医院药械质量安全考核标准

医院药械质量安全考核标准（100分）项目检查内容分值检查方法合理用药（10分）药物合理使用相关知识培训（3分）1.科室有合理用药管理小组。1科室提供合理用药管理小组人员名单、培训计划、培训内容（课件）、参加人员签到及相关影像资料、抽杳参加人员培训学习记录。一处不符合扣1分。2.科室有合理用药培训计划（每月至少一次）。13.参加人员培训内容记录完整。1医生培训内容知晓度（7分）L科室医生熟悉手术预防性抗菌药物临床应用的制度与规范。3前2项随机抽查科室不同级别医生，口头提问。一处不符扣1分。（第1项只限手术科室。第3项抽查医生、护±,口头提问。）2.科室医生熟悉抗菌药物分级使用的原则。33.科室人员熟悉药品不良反应上报流程及相关规定。1抗菌药物临床应用（30分）围手术预防用药（9分）LI类切口预防性使用抗菌药物应有指征。2根据临床药学室点评结果或查阅病历。一处不符合要求扣1分。2.抗菌药物品种选用符合规范要求。23.术前用药时机符合规范要求（除个别情况外，一般控制在0.5-lh内）。24.预防使用抗菌药物疗程符合规定。3抗菌药物合理使用（12分）1.使用抗菌药物有依据并有分析。2根据临床药学室点评结果或查阅病历。一处不符合要求扣1分。2.换用抗菌药物有依据并有分析。23.联合使用抗菌药物有依据并有分析。24.抗菌药物使用过程中有效果评估。25.药物使用频次符合药动学要求。16.根据患者、疾病情况选择合适剂量。17.抗菌药物使用疗程适宜。2

（接上页）抗菌药物临床应用特殊使用抗菌药物管理（5分）1.处方医师资历符合要求。1根据临床药学室点评结果或查阅使用特殊使用抗菌药物病历。一处不符扣1分O2.特殊使用级抗菌药物使用程序规范。23.使用特殊使用抗菌药物按要求会诊。2住院患者微生物送检情况（2分）科室抗菌药物治疗病例微生物标本送检率，限制级250%,特殊使用级280%,,2通过微机系统统计。一处不符扣1分。碳青霉烯、替加环素专档管理（2分）符合专档管理要求。2药学部提供上月出院病历,一处不符扣0.5分。抗肿病药物临床应用管理（8分）抗肿瘤药物使用管理（3.5分）1.处方医师开具抗肿瘤药物应符合我院的抗肿瘤药物分级管理目录对应的权限。1查看微机系统或根据临床药学室处方、医嘱点评结果。一处不符扣0.5分。2.处方医师应当以循证医学证据为基础，以诊疗规范、临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等为依据，合理应用抗肿瘤药物。13.对抗肿瘤药物引起的不良反应的判定、处理应符合相关指南。14.科室定期开展多学科MDTa0.5困化疗期预防用药管理（4.5分）1.预防抗肿瘤治疗相关恶心呕吐用药应符合相关指南2查看微机系统或根据临床药学室处方、医嘱点评结果。一处不合理扣0.5分。2.预防或治疗骨髓抑制的用药应符合相关指南及共识23.需预处理的抗肿瘤药物应符合其说明书要求。0.5

项目检查内容分值检查方法质子泵抑制剂临床应用管理（4分）质子泵抑制剂的使用管理（4分）1.处方医师应当严格遵循适应症，选择治疗品种，按照指南规定疗程、用法用量用药。2兖看微机系统或根据临床药学室处方、医嘱点评结果。一处不符合扣0.5分。2.超适应症、疗程、联合用药及术前应用超过2天、患者可耐受肠内营养仍静脉应用质子泵抑制剂应在病历中记载原因。2处方管理办法执行情况（10分）处方管理（1分）处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。1查阅门诊处方或处方点评。一处不符合扣0.5分。处方用量（1分）无特殊情况下，门诊处方福过7日用量，急诊处方不超过3口用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量需注明理由（不超过三个月）。1查阅门诊处方或处方点评。一处不符合扣0.5分。医嘱管理（7分）1.适应症适宜，无违规用药。1专项检查或处方点评。一处不符扣1分。2.疗程合适，无明显过长或过短。13.给药频次合理。14.用药剂量合理。15.联合用药适宜，不存在重复用药现象。16.病历中治疗方案制定与调整，用药分析到位，.17.超说明书用药符合相关程序。1麻精药品处方管理（1分）1.麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。0.5查阅门诊麻精处方、疼患者疼痛评估、查阅门诊病历。一处不符扣0.5分。2.癌疼患者疼痛评估规范。0.5

备用药品管理麻醉药品（4分）1.是否执行“五专”管理。1现场检查。一•处不符扣1分。2.各种登记、记录是否完善。1备用药品管理（10分）麻醉药品（4分）3.品种、数量是否账物相符。1现场检查。一处不符扣1分。4.处方是否符合规定。1抢救、备用药品（4分）1.是否专人管理。1现场检查。一处不符扣1分。2.各种登记、记录是否完善。13.品种、数量是否账物相符。14.是否统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式。1高警示药品（2分）1.是否有警示标识。1现场检查。一处不符扣1分。2.品种、数量是否账物相符。1药品不良反应报告（3分）药物安全性监测管理（3分）1.临床科室每月不少于一份上报药品不良反应。1按月统计上报数据，杳阅ADR病历记载。一处不符扣1分。2.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。13.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治。1合理用药考核（25分）住院患者抗菌药物使用强度（7分）1.W科室考核标准。7每月测算具体数值备注：使W强度=抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）X100弹位：DDD/100人天）2.突破（高于）考核标准20%,扣考核分7分,不足20%的部分按比例折算。住院患者抗菌药物使用率（8分）1.W科室考核标准。8每月测算具体数值。a高个百分点，扣1分。2.