电除颤又称电复律

(整理)电除颤又称电复律(整理)电除颤又称电复律/(整理)电除颤又称电复律优选文档电除颤又称电复律，是用高能电脉冲作用于心脏，治疗多种快速心律失态及心脏骤停的一种治疗技术。电除颤分为同步与非同步两种：同步电除颤的适应症是治疗：房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失态，经电除颤后可恢复窦性心律。因患者虽有意律失态，但还有自己节律，电击时，复律脉冲的发放，必定与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波初步后30ms处），免得刺激落入T波巅峰周边的心室易损期而惹起室颤。非同步除颤的绝对适应症是心室抖动。电刺激时不用考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。在心脏骤停时，为了争取时间，在不认识心脏骤停性质的情况下，立刻行非同步除颤，称盲目除颤。心脏电复律心脏电复律-1．同步与非同步电复律有何差异？一、非同步电复律：不用同步触发装置则可用于转复心室抖动以外的各样异位性快速心律失常，称为同步电复律。不用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室抖动，称为非同步电复律。仅用于心室抖动，此时病人神志多已丧失。立刻将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸润的纱布分置于胸骨右缘第2—3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，经过心电示波器察看病人的心律可否转为窦性。二、同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，防备引起心室抖动，可用于转复心室抖动以外的各样异位性快速心律失态，称为同步电复律。术前复查心电图并利专心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉迟缓注射平定0．3一0．5mg／kg或氯胺酮o．5—1mg／kg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J(心房扑动者则100J左右)，按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。心脏电复律-2．什么样的房颤不适合电除颤？病史已多年、心脏（特别是左心房）显然增大、伴高度或完好性房室传导阻滞的心房抖动。心脏电复律-3．电复律有哪些并发症？(1)心律凌乱电击后有时可再现频发性期前缩短，甚至心室抖动，此时应立刻加以办理,前者优选文档优选文档可用利多卡因，后者即行直流电非同步除颤，(2)电击后，偶可出现肺循环及大循环的栓塞。(3)约有3％的病人于电击后出现心肌损害，甚至再现心肌梗死之图形，可连续数月,特别在使用高能量电击时，最易发生此现象。(4)偶可发生心脏停搏。心脏电复律-4．心脏聚停怎样电除颤？电除颤的能量：除颤有赖于选择适合的能量以产生一足够的经心肌的电流，能量及电流太低，电击不能够停止心律失态；能量及电流太高，又可惹起心肌损害和心律失态。成人除颤时能量和体重之间并无明确的关系，婴幼儿除颤的能量则要比成人小。室颤时首次除颤介绍的能量是200J，第二次200一300J，第三次360J。如连续3次除颤失败，应连续CPR，并赏赐溴苄胺，加大肾上腺素剂量后再行电除额。成人电极直径一般为8—12cm，婴幼儿一般4．5cm。电极板应放置在使经过心脏的电流最大。标准地点是一个电极板放在胸骨右缘锁骨下方，另一电极板放于的乳头左侧，电极板的中心在腋中线上。另一种方法是一个电极板放在左侧心前区，另一个电极板放在右肩胛下区，注意两电极板应很好地分开，电极板间的胸部皮肤上不要留有导电胶或生理盐水。装有永远性心脏起搏器的病人，除颤时应防备电极板凑近起搏器，否则将使其失灵，除颤后应检查起搏器的起搏阈值。同步和非同步直流电除颤同步和非同步直流电除颤主若是依照心律失态时R波可否存在来确定：R波存在采用同步，R消失采用非同步，如室颤、室扑。电复律即与心电图上QRS波群同步发放直流电，使房性或室性心律失态转变为窦性心律的方法，叫做电复律。同步电复律适应症有1）新近发生的房扑或房颤，在去除诱闪或使用抗心律失态药物后不能够恢复窦律者；优选文档优选文档(2）室上性心动过速，非洋地黄中毒惹起，并对迷走神经刺激或抗心律失态治疗不起反响者；(3)室性心动过速，抗衡心律失态治疗不起反响过或伴有血液动力学凌乱者。非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤时，与心电图上QRS波群非同步发放直流电，使室扑和室颤转变为窦性心律的方法，叫做电除颤。.非同步电复律适应症:心室抖动；心室扑动；快速室性心动过速伴血液动力学凌乱，QRS波增宽不能够与T波差异者。心脏电复律的适应证与复律规程一、定义及进展心脏电复律是以患者自己的心电信号为触发标志，同步刹时发放高能脉冲电流经过心脏，使某些异位快速心律失态转复为窦性心律。心脏电除颤则应用刹时高能电脉冲对心脏行紧迫非同步电击，以除去心室抖动（包括心室扑动）。因见解和临床应用的共性，本章节拟一并阐述。当前，此项技术在仪器设备、适应证拓展及方法学等方面已获取了较大进展。1961年Lown首次报道用直流电转复室性心动过速获取成功，开创了用电学方法治疗快速心律失态的新纪元。电复律/除颤作用快速、疗效显然、安全、操作简便，拥有药物无法比较的优越性，当前已成为全球范围内救治室颤和其他快速心律失态患者的首选或重要举措，体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备的医疗设备。上世纪90年月以来，电复律/除颤技术日趋完满，主要在怎样以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损害、搜寻新的低阻抗电击路子、探优选文档优选文档索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面获取了长足的进展。现已开发出自动体外除颤（AED），经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤（ICD）技术。其中特别是鉴于早期复律原则的基础上发展起来的AED（1994年），被称为心肺复苏生计链中的重点环节，该系统可否进一步完满和普及，是未来心跳骤停者生计率大幅提高的重要决定因素。其他，当前外国宽泛采用的新式低能量双相脉冲电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。多半学者认为快速心律失态的发病系统主若是折返激动、异位起搏点自律性增高和触发活动，其中折返系统占绝大部分。实践证明，电复律/除颤对折返系统的心律失态疗效最正确。原则上任何种类的快速心律失态致使血流动力学阻挡且药物疗效不好时均应试虑电复律/除颤治疗。同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失态采用患者自己的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期防备惹起室颤。而非同步电复律是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性差异，任何时相均能通以高能电脉冲，而且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。近来几年来，随着对于心脏电复律/除颤（2000年）、AED系统（2000年）、ICD（1998年）以及心房纤颤（2000年）治疗指南的制定，使得电复律治疗心律失态的指征和方法学得以规范化。本章节将逐一阐述。二、适应证与禁忌证复律前需充分地估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及治疗可能出现的危险性，严格掌握适应证和禁忌证。电复律除颤公认的适应证共五类：心房纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）以及心室抖动/心室扑动（室颤/室扑）。按传统见解，室颤/室扑为其绝对适应证，其他为相对适应证。当前还没有指南对其适应证进行分层评估的分类方法或建议。指南按需复律的紧迫程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主若是房颤，适合于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长久优选文档优选文档服用华法律者可否获益及获益程度还没有结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异样、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）立刻复律：任何惹起意识丧失或重度低血压;禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。心房抖动心房抖动（简称房颤）是采用同步直流电复律最常有的一种心律失态，电复律成功率为65％～80％。其成功与否取决于病程长短、心脏形态构造及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的保持也受这些因素的影响。⑴适应证：房颤行电复律治疗应依照两个原则，第一，有血流动力学阻挡或症状严重但药物治疗未能奏效时需赶快复律；第二，虽无显然血流动力学阻挡无需紧迫复律，但复律后可望保持窦性心律，改良心功能，缓解症状。1）房颤时心室率快（高出120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤频频引起心力弱竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改良者。2）预激综合征并发房颤者。心房内的抖动波能够不经过房室交界区的生理性阻滞，频频地直接经房室旁路下传心室，使心室率凑近或等于心室抖动频次，致使血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加快房室旁路的传导而禁忌使用，所以应作电复律治疗。3）慢性房颤病程在1年以内，心功能I～II级（NYHA），气度比率小于55％，左心房内径不大于45mm者。4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。优选文档优选文档5）二尖瓣分别术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。主张术后4~6周行电复律是鉴于两点，其一，有90％的患者术后4~6周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完好恢复而不易电击成功。但也有人认为电复律应延缓到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣封闭不全左心房大的患者，术后左房减小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。⑵禁忌证：电复律治疗房颤可能惹起不良结果，或复律后难以保持窦性心律者，不宜采用电复律治疗。1）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。2）伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。3）有外周动脉栓塞史或思思疑房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周再电复律。4）慢性房颤病程高出5年，心室率不需药物控制亦迟缓者；或气度比率大于55％，左心房内径大于50mm者。5）孤立性房颤，是指发生于较为年青（小于60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后只管应用抗心律失态药物，仍难以保持窦性心律。6）估计电复律后依赖药物难以保持窦律，或不能够耐受胺碘酮或其他有关抗心律失态药物者。7）风湿性心脏瓣膜病心房抖动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房颤者。2.心房扑动优选文档优选文档相对而言，房扑是药物较难控制的快速心律失态，用电复律治疗，不只所需能量小，且成功率90％以上，几乎达100％，所以房扑被认为是同步电复律的最正确适应证。但仍主张先用药物，以下情况考虑电复律治疗。⑴适应证：1）连续性房扑药物治疗收效不好者；2）房扑以1:1比率下传，心室率加快，致使血流动力学快速恶化者；3）电复律后房扑复发，窦性心律难以保持，若是房扑以1:1比率下传伴心室率加快，可用低能量（5～10J）电击将房扑引起为房颤，再用药物减慢心室率治疗。⑵禁忌证：房扑时心室率自然迟缓或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征者，不宜行电复律治疗。3.阵发性室上性心动过速（PSVT）阵发性室上速首选非电复律方法如欢乐迷走神经、药物、经食管心房超速控制或程序刺激等治疗。下述情况行电复律治疗。⑴适应证：1）非电复律方法办理无效，发生连续时间长，血流动力学碰到影响时，采用电复律治疗，其成功率约90％，所需能量较小（25～30J）；2）预激综合征伴发室上速药物治疗无效时，亦可行电复律。⑵禁忌证：1）洋地黄中毒惹起的室上速原则上不能够电复律；2）室上速发生频频，药物预防发奏收效不好，不宜频频电复律治疗，导管射频消融术可使其获取根治。4.室性心动过速（室速）室速电复律成功率达98％～100％，治疗室速应依照以下原则。优选文档优选文档⑴适应证：1）室速不伴血流动力学阻挡时用药物治疗，若是药物不能够很快中止室速或血流动力学碰到严重影响时，采用同步电复律；2）发生室速后病情紧迫，如伴意识阻挡、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不能够因采用药物办理而延缓抢救；3）室速频次很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS波难以划分，表现心室扑动型室速时，放电难以同步，可采用低能量（100J）非同步电除颤。⑵禁忌证：洋地黄中毒的室速不宜电复律治疗。.心室抖动与扑动此两者的临床表现及办理基真同样，均为心脏电除颤的绝对适应证。电除颤重申争分夺秒，室颤发生至第1次电击时间至关重要，它直接影响除颤成功率及患者存活率。室颤的早期（1min内）平常为粗颤，除颤成功率极高，几达100％；若高出2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5～1mg后重复电击除颤；一旦循环停顿高出4min，电除颤的成功率极低。为了不延缓抢救机会，当前主张心脏骤停时，即便无法确认可否系室颤所致,均应快速"盲目除颤"。由于，心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3各样类，其中室颤占80％以上，即便心脏骤停由后两者惹起，电除颤也未发现给机体造成显然危害，若为了确认心脏骤停系何者所为而延缓除颤机会，将致不能够逆的严重结果。三、操作规程（一）体外电复律1.常例手控复律器（manualdefibrillator）⑴病人复律前准备及注意事项优选文档优选文档1）病人知情：临床实践表示，电复律的立刻成功率很高，但其远期疗效（转复后窦性心律的保持）却不令人满意。所以，电复律适应证的掌握已日趋严格，对那些复发率高者已不主张推行电复律术。择期电复律术前，应向患者及其家眷解释电复律的利害及可能出现的并发症，并签署知情赞成书。2）经食道心脏超声：用以发现心腔内血栓或超声自回声现象，对需早期复律或急诊复律者，若经食道心脏超声未发现血栓，则可在静脉注射肝素的基础上立刻行复律治疗。择期复律且经食道心脏超声发现血栓者，则进入严格抗凝治疗后再行复律。3）抗凝药物的应用：房颤转复为窦性心律惹起的栓塞率约为1％～5％，栓塞常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤连续48h即有血栓形成，经食管超声心动图（TEE）甚至在更短的时间内检测到血栓的形成。公布于《中国心脏起搏与心电生理杂志》2002年第3期上的《对于心房颤病人治疗的建议》（简称建议）提出房颤病程不清楚或高出48h者，转复前充分口服华法律3周，复律后继续4周。病程短于48h，TEE检查无血栓迹象者能够直接复律，复律前给一次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自觉浑浊显影则应正规口服华法律。血流动力学不牢固需要立刻复律，从前也需给肝素一次，转复后都需连续抗凝4周。4）抗心律失态药物的应用：电复律前使用抗心律失态药能提高复律成功率，减少所需电能，防备早期复发，并能认识患者对药物的耐受性，以利复律后保持药物的选择。《建议》介绍用于连续性房颤电复律前的有效药物有胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、普罗帕酮＋维拉帕米，奎尼丁、索他洛尔等，详尽药物选择依有无基础心脏病及心脏病的种类而不同样，可拜会《建议》有关内容。不论是房颤复律前的预防用药，仍是房颤药物复律，以及复律后窦律的保持，胺碘酮的有效性都获取了充分的必然，其毒性作用相对较小，特别合用于房颤归并充血性心力弱竭、冠芥蒂、高血压心脏病左室肥厚的患者。应重申，保持患者血清钾镁在正常较高水平，是应用Ⅲ类抗心律失态药的重要安全保障。服用延伸QT间期药物者复律后需察看24～48小时，出现尖端扭转型室速应实时办理。Ⅰa或Ⅰc类药物会惹起室率加快和室性心律失态。抗心律失态药使用时间还没有循证医学依照，当前不主张长久（>2年）应用。5）纠正电解质及酸碱失衡：酸碱失衡、电解质凌乱可影响电复律收效，有时可优选文档优选文档致使电复律失败，甚至惹起更严重的心律失态。如低钾时心肌欢乐性增高，QT间期延伸，电击后易发生异位心律，若落在心动周期的易损期可惹起室颤。所以复律前应予以纠正。6）电能剂量及同步选择：怎样用最低有效能量电击成功进而最大限度地减少心肌损害－直是人们关注的重点。90年月中期，美国抢先使用新式低能量双相脉冲除颤器，随后张开了低能量双相电除颤与高能量单相电除颤对院外心脏骤停者复苏收效的多中心随机比较试验研究，结果提示，与标准高能量单相电除颤对照，新式低能量双相电除颤不只除颤成功率高，患者自主循环恢复率亦高，复苏存活者的机体及神经系统功能恢复均佳。当前，该技术已宽泛用于自动体外除颤及埋藏式自动复律除颤中。新式低能量双相波用于自动体外电除颤已显示出极大的优势，它采用固定150J电能，首次除颤成功率89%，3次内重复除颤成功率达97%。但它用于手控体外电复律的最正确能量尚待研究。对于传统的单相电复律/除颤能量选择，2000年美国AHA/ACC制定的电击复律操作指南介绍初始电击参照能量为：房颤为100～200J；房扑和阵发性室上速所需能量较低，为50～100J；室速则分别对待，对形态及频次规则的单型室速，采用100J；而对形态及频次均不规则的多型室速应与室颤同样对待，即200J的能量；室颤和室扑200J。若初始能量不能够转复，可适合加大能量或用同样能量再次电击，仍不能够转复者可第3次电击。一般每天不宜高出3次，但频频发生的室颤、室扑例外。电击能量的选择，除了受心律失态种类的影响外，还必定考虑以下因素，如病种，病人心肌的条件（缺氧、酸中毒、体温过低、电解质失衡、洋地黄药物中毒等都可影响除颤收效），心脏大小（心脏越大，能量需要越大），心功能，病程，体重以及重复电击与否（重复电击可使经胸电阻下降）等等。经胸阻抗大小对电能的选择至关重要。为了减少经胸阻抗，应采用以下举措，选择直径为8～12cm的电极板，电极板与皮肤之间涂导电糊或垫湿盐水纱布，两电极板之间的距离不能够太大但也不能够短于10cm免得导电物质渗漏惹起短路，胸部多毛者应备皮。优选文档优选文档同步除颤的适应证为房颤、房扑、室上速及血流动力学牢固的室速；非同步除颤的适应证为室颤、室扑和血流动力学不牢固的室速，后者采用非同步的主要原因在于防备因同步困难而延搁除颤。7）电极板的部署：体外电复律/除颤时，电极板的放置部位有2种：前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第2～3肋间，该部位操作方便多用于急诊；另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3～4肋间，此种部位经过心脏的电流很多，电能量需要减少约1/2，成功率略高于前者（87%比76%），并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最正确方式。其他，建议使用大电极（10cm），小电极（7cm）多用于一岁以内的婴幼儿（体重<10kg）。指南介绍12kg的电极板压力为最正确胸壁接触方式。对房颤而言，将前胸电极板置于左上前位则转复率更高。8）麻醉前吸氧及麻醉方法：当前主张，电复律麻醉前常例吸入100%纯氧5～15min，其依照有两点：①呼吸暂停时，患者出现显然的低氧血症和高碳酸血症，易致使电复律失败；②耳血分析表示，健康志愿者呼吸室内空气，从正常呼气末到呼吸暂停后30～60s内，动脉血氧饱和度下降75%～80%，而吸入纯氧后3min亦无氧饱和不足，所以麻醉前吸氧可增加电复律的安全性。当前认为不用用所谓"麻醉"，只适合沉着即可达到使患者沉寂、减少电复律带来不适感的目的。提议静脉迟缓注射平定10～20mg，若患者仍清醒，可追加10mg，个别患者用至40mg;同时嘱其报数直至其进入模糊状态，睫毛反射消失，即可电击。麻醉切忌过深，免得惹起呼吸控制.9）其他注意事项：电复律前应检查复律器的同步性能，察看放电脉冲信号可否落在R波的下降支，同时选择R波较高的导联作为同步放电的触发信号。电复律室应装备复苏设备如气管插管、麻醉机、吸引器、心电监护仪和心脏临时起搏器等。患者应除去假牙，术前禁食8h，免得发生呕吐物误吸入呼吸道惹起窒息。最后，注意清理操作地区，以防医护人员碰到电击。优选文档优选文档⑴操作人员理论知识及技术：指南详尽列出了体外电复律操作人员须具备的理论知识及技术（拜会表1）。表1体外电复律所需认知能力及技术认知能力技术电复律的电生理原理皮肤准备、电极放置和盐胶的使用适应证与禁忌证除去伪差，确定同步化信号抗凝治疗复律前后12导联心电图的获取抗心律失态药应用临时起博和除颤技术沉着剂使用及过分使用的办理高级生命支持平易道管理的能力对设备的熟悉，包括适合能量的选择和同步化如使办理可能并发症，包括起搏、除颤以及高级生命支持理论体外电极板的放置正确心电监护及复律前后心律失态的鉴识基础12导联心电图阅读，立刻变化和药物中毒的鉴识⑶操作步骤：优选文档优选文档1）患者仰卧于硬木板床上，常例测血压，做心电图以留作比较。2）吸氧5～15min。开通静脉输液通道。并使复苏抢救设备处于备用状态。3）连结好电复律器，再次检查其同步性能可否优秀，并充电到所需能量水平。4）静脉迟缓注射平定10～20mg，嘱患者报数直至其进睫毛反射消失。5）放置电极板。择期复律从前后位为宜。电极板应平均涂以导电糊或垫4～6层湿盐水纱布。前侧位时，两电极板之间最少相距10cm，操作者应将电极板紧贴皮肤，每只电极板施以12kg的压力。6）选择同步或非同步。同步复律时重申与R波同步，而且放电时同步的R与其前R波间期最少应>300mS，以便脉冲波落入前一R波的T波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。7）按下按钮进行电击。8）立刻听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。9）若是转复为窦性心律，应立刻测血压、听心率、记录心电图与术前比较，观察有无ST段抬高及T波变化。连续监护8h，察看患者生命体征及心率、心律情况，直至病情牢固。⑷并发症及其办理：电复律/除颤并发症的发生率约为14.5％，主要与基础心脏疾患和电击所用能量大小有关。据统计，电能150J时，并发症发生率仅6％，而400J时则可高达30％。所以，除心室抖动重申一次除颤成功而首次电击能量较大以外，电复律宜尽量利用低水平的有效量。较常有并发症有意律失态、心肌损害、低血压、皮肤灼伤；较少见的有栓塞、肺水肿。其中心律失态、心肌损害和急性肺水肿较严重，低血压和皮肤灼伤较轻。1）引起各样心律失态：心律失态是电复律/除颤最常有的并发症，经常是一过性的，但能够是严重或致命的。①期前缩短：期前缩短（早搏）发生率最高，认为与疾病自己和电刺激有关。房早、室早均可出现且多在数分钟内自行消失，不需特别办理，若出现连续较长时间的频发室早（高出5bpm），连结2个以上室早，多源、多形性室早、RonT优选文档优选文档现象时，应即用利多卡因静脉点滴，以每分钟1～4mg的速度滴入，直到24h症状不再出现为止，必要时连续口服抗心律失态药物保持。房早短时间内不用逝者，可服胺碘酮等药物治疗。②室性心动过速或室颤：室速或室颤的发生可因同步装置不良、放电能量不足、心肌自己病变、洋地黄过分、低钾、酸中毒等因素惹起，应予以静脉注射利多卡因或心律平、溴卡胺、5％碳酸氢钠，立刻再行电复律/除颤。③迟缓型心律失态：最常有的是窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，这与直流电刺激迷走神经，复律前应用抗心律失态药物，自己已存在的潜藏窦房结功能不良，房室阻滞等有关，多在短时间内消失，连续时间长或症状严重者可静脉注射阿托品0.5～1mg或静脉滴注异丙基肾上腺素，每分钟1～2μg，必要时行临时心脏起搏。2）栓塞：慢性房颤电复律成功后心房恢复有节律的缩短可使心房内的附壁血栓零散，惹起动脉栓塞，发生率约1％～5％。一旦发生，应积极采用抗凝或溶栓治疗。3）低血压：低血压的发生率约1％～3％，特别常有于高能量电击后,大部分连续短暂，在数小时内可自动恢复，若是血压连续降低，严重影响重要脏器血流灌输时，可静脉滴注升压药物多巴胺。4）急性肺水肿：急性肺水肿常在电击后1~3h内发生，发生率为0.3%～3%。究其原因，以左心房及左心室功能不良讲解较为合理。患者电转复为窦律后，右心房的缩短比左心房有力（左心房长久显然扩大后恢复较慢），致使右心室到肺循环的血流高出左心室搏出量而发生肺水肿。亦有讲解为恢复窦律后，左心房血更多地进入左心室，而左心室则因长久扩大而无力缩短，所以产生急性左心衰竭。个别患者则可能与肺栓塞有关。发生肺水肿后应立刻予以相应办理。优选文档优选文档5）心肌损害：心肌损害多因使用过大电击能量或频频多次电击所致，发生率约为3%,表现为心电图ST－T改变，肌钙蛋白及血清酶（CK-MB、LDH等）轻度高升，历时数小时或数天，轻者亲密察看，严重者予以相应办理。有文件报道，细胞内钙超载是电击后心肌细胞损害的重点特点，认为电击前使用钙拮抗剂维拉帕米能减少或限制这种损害。6）皮肤灼伤：皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂得太少或不平均所致，也与多次重复高能量电击有关，表现为局部红班或轻度肿胀，无需特别办理可自行恢复。2．自动体外除颤器（automaticexternaldefibrillator，AED）⑴工作原理:AED早在1979年开发，1994年美国AHA/ACC制定有关建议，开创了AED系统的全面应用研究。90年月未发展为全自动体外除颤器（F-AED）。AED的基本工作原理采用调制区方程（MDF）鉴识室性与室上性心律失态，拥有自动鉴识、分析心电节律、自动充放电及自检功能。它使用2个一次性除颤电报垫，连结4个监护电极，同时实时显示3个监护导联的心电图。一次心动过速中可发放8次电击，每次放电能量与延缓时间均可程序设定，除颤电流强度在5-360J之间，电击间隔时间可程控在10-600秒之间。新一代的AED多趋使用低能耗、低损害和高转复律的双相波电流（120J-200J），远低于单相波的200-360J能量，但其除颤效率（98%）显然高于后者（67%）。且与常例除颤对照，AED可提高存活率1.8倍。已有的随机比较研究表示，不论是受训的医护人员或非专业人员，还通外行目睹者或患者家眷均能有效地使用AED设备对心跳骤停者进行复律，其中受训者平均25秒内即可成功推行电击。6年级小学生平均90秒亦达成操作。它能供应连续监测，快速鉴识和快速反响功能，安全可靠，拥有有效降低心脏骤停的发生率和死亡率的潜藏功能。到此刻，美国已有47个州经过立法号召加强AED系统在民众场所（>2500人）的应用及其配套训练，并赶快制定AED在各大建筑和航空设备中的布置标准。有关的多中心比较研究正在进行中。优选文档优选文档⑵适应证:室性心动过速：鉴识正确率95%以上，累积成功率100%。2)心室抖动/心室扑动：检测室颤的敏感性和特异性达100%，累积除颤成功率97%。以上。3）AED当前仅合用于大于8岁的少儿（体重>25公斤）。⑶操作：AED操作简单方便，使用时取下并翻开AED装置，将所附2个粘性电极板按图示分别贴于患者右锁骨下及心尖处，翻开开关(on/off)后按声音和屏幕文字提示达成几步简单操作，依照自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失态后，即可按下电击（shock）键。今后系统立刻进入节律再分析阶段，以决定可否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。对F-AED，其心律失态的鉴识及放电均可自动进行，操作更趋简单。不同样厂家生产的AED所设置的能量品位不一，成人常例采用双相波能量，以150J为常用。少儿可采用50-100J品位，即按2J/kg计算。（二）体内电复律大量体外复律未成功者，采用体内复律能够转复为窦律。鉴于其拥有潜藏出血危险，平常不使用华法律抗凝，而以肝素取代。复律前后的抗心律失态的应用同体外复律。指南要务推行体内电复律的医技人员必定掌握有关的理论知识和操作技术（拜会表2）表2体内电复律所需认知能力及技术优选文档优选文档认知能力技术腔内电生理检查的原则腔内电生理的诊断性检查腔内电复律的原理，电极导管和胸壁电极的性能等正确放置不同样作用腔内电极的能力经静脉导管术和腔内直流电复律的适应证和并发证熟悉导管特点、同步功能及电复律设备直流电的安全发放和电极导管所释放的能量界值确定安全放电的时间和能量大小的能力沉着和麻醉的应用掌握心电监护仪静脉抗心律失态药物的应用办理并发症的能力，如临时起博和除颤技术体外电复律的认知能力沉着平易道管理能力1．胸内电复律/除颤临床实践证明，只需有足够的电流（最少1~3A）经过心脏，胸外和胸内电击效果同样，故当前多采用经胸电复律/除颤术，既可防备创伤性手术，又不致因开胸延缓抢救机会。而胸内电复律/除颤仅用于心脏直视手术中，与心脏直视手术体外循环中止后，体温已达33℃时心脏仍未复跳，应赏赐直流电体内除颤。胸内除颤电极板一个置于右室面，另一个置于心尖部，为防备心肌灼伤，心脏表面应洒满生理盐水。因电极板直接接触心肌，故所需电能较小，并可频频应用，电能常为20-30J，一般不高出70J，近来主张从更低的能量（3-5J）开始，94%的病例可在20J以下获取成功。对频频电除颤无效的执拗性室颤，可直接心腔内注优选文档优选文档射利多卡因或溴苄胺，提高室颤阈值，再行电除颤。2．经静脉电极导管心内电复律/除颤该技术是经静脉插入电极导管至心内由直流电复律/除颤器释放电脉冲对快速心律失态进行低能量电复律/除颤，路子可在颈内，锁骨下及股静脉进行电极放置，电极的放置有右心房-左肺动脉，右心房-冠状窦两种形式，其中双螺旋电极除颤收效显然高于单螺旋电极。拥有以下优点：①电流均可避开高阻抗的心外组织，只需极低能量，同步电复律和非同步电除颤的有效能量分别降至0.025~2J和15J，一般最大不高出40J。②对心肌损害小，甚或无损害。③无皮肤灼伤。④可频频多次应用。⑤不需麻醉。⑥其导管电极尚能用于心内电生理研究和急诊临时起搏。所以，特别合用于频频发生性、致死性或伴有病态窦房结综合征和房室传导阻滞的快速性心律失态患者和心内电生理诊断手术中。外国已用于临床，安全有效，特别合用于体外复律/除颤无效时。缺点为具必然创伤性，需住院进行，花销-效益比较差。3．经食管电极导管直流电复律/除颤经食管心房起搏和程序刺激技术不只用以进行心脏电生理检查，而且可用于停止室上性心动过速和心房扑动等，是一种无创、安全、简单易行的临床检查和治疗手段。该技术应用之初是将一特制的食管电极导管置于食管内，另一电极置于心前区，同步电复律所需电能为20~60J。经改良，将两个电极均置于贴近左心房的食管内，分别以远端和近端电极作为阴极和阳极，由于更多地避快乐外组织，电击能量得以大幅度下降。与经胸电复律/除颤对照，有以下特点：①电击所需能量低。②电击成功率高，房颤转复成功率约75%，而房扑、室上速、室速的转复成功率几达100%。③对多次经胸高能电除颤失败的执拗性室颤亦可除颤成功。④一般不需麻醉。⑤但此法致使的Ⅲ度房室传导阻滞和非连续性室速发生率较高，达优选文档优选文档60%。该技术尚待改良，使食管电极导管构型和部署更合理，降低心律失态并发症，其必然成为一种有前途的治疗快速心律失态的新方法。4.植入式心房复律除颤器（IAD）⑴当前宽泛公认的适应证为：症状性的，发生不甚频频，连续时间较长而药物转复无效的阵发性房颤。禁忌证：频频发生的连续性房颤或发生时间短，可自行转复的初发或阵发性房颤以及永远性房颤。由于花销-效益比高，临床还没有推行应用。⑵操作：所有病人均经皮穿剌放置3根拥有大表面积的特制电极导管，其中固定于右房耳的6cm圈状电极和飘扬于冠状静脉窦远端的6cm圈状电极作为复律电极组成除颤导联系统；另一根双极涂锡电极固定于右室心尖部，参加R波同步感知，放电能量2-10J，采用双相波型。可程控以检测房颤及发放电击复律。放电时保证电极导管运离房室结和希氏束。由于AF为非立刻致命性心律失态，所以电击可经过手控或延缓进行，可在医生监护并沉着状态下进行电击复律，亦可由病人自己在家里推行复律。能够同样或较高能量重复被电直至转复成功。总有效率为90%，1/3以上病人需前一次以上电击，无引起室性心动过速的报道。一旦并发迟缓心律，可立刻行心房和（或）心室起博。5.ICD其适应证和禁忌证参阅1998年美国ACC/AHA从头校正的ICD治疗指南其复律/除颤程序及有关参数设置依照患者腔内电生理检查程控确定。除外自动感知，鉴识并以ATP或自动电击除颤方式停止室速或室颤/室扑。6．房室双腔复律除颤器由于25%植入ICD者并发阵发房颤，人们研制出这种全能双腔除颤器，集IAD优选文档优选文档和ICD功能于一身。其适应证暂认为等同于IAD和ICD。对房颤和快速室性心动过速鉴识能力强，最新一代（GEMⅢAT，Metronic）除颤器的电击除颤可由病人自己达成，或程控为病人未醒状态下推行，以保证房颤出现24小时内获取复律。该装置还可能过高频起博方式停止17%的房颤时间。还有待病例累积和多中心研究。四、特别情况下的电复律1.洋地黄中毒所致心律失态洋地黄中毒经常有的心律失态包括室早二联律或三联律，交界性心动过速以及各样不同样程度的传导阻滞。此时心肌欢乐性增高，对电击的敏感性增加，电击可惹起恶性心律失态。所以，原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗，若快速心律失态伴严重血流动力学阻挡需紧迫电复律/除颤时，应从低电能（5J）开始，无效时渐渐加大电能，必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠，尽量减少或防备严重室性心律失态发生。2.部署了心脏起搏器患者当前，心脏起搏器多应用Zinner二极管保护起搏器电路，当高能电被感知后二极管开封闭合产生短路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距离的400J电能。但如电极板距离心脏起搏器过近，则有可能致使起搏器的阈值高升，急性或慢性感知阻挡，起搏器频次豪迈，可逆或不能够逆的微办理器程序改变等。所以对部署了起搏器患者行电复律/除颤时应采用以下举措：尽可能用最低有效电能量；电极板放置地点应距离起搏器很多于10cm；尽量用前后位放置电极板；电击后立刻测试起搏器功能，从头程控起搏器。3.怀胎时期的电复律/除颤优选文档优选文档患者怀胎时期可能会发生多种快速心律失态，有时需电击治疗。电复律/除颤时，抵达胎儿心脏的电能很小，惹起胎儿室颤的机率很低。国内外均有报道孕妇接受多次高能电复律治疗，临盆的婴儿正常。说明怀胎时期电复律/除颤是安全的。但推行电复律时仍应监测胎儿心电图，尽量选择低有效电能量同步和非同步直流电除颤2011-06-2109:20:51|分类：心血管内科|标签：|字号大中小定阅同步和非同步直流电除颤主若是依照心律失态时R波可否存在来确定：R波存在采用同步，R消失采用非同步，如室颤、室扑。电复律即与心电图上QRS波群同步发放直流电，使房性或室性心律失态转变为窦性心律的方法，叫做电复律。同步电复律适应症有1）新近发生的房扑或房颤，在去除诱闪或使用抗心律失态药物后不能够恢复窦律者；(2）室上性心动过速，非洋地黄中毒惹起，并对迷走神经刺激或抗心律失态治疗不起反响者；(3)室性心动过速，抗衡心律失态治疗不起反响过或伴有血液动力学凌乱者。非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤时，与心电图上QRS波群非同步发放直流电，使室扑和室颤转变为窦性心律的方法，叫做电除颤。.非同步电复律适应症:心室抖动；心室扑动；快速室性心动过速伴血液动力学凌乱，QRS波增宽不能够与T波差异者。心脏电复律的适应证与复律规程优选文档优选文档一、定义及进展心脏电复律是以患者自己的心电信号为触发标志，同步刹时发放高能脉冲电流经过心脏，使某些异位快速心律失态转复为窦性心律。心脏电除颤则应用刹时高能电脉冲对心脏行紧迫非同步电击，以除去心室抖动（包括心室扑动）。因见解和临床应用的共性，本章节拟一并阐述。当前，此项技术在仪器设备、适应证拓展及方法学等方面已获取了较大进展。1961年Lown首次报道用直流电转复室性心动过速获取成功，开创了用电学方法治疗快速心律失态的新纪元。电复律/除颤作用快速、疗效显然、安全、操作简单，拥有药物无法比较的优越性，当前已成为全球范围内救治室颤和其他快速心律失态患者的首选或重要举措，体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备的医疗设备。上世纪90年月以来，电复律/除颤技术日趋完满，主要在怎样以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损害、搜寻新的低阻抗电击路子、研究新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面获取了长足的进展。现已开发出自动体外除颤（AED），经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤（ICD）技术。其中特别是鉴于早期复律原则的基础上发展起来的AED（1994年），被称为心肺复苏生计链中的重点环节，该系统可否进一步完满和普及，是未来心跳骤停者生计率大幅提高的重要决定因素。其他，当前外国宽泛采用的新式低能量双相脉冲电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。多半学者认为快速心律失态的发病系统主若是折返激动、异位起搏点自律性增高和触发活动，其中折返机制占绝大部分。实践证明，电复律/除颤对折返系统的心律失态疗效最正确。原则上任何种类的快速心律失态致使血流动力学阻挡且药物疗效不好时均应试虑电复律/除颤治疗。同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失态采用患者自己的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期防备惹起室颤。而非同步电复律是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性差异，任何时相均能通以高能电脉冲，而且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。近来几年来，随着对于心脏电复律/除颤（2000年）、AED系统（2000年）、ICD（1998年）以及心房纤颤（2000年）治疗指南的制定，使得电复律治疗心律失态的指征和方法学得以规范化。本章节将逐一阐述。二、适应证与禁忌证复律前需充分地估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及治疗可能出现的危险性，严格掌握适应证和禁忌证。电复律除颤公认的适应证共五类：心房纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）以及心室抖动/心室扑动（室颤/室扑）。按传统见解，室颤/室扑为其绝对适应证，其他为相对适应证。当前还没有指南对其适应证进行分层评估的分类方法或建议。指南按需复律的紧迫程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主若是房颤，适合于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长久服用华法律者可否获益及获益程度还没有结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异样、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）立刻复律：任何惹起意识丧失或重度低血压;禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。心房抖动心房抖动（简称房颤）是采用同步直流电复律最常有的一种心律失态，电复律成功率为65％～80％。其成功与否取决于病程长短、心脏形态构造及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的保持也受这些因素的影响。⑴适应证：房颤行电复律治疗应依照两个原则，第一，有血流动力学阻挡或症状严重但药物治疗未能奏效时需赶快复律；第二，虽无显然血流动力学阻挡无需紧迫复律，但复律后可望保持窦性心律，改良心功能，缓解症状。1）房颤时心室率快（高出120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤频频引起心力弱竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改良者。2）预激综合征并发房颤者。心房内的抖动波能够不经过房室交界区的生理性阻滞，频频地直接经房室旁路下传心室，使心室率凑近或等于心室抖动频次，致使血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加快房室旁优选文档优选文档路的传导而禁忌使用，所以应作电复律治疗。3）慢性房颤病程在1年以内，心功能I～II级（NYHA），气度比率小于55％，左心房内径不大于45mm者。4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍连续者。5）二尖瓣分别术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。主张术后4~6周行电复律是鉴于两点，其一，有90％的患者术后4~6周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完好恢复而不易电击成功。但也有人认为电复律应延缓到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣封闭不全左心房大的患者，术后左房减小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。⑵禁忌证：电复律治疗房颤可能惹起不良结果，或复律后难以保持窦性心律者，不宜采用电复律治疗。1）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。2）伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。3）有外周动脉栓塞史或思思疑房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周再电复律。4）慢性房颤病程高出5年，心室率不需药物控制亦迟缓者；或气度比率大于55％，左心房内径大于50mm者。5）孤立性房颤，是指发生于较为年青（小于60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后只管应用抗心律失态药物，仍难以保持窦性心律。6）估计电复律后依赖药物难以保持窦律，或不能够耐受胺碘酮或其他有关抗心律失态药物者。7）风湿性心脏瓣膜病心房抖动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房颤者。2.心房扑动相对而言，房扑是药物较难控制的快速心律失态，用电复律治疗，不只所需能量小，且成功率90％以上，几乎达100％，所以房扑被认为是同步电复律的最正确适应证。但仍主张先用药物，以下情况考虑电复律治疗。⑴适应证：1）连续性房扑药物治疗收效不好者；2）房扑以1:1比率下传，心室率加快，致使血流动力学快速恶化者；3）电复律后房扑复发，窦性心律难以保持，若是房扑以1:1比率下传伴心室率加快，可用低能量（5～10J）电击将房扑引起为房颤，再用药物减慢心室率治疗。⑵禁忌证：房扑时心室率自然迟缓或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征者，不宜行电复律治疗。3.阵发性室上性心动过速（PSVT）阵发性室上速首选非电复律方法如欢乐迷走神经、药物、经食管心房超速控制或程序刺激等治疗。下述情况行电复律治疗。⑴适应证：1）非电复律方法办理无效，发生连续时间长，血流动力学碰到影响时，采用电复律治疗，其成功率约90％，所需能量较小（25～30J）；2）预激综合征伴发室上速药物治疗无效时，亦可行电复律。⑵禁忌证：1）洋地黄中毒惹起的室上速原则上不能够电复律；2）室上速发生频频，药物预防发奏收效不好，不宜频频电复律治疗，导管射频消融术可使其获取根治。4.室性心动过速（室速）室速电复律成功率达98％～100％，治疗室速应依照以下原则。⑴适应证：1）室速不伴血流动力学阻挡时用药物治疗，若是药物不能够很快中止室速或血流动力学碰到严重影响时，采用同步电复律；2）发生室速后病情紧迫，如伴意识阻挡、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不能够因采用药物办理而延缓抢救；3）室速频次很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS波难以划分，表现心室扑动型室速时，放电难以同步，可采用低能量（100J）非同步电除颤。⑵禁忌证：洋地黄中毒的室速不宜电复律治疗。.心室抖动与扑动此两者的临床表现及办理基真同样，均为心脏电除颤的绝对适应证。电除颤重申争分夺秒，室颤发生至第1次电击时间至关重要，它直接影响除颤成功率及患者存活率。室颤的早期（1min内）平常为粗颤，除颤成功率极高，几达100％；若高出2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，优选文档优选文档此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5～1mg后重复电击除颤；一旦循环停留高出4min，电除颤的成功率极低。为了不延缓抢救机会，当前主张心脏骤停时，即便无法确认可否系室颤所致,均应快速"盲目除颤"。由于，心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3各样类，其中室颤占80％以上，即便心脏骤停由后两者惹起，电除颤也未发现给机体造成显然危害，若为了确认心脏骤停系何者所为而延缓除颤机会，将致不能够逆的严重结果。三、操作规程（一）体外电复律1.常例手控复律器（manualdefibrillator）⑴病人复律前准备及注意事项1）病人知情：临床实践表示，电复律的立刻成功率很高，但其远期疗效（转复后窦性心律的保持）却不令人满意。所以，电复律适应证的掌握已日趋严格，对那些复发率高者已不主张推行电复律术。择期电复律术前，应向患者及其家眷讲解电复律的利害及可能出现的并发症，并签署知情赞成书。2）经食道心脏超声：用以发现心腔内血栓或超声自回声现象，对需早期复律或急诊复律者，若经食道心脏超声未发现血栓，则可在静脉注射肝素的基础上立刻行复律治疗。择期复律且经食道心脏超声发现血栓者，则进入严格抗凝治疗后再行复律。3）抗凝药物的应用：房颤转复为窦性心律惹起的栓塞率约为1％～5％，栓塞常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤连续48h即有血栓形成，经食管超声心动图（TEE）甚至在更短的时间内检测到血栓的形成。公布于《中国心脏起搏与心电生理杂志》2002年第3期上的《对于心房颤病人治疗的建议》（简称建议）提出房颤病程不清楚或高出48h者，转复前充分口服华法律3周，复律后连续4周。病程短于48h，TEE检查无血栓迹象者能够直接复律，复律前给一次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自觉浑浊显影则应正规口服华法律。血流动力学不牢固需要立刻复律，从前也需给肝素一次，转复后都需连续抗凝4周。4）抗心律失态药物的应用：电复律前使用抗心律失态药能提高复律成功率，减少所需电能，防备早期复发，并能认识患者对药物的耐受性，以利复律后保持药物的选择。《建议》介绍用于连续性房颤电复律前的有效药物有胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、普罗帕酮＋维拉帕米，奎尼丁、索他洛尔等，详尽药物选择依有无基础心脏病及心脏病的种类而不同样，可拜会《建议》有关内容。不论是房颤复律前的预防用药，仍是房颤药物复律，以及复律后窦律的保持，胺碘酮的有效性都获取了充分的必然，其毒性作用相对较小，特别合用于房颤归并充血性心力弱竭、冠芥蒂、高血压心脏病左室肥厚的患者。应重申，保持患者血清钾镁在正常较高水平，是应用Ⅲ类抗心律失态药的重要安全保障。服用延伸QT间期药物者复律后需察看24～48小时，出现尖端扭转型室速应实时办理。Ⅰa或Ⅰc类药物会惹起室率加快和室性心律失态。抗心律失态药使用时间还没有循证医学依照，当前不主张长久（>2年）应用。5）纠正电解质及酸碱失衡：酸碱失衡、电解质凌乱可影响电复律收效，有时能够致电复律失败，甚至惹起更严重的心律失态。如低钾时心肌欢乐性增高，QT间期延伸，电击后易发生异位心律，若落在心动周期的易损期可惹起室颤。所以复律前应予以纠正。6）电能剂量及同步选择：怎样用最低有效能量电击成功进而最大限度地减少心肌损害－直是人们关注的重点。90年月中期，美国抢先使用新式低能量双相脉冲除颤器，随后张开了低能量双相电除颤与高能量单相电除颤对院外心脏骤停者复苏收效的多中心随机比较试验研究，结果提示，与标准高能量单相电除颤对照，新式低能量双相电除颤不只除颤成功率高，患者自主循环恢复率亦高，复苏存活者的机体及神经系统功能恢复均佳。当前，该技术已宽泛用于自动体外除颤及埋藏式自动复律除颤中。新式低能量双相波用于自动体外电除颤已显示出极大的优势，它采用固定150J电能，首次除颤成功率89%，3次内重复除颤成功率达97%。但它用于手控体外电复律的最正确能量尚待研究。对于传统的单相电复律/除颤能量选择，2000年美国AHA/ACC制定的电击复律操作指南介绍初始电击参考能量为：房颤为100～200J；房扑和阵发性室上速所需能量较低，为50～100J；室速则分别对待，对形态及频次规则的单型室速，采用100J；而对形态及频次均不规则的多型室速应与室颤同样对待，即200J的能量；室颤和室扑200J。若初始能量不能够转复，可适合加大能量或用同样能量再次电击，仍不能够转复优选文档优选文档者可第3次电击。一般每天不宜高出3次，但频频发生的室颤、室扑例外。电击能量的选择，除了受心律失态种类的影响外，还必定考虑以下因素，如病种，病人心肌的条件（缺氧、酸中毒、体温过低、电解质失衡、洋地黄药物中毒等都可影响除颤收效），心脏大小（心脏越大，能量需要越大），心功能，病程，体重以及重复电击与否（重复电击可使经胸电阻下降）等等。经胸阻抗大小对电能的选择至关重要。为了减少经胸阻抗，应采用以下举措，选择直径为8～12cm的电极板，电极板与皮肤之间涂导电糊或垫湿盐水纱布，两电极板之间的距离不能够太大但也不能够短于10cm免得导电物质渗漏惹起短路，胸部多毛者应备皮。同步除颤的适应证为房颤、房扑、室上速及血流动力学牢固的室速；非同步除颤的适应证为室颤、室扑和血流动力学不牢固的室速，后者采用非同步的主要原因在于防备因同步困难而延搁除颤。7）电极板的部署：体外电复律/除颤时，电极板的放置部位有2种：前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第2～3肋间，该部位操作方便多用于急诊；另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3～4肋间，此种部位经过心脏的电流很多，电能量需要减少约1/2，成功率略高于前者（87%比76%），并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最正确方式。其他，建议使用大电极（10cm），小电极（7cm）多用于一岁以内的婴幼儿（体重<10kg）。指南介绍12kg的电极板压力为最正确胸壁接触方式。对房颤而言，将前胸电极板置于左上前位则转复率更高。8）麻醉前吸氧及麻醉方法：当前主张，电复律麻醉前常例吸入100%纯氧5～15min，其依照有两点：①呼吸暂停时，患者出现显然的低氧血症和高碳酸血症，易致使电复律失败；②耳血分析表示，健康志愿者呼吸室内空气，从正常呼气末到呼吸暂停后30～60s内，动脉血氧饱和度下降75%～80%，而吸入纯氧后3min亦无氧饱和不足，所以麻醉前吸氧可增加电复律的安全性。当前认为不用用所谓"麻醉"，只适合沉着即可达到使患者沉寂、减少电复律带来不适感的目的。提议静脉迟缓注射平定10～20mg，若患者仍清醒，可追加10mg，个别患者用至40mg;同时嘱其报数直至其进入模糊状态，睫毛反射消失，即可电击。麻醉切忌过深，免得惹起呼吸控制.9）其他注意事项：电复律前应检查复律器的同步性能，察看放电脉冲信号可否落在R波的下降支，同时选择R波较高的导联作为同步放电的触发信号。电复律室应装备复苏设备如气管插管、麻醉机、吸引器、心电监护仪和心脏临时起搏器等。患者应除去假牙，术前禁食8h，免得发生呕吐物误吸入呼吸道惹起窒息。最后，注意清理操作地区，以防医护人员碰到电击。⑴操作人员理论知识及技术：指南详尽列出了体外电复律操作人员须具备的理论知识及技术（拜会表1）。表1体外电复律所需认知能力及技术认知能力技术电复律的电生理原理皮肤准备、电极放置和盐胶的使用适应证与禁忌证除去伪差，确定同步化信号抗凝治疗复律前后12导联心电图的获取抗心律失态药应用临时起博和除颤技术沉着剂使用及过分使用的办理高级生命支持平易道管理的能力对设备的熟悉，包括适合能量的选择和同步化如使办理可能并发症，包括起搏、除颤以及高级生命支持理论体外电极板的放置正确心电监护及复律前后心律失态的鉴识基础12导联心电图阅读，立刻变化和药物中毒的鉴识⑶操作步骤：1）患者仰卧于硬木板床上，常例测血压，做心电图以留作比较。2）吸氧5～15min。开通静脉输液通道。并使复苏抢救设备处于备用状态。3）连结好电复律器，再次检查其同步性能可否优秀，并充电到所需能量水平。4）静脉迟缓注射平定10～20mg，嘱患者报数直至其进睫毛反射消失。优选文档优选文档5）放置电极板。择期复律从前后位为宜。电极板应平均涂以导电糊或垫4～6层湿盐水纱布。前侧位时，两电极板之间最少相距10cm，操作者应将电极板紧贴皮肤，每只电极板施以12kg的压力。6）选择同步或非同步。同步复律时重申与R波同步，而且放电时同步的R与其前R波间期最少应>300mS，以便脉冲波落入前一R波的T波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。7）按下按钮进行电击。8）立刻听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。9）若是转复为窦性心律，应立刻测血压、听心率、记录心电图与术前比较，察看有无ST段抬高及T波变化。连续监护8h，察看患者生命体征及心率、心律情况，直至病情牢固。⑷并发症及其办理：电复律/除颤并发症的发生率约为14.5％，主要与基础心脏疾患和电击所用能量大小有关。据统计，电能150J时，并发症发生率仅6％，而400J时则可高达30％。所以，除心室抖动重申一次除颤成功而首次电击能量较大以外，电复律宜尽量利用低水平的有效量。较常有并发症有意律失态、心肌损害、低血压、皮肤灼伤；较少见的有栓塞、肺水肿。其中心律失态、心肌损害和急性肺水肿较严重，低血压和皮肤灼伤较轻。1）引起各样心律失态：心律失态是电复律/除颤最常有的并发症，经常是一过性的，但能够是严重或致命的。①期前缩短：期前缩短（早搏）发生率最高，认为与疾病自己和电刺激有关。房早、室早均可出现且多在数分钟内自行消失，不需特别办理，若出现连续较长时间的频发室早（高出5bpm），连结2个以上室早，多源、多形性室早、RonT现象时，应即用利多卡因静脉点滴，以每分钟1～4mg的速度滴入，直到24h症状不再出现为止，必要时连续口服抗心律失态药物保持。房早短时间内不用逝者，可服胺碘酮等药物治疗。②室性心动过速或室颤：室速或室颤的发生可因同步装置不良、放电能量不足、心肌自己病变、洋地黄过量、低钾、酸中毒等因素惹起，应予以静脉注射利多卡因或心律平、溴卡胺、5％碳酸氢钠，立刻再行电复律/除颤。③迟缓型心律失态：最常有的是窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，这与直流电刺激迷走神经，复律前应用抗心律失态药物，自己已存在的潜藏窦房结功能不良，房室阻滞等有关，多在短时间内消失，持续时间长或症状严重者可静脉注射阿托品0.5～1mg或静脉滴注异丙基肾上腺素，每分钟1～2μg，必要时行临时心脏起搏。2）栓塞：慢性房颤电复律成功后心房恢复有节律的缩短可使心房内的附壁血栓零散，惹起动脉栓塞，发生率约1％～5％。一旦发生，应积极采用抗凝或溶栓治疗。3）低血压：低血压的发生率约1％～3％，特别常有于高能量电击后,大部分连续短暂，在数小时内可自动恢复，若是血压连续降低，严重影响重要脏器血流灌输时，可静脉滴注升压药物多巴胺。4）急性肺水肿：急性肺水肿常在电击后1~3h内发生，发生率为0.3%～3%。究其原因，以左心房及左心室功能不良讲解较为合理。患者电转复为窦律后，右心房的缩短比左心房有力（左心房长久显然扩大后恢复较慢），致使右心室到肺循环的血流高出左心室搏出量而发生肺水肿。亦有讲解为恢复窦律后，左心房血更多地进入左心室，而左心室则因长久扩大而无力缩短，所以产生急性左心衰竭。个别患者则可能与肺栓塞有关。发生肺水肿后应立刻予以相应办理。5）心肌损害：心肌损害多因使用过大电击能量或频频多次电击所致，发生率约为3%,表现为心电图ST－T改变，肌钙蛋白及血清酶（CK-MB、LDH等）轻度高升，历时数小时或数天，轻者亲密察看，严重者予以相应办理。有文件报道，细胞内钙超载是电击后心肌细胞损害的重点特点，认为电击前使用钙拮抗剂维拉帕米能减少或限制这种损害。6）皮肤灼伤：皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂得太少或不平均所致，也与多次重复高能量电击有关，表现为局部红班或轻度肿胀，无需特别办理可自行恢复。2．自动体外除颤器（automaticexternaldefibrillator，AED）⑴工作原理:AED早在1979年开发，1994年美国AHA/ACC制定有关建议，开创了AED系统的全面应优选文档优选文档用研究。90年月未发展为全自动体外除颤器（F-AED）。AED的基本工作原理采用调制区方程（MDF）鉴别室性与室上性心律失态，拥有自动鉴识、分析心电节律、自动充放电及自检功能。它使用2个一次性除颤电报垫，连结4个监护电极，同时实时显示3个监护导联的心电图。一次心动过速中可发放8次电击，每次放电能量与延缓时间均可程序设定，除颤电流强度在5-360J之间，电击间隔时间可程控在10-600秒之间。新一代的AED多趋使用低能耗、低损害和高转复律的双相波电流（120J-200J），远低于单相波的200-360J能量，但其除颤效率（98%）显然高于后者（67%）。且与常例除颤对照，AED可提高存活率1.8倍。已有的随机比较研究表示，不论是受训的医护人员或非专业人员，还通外行目睹者或患者家眷均能有效地使用AED设备对心跳骤停者进行复律，其中受训者平均25秒内即可成功推行电击。6年级小学一生均90秒亦达成操作。它能供应连续监测，快速鉴识和快速反响功能，安全可靠，拥有有效降低心脏骤停的发生率和死亡率的潜藏功能。到此刻，美国已有47个州经过立法号召加强AED系统在民众场所（>2500人）的应用及其配套训练，并赶快制定AED在各大建筑和航空设备中的布置标准。有关的多中心比较研究正在进行中。⑵适应证:1)室性心动过速：鉴识正确率95%以上，累积成功率100%。2)心室抖动/心室扑动：检测室颤的敏感性和特异性达100%，累积除颤成功率97%。以上。3）AED当前仅合用于大于8岁的少儿（体重>25公斤）。⑶操作：AED操作简单方便，使用时取下并翻开AED装置，将所附2个粘性电极板按图示分别贴于患者右锁骨下及心尖处，翻开开关(on/off)后按声音和屏幕文字提示达成几步简单操作，依照自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失态后，即可按下电击（shock）键。今后系统立刻进入节律再分析阶段，以决定可否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。对F-AED，其心律失态的鉴识及放电均可自动进行，操作更趋简单。不同样厂家生产的AED所设置的能量品位不一，成人常例采用双相波能量，以150J为常用。少儿可采用50-100J品位，即按2J/kg计算。（二）体内电复律大量体外复律未成功者，采用体内复律能够转复为窦律。鉴于其拥有潜藏出血危险，平常不使用华法律抗凝，而以肝素取代。复律前后的抗心律失态的应用同体外复律。指南要务推行体内电复律的医技人员必定掌握有关的理论知识和操作技术（拜会表2）表2体内电复律所需认知能力及技术认知能力技术腔内电生理检查的原则腔内电生理的