慢性阻塞性肺疾病急性加重中医辨治思维和要点

慢性阻塞性肺疾病急性加重中医辨治思维和要点第一页，共三十三页，编辑于2023年，星期六COPD与中医病证如咳嗽、瘀证、肺胀、喘促、哮喘、痰饮、水肿、咯血等相关。应结合本病不同阶段的主要特点、主要症状按中医基础理论为指导，运用中医辨证论治原理，抓住不同阶段的重点施治，以及中西医结合研究本病所取得的辨病与辩证相结合的临床思维和施治经验。第二页，共三十三页，编辑于2023年，星期六1.COPD的现代认识

第三页，共三十三页，编辑于2023年，星期六1.1.定义具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿。这种阻塞因小气道炎症引起，通常呈进行性发展。一部分可能有可逆性，可伴有气道高反应性。

中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）定义：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但可以引起全身（或称肺外）的不良反应。第四页，共三十三页，编辑于2023年，星期六新定义强调：（1）本病可防可治；（2）异常炎症反应；（3）肺外不良反应，改善全身症状意义重要；（4）对烟草的评价。第五页，共三十三页，编辑于2023年，星期六临床上慢性支气管炎，尤其是喘息型慢性支气管炎、肺气肿反复发作，症情不断发展形成COPD。慢支的诊断依据是咳嗽、咯痰伴或不伴喘息，每年发病维持3个月，连续2年以上（排除其他心肺疾病）。第六页，共三十三页，编辑于2023年，星期六1.2.病因病理病因不明确。相关因素：吸烟、反复感染、空气污染、粉尘、化学物质吸入有关。病理生理特征为：支气管分泌粘液增多，纤毛功能失调，外周气道阻塞，呼气流速受限，肺实质破坏，肺血管异常，肺气体交换容量减少，产生低氧血症，长期缺氧导致肺血管广泛收缩，肺动脉高压，病久出现气道重塑，小气道狭窄，引发肺心病第七页，共三十三页，编辑于2023年，星期六1.3.临床表现及诊断1.3.1.症状咳嗽、咯痰、喘息（气短、呼吸困难）、胸闷。容易感冒且反复发作，经常支气管感染或肺炎。反复发作，体质下降，体重下降，食欲减退。本病可伴有精神抑郁或焦虑。病延日久则心悸、气促、肝区疼痛或痰血咯血。第八页，共三十三页，编辑于2023年，星期六1.3.2.体征面色晦黯或苍白无华。桶状胸，呼吸变浅、变快，或缩唇呼吸或前倾坐位呼吸。粘膜、唇、皮肤发绀，舌质紫黯。肝大，下肢水肿。呼吸音低、呼气延长，心音遥远或干湿性啰音。胸片、CT检查以慢支、肺气肿为特点。第九页，共三十三页，编辑于2023年，星期六1.3.3.诊断及严重程度分级中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）

Ⅰ级（轻度）●FEV1.0/FVC<70%，FEV1.0%≥80%Ⅱ级（中度）●FEV1.0/FVC<70%，50%≤FEV1.0%<80%Ⅲ级（重度）●FEV1.0/FVC<70%，30%≤FEV1.0%<50%Ⅳ级（极重度）●FEV1.0/FVC<70%，FEV1.0%<30%或

FEV1.0%<50%合并慢性呼吸衰竭第十页，共三十三页，编辑于2023年，星期六COPD急性发作慢性支气管炎急性加重或已诊断为COPD急性加重，常见2种情况：咳嗽加重，痰量增多，脓性痰增多以及呼吸困难加重。出现以超出平时稳定状态时的呼吸困难程度为特征的综合征，规则用药或常规用药治疗无效。第十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期六1.4.治疗1.4.1.β2受体激动剂，如万托林、沙美特罗。1.4.2.抗胆碱能剂，如爱全乐（异丙托溴胺）、噻托溴铵。1.4.3.茶碱类：舒氟美、喘定、阿斯美等。1.4.4.糖皮质激素：吸入：普米可都保、必可酮；口服：强的松、甲基强的松龙；静注：地塞米松、甲基强的松龙、氢化考的松。舒利迭为氟替卡松＋沙美特洛的联合吸入剂1.4.5.抗感染：抗菌素为主第十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期六2.中医对本病的认识第十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期六2.1.病名与感冒、咳嗽、上气、肺胀、喘促、哮喘、痰饮、咯血、瘀证、心悸、水肿等病名有关。第十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期六2.2.病因病机COPD急性发作期咳、痰、喘、炎明显。咳嗽之分证i张景岳说：“咳嗽之要……一曰外感，一曰内伤”。ii《内经·咳论》“聚于胃，关于肺”、《示从容论》“咳嗽者是水气并阳明也，肺胃之气上逆而致喘咳”。iii《咳论》指出“五脏六腑皆令人咳”，肝失调达、肝郁化火所致木火刑金所致干咳、血丝痰。脾虚湿困、水液代谢紊乱而痰浊内生，上干于肺致咳痰。第十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期六咯痰i痰由水湿所生，炼灼为痰。ii肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾为成痰之根。iii咳与痰同时存在，中医以治痰为先第十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期六咳喘i喘以虚实分证。虚喘如COPD中、重度之缓解期，而实喘如COPD中、重度之发作期。ii实喘以风寒袭肺、痰湿壅肺为常见。iii痰湿壅肺常以脾虚不运为内因，处于虚实之间。iv虚喘以肺虚、肾虚为主。第十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期六久病i久病属肾，久病入络ii肺络痰瘀相挟，是本病后期之病机iii瘀血常与阳虚、寒邪为伍第十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期六与水液代谢紊乱攸关i肺主气，上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。ii肺主一身之表，肺虚而受邪。iii肺主肃降，通调水道。iv脾主运化，脾虚水湿泛为痰，溢为肿。v肾主水，主纳气，肾气不足，肾阳虚衰则肾不纳气，肾不制水，为短气，为水肿。第十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期六2.3.临床辨证论治思维及体会

2.3.1.急性发作2.3.1.1.急性发作定义和治则

急性发作的特点是：咳嗽加重，痰量增加，喘促加重。呼吸困难或不明原因的呼吸困难突然加重。第二十页，共三十三页，编辑于2023年，星期六中医临床思维：i“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺。则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。第二十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期六ii表：三方异同方名组成方义原文小青龙汤麻黄半夏五味子细辛干姜加：桂枝、白芍、甘草温化寒饮（偏重温）咳逆倚息不得卧射干麻黄汤加：射干、紫菀、冬花、大枣止咳化痰降逆（偏重痰）咳而上气，喉中水鸡声厚朴麻黄汤加：厚朴、石膏、杏仁清化痰饮（偏重清）咳而脉浮者第二十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期六iii控制发作期症状历代名方麻黄汤金沸草汤清金化痰方桑白皮汤三子养亲汤苏子降气汤第二十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期六iv笔者常用处方处方1：麻黄、细辛、附片、桃仁、黄芩、虎耳草处方2：蒲公英、紫地丁、胡颓叶、野荞麦根、黄荆子、法半夏、制南星第二十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期六2.3.1.2.急性发作期的不同特点证急性发作常见的不同特点的证型分述如下：

第二十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期六*以咳嗽为主的证型i“有声无痰，病由精血不足，水火不济，火气上炎，真阴燔灼，肺脏燥涩而咳也”。其中肺阴亏虚者南北沙参、麦冬、阿胶；ii肾阴不足者桑椹、女贞；iii肝火加龙胆草、茅根、菊花。iv肺脏燥涩由气乖而生风，窜走肺络，选蜈蚣、全蝎v止咳药可选用前胡、白前、天竺黄、木蝴蝶vi尽量少用敛肺止咳药。第二十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期六*以痰多为主的证型i有痰必有湿。燥湿化痰是主要法则，半夏、南星为首选之品。生半夏、生南星ii痰多者为热，而痰色黄者为火。属热者，蒲公英、紫地丁、半枝莲、蛇舌草；属火者紫草、紫地丁、炒山栀iii遇顽痰则加用皂荚、桔梗v川贝、天竺黄、竹沥、海浮石作为清热痰之品vi“治痰先治气”第二十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期六*咳痰兼胸闷胸痛证型i按气血论治，气滞是COPD的主要病机。刘河间、朱丹溪均主张“治痰先治气”、“治痰先顺气”•瓜蒌、杏仁部位偏上，•枳实、川朴部位偏中，•柴胡、郁金部位偏胁，•陈皮、半夏、苍白术、香橼皮不分部位第二十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期六ii肺与大肠相表里•葶苈子、大红枣、熟军、白芥子、莱菔子、苏子iii胸闷兼痛为气滞重症，或气滞痰凝（瘀）•血府逐瘀汤•痰热内陷，小陷胸汤•气滞痰瘀为主生炒蒲黄、桃仁、杏仁•胸痛明显，痰热壅盛，发热、胸痛、胸闷、痰多、色黄，可选用大陷胸汤、丸加减第二十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期六iv气虚亦可胸闷，气短、疲乏、四肢困倦，•用党参、黄芪、淮山药。v见胸痛不宜补气，见上腹胀满不宜黄芪第三十页，共三十三页，编辑于2023年，星期六*气短及突发呼吸困难

i突然呼吸困难明显加重，是COPD急性发作的重要指征，必须引起高度重视。ii以平喘为主•小青龙汤，•笔者常用处方1处方2合方iii呼吸困难伴痰多，面色紫黯，大便干或正常•凉膈散加益气和营之品攻补兼施以攻为主。iv严重的呼吸困难病人第三十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期六*发热痰热多于风热，风热多于风寒，存在郁热及阴虚内热i痰热壅肺ii外感风热诱发“痰饮”宿痰iii外感风寒发热郁热则“火郁发之”加用柴胡15、青蒿15～30达邪外出ivCOPD少数患者已成阴虚之象v