所暴露情况交通方旅游城旅游单峰骆驼、蝙蝠及其他骆驼奶、骆驼发热等可疑时间市病人接触3备注:1.如当日旅游城市包含2个及以上城市时,请分别填写各个城市旅行情况2.1-有(填写动物名称),2-无3.1-有(病人姓名),2-无4.有上述暴露者,需详细记录暴露情况。3.4.2回国入境时间:年月日3.4.3入境口岸:3.4.4入境航班号:3.4.5入境航班座位号:3.4.6入境住宿地点:3.5密切接触者:年龄与病人关系暴露方式住址(或工作单位)电话号码12备注:1.与病人关系:⑴家庭成员⑵参与诊疗的医务人员⑶同学⑷同事⑸其他(需详述).精品文档2.接触方式:⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻共用交通工具⑼其他接触4.标本采集采样时间注:标本类型:(1)咽拭子/鼻咽拭子(2)痰(3)气道分泌物/气管抽取物(4)肺组织/肺穿刺物(5)全血(6)血清(7)粪便(8)其他(请详述)5.疾病转归备注:#1-痊愈(非住院病例),2-好转出院,3-死亡*1-疑似病例,2-临床诊断病例3-确诊病例,4-其他6.既往健康状况6.1糖尿病:(1)有(2)无6.1.1胰岛素治疗:(1)有(2)无6.2哮喘:(1)有(2)无6.2.1过去一个月内是否使用激素:(1)有(2)无6.3慢性肺部疾病(肺气肿、慢性支气管炎等,哮喘除外):(1)有(2)无6.3.1药物治疗:(1)有(药物名称:)(2)无.精品文档6.4肾功能不全:(1)有(2)无6.5肾衰:(1)有(2)无6.5.1透析治疗:(1)有(2)无6.6慢性肝炎:(1)有(2)无6.7心脏病:(1)有(2)无6.8内分泌紊乱:(1)有(2)无6.9代谢障碍:(1)有(2)无6.10免疫系统缺陷:(1)有(2)无6.11神经系统疾病:(1)有(2)无6.12血液系统疾病(如慢性贫血、血红蛋白病)(1)有(2)无6.13癌症:(1)有(2)无6.13.1过去一年进行癌症治疗:(1)有(2)无6.14长期服用药物:(1)有(药物名称:)(2)无7.调查小结:补充调查(时间、内容等):调查单位:调查日期:年月日调查者签名:.精品文档附件3省/市/自治区市/州/地区县/区医学观察地点:病例姓名暴露类型2.与病人关系:⑴家庭成员⑵参与诊疗的医务人员⑶同学
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