中国的急性肺栓塞诊断与治疗指南

中国急性肺栓塞诊疗与治疗指南（）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是我国常见心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常见PE类型，指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE绝大多数，通常所称PE即指PTE。深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引发PTE主要血栓起源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT合并症。因为PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一个疾病病程中两个不一样阶段临床表现，所以统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。近年来，对PE认识不停提升，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊疗不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会教授组编写了“急性肺血栓栓塞症诊疗治疗中国教授共识”[3]，对规范我国急性PE诊疗流程和治疗策略，提升我国急性PE诊治水平起到了极大了推进作用。在今后5年中，肺血管疾病领域发展快速,尤其在PE患者诊疗、评定和治疗等方面，大量临床试验结果发表，提供了新循证医学证据，过去指南已不能满足临床医师需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组教授组在教授共识基础上，对新近出现临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊疗和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国教授共识相比，本指南在易患原因、危险分层、诊疗治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE治疗给出正式推荐，意在为PE诊治提供依据和标准，帮助临床医师作出医疗决议，但在临床实践中面对每一个详细患者时，应该依照个体化标准制订诊疗方法。为了便于读者了解诊疗方法价值或意义，多原因权衡利弊，本指南对推荐类别表述仍沿用国际上通常采取方式：I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指那些有用／有效证据还有矛盾或存在不一样观点操作或治疗。Ⅱa类：关于证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理。Ⅱb类：关于证据／观点尚不能充分证实有用／有效，能够考虑应用。Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害操作或治疗，不推荐使用。对证据起源水平表示以下：证据水平A：资料起源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料起源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为教授共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。一、流行病学急性PE是VTE最严重临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有流行病学多将VTE作为一个整体进行危险原因、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。PE能够没有症状，有时偶然发觉才得以确诊，甚至一些PE患者首发表现就是猝死，因而极难取得准确PE流行病学资料。依照流行病学模型估量[6]，总人口为4.544亿欧盟6国，与PE关于死亡超出317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊占59％，仅有7％早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE发生风险与年纪增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~全国60多家三甲医院PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%[7]。二、易患原因VTE易患原因包含患者本身原因（多为永久性原因）与环境原因（多为暂时性原因）。6周到3个月内暂时性或可逆性危险原因（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素代替治疗等）可诱发VTE，但在缺乏任何已知危险原因情况下，PE也能够发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE强诱发原因，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素代替治疗、中心静脉置管等也是VTE公认易患原因。伴随研究深入，新易患原因被不停发觉：VTE作为心血管疾病一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同危险原因，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显著增高；体外受精深入增加妊娠相关VTE风险，尤其妊娠早期3个月；感染是住院期间VTE常见诱发原因，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。常见易患原因见表1[4]。表1静脉血栓栓塞易患原因强易患原因（OR＞10）下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤中等易患原因（OR2－9）膝关节镜手术本身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素代替治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患原因（OR＜2）卧床>3天糖尿病高血压久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年纪增加腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张注：OR=oddsratio，相对危险度三、自然病程PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％，3个月全因死亡率为8.6％-17％[8,9]。VTE存在复发风险。VTE早期复发累计百分比2周时为2.0％，3个月时为6.4％，6个月时为8％[10,11]。复发率在前2周最高，随即逐步下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高独立预测原因[11,12]。VTE晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）累计百分比1年时达13％，5年时达23％，时达30％[11]。有VTE复发史患者更易重复发作，无显著诱因VTE较有暂时性危险原因VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。四、病理生理急性PE造成肺动脉管腔阻塞，血流降低或中止，引发不一样程度血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷造成右心室衰竭，是PE死亡主要原因。1.血流动力学改变：PE可造成肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积降低25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积降低30%～40%时肺动脉平均压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积降低40%～50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积降低50%～70%可出现连续性肺动脉高压；肺血管床面积降低＞85%可造成猝死。PE时血栓素A2等物质释放，可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩造成肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。2.右心功效：肺血管阻力突然增加造成右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，经过Frank-Starling机制影响了右心室收缩性，右心室收缩时间延长；神经体液激活造成变力和变时刺激。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以增加阻塞肺血管床血流，由此暂时稳定体循环血压。但这种即刻代偿程度有限，未预适应薄壁右心室无法产生40mmHg以上压力以抵抗平均肺动脉压，最终发生右心功效不全。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可造成心肌缺血，深入加重右心功效不全。3.心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不一样时，引发左心室舒张早期充盈受损，加之右心功效不全造成左心回心血量降低，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。4.呼吸功效：PE时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱结果。心输出量降低引发混合静脉血氧饱和度降低。另外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床通气/血流百分比失调，造成低氧血症。因为右心房与左心房之间压差倒转，1/3患者超声能够检测到经过卵圆孔右向左分流，引发严重低氧血症，并增加反常栓塞和卒中风险。五、临床表现PE缺乏特异性临床症状和体征，给诊疗带来一定困难，易被漏诊。1.症状：PE症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状，多因远端PE引发胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表现为经典心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acutecoronarysyndrom,ACS）或主动脉夹层相判别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病患者，呼吸困难加重可能是PE唯一症状。咯血，提醒肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但不论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE唯一或首发症状。PE也能够完全没有症状，只是在诊疗其余疾病或者尸检时意外发觉。2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，尤其是呼吸频率增加(超出20次/分)、心率加紧(超出90次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常主要，往往提醒中央型PE和/或血液动力学贮备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提醒右心负荷增加；下肢静脉检验发觉一侧大腿或小腿周径较对侧增加超出1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其余呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭体征。对1880例PE患者临床表现进行分析[13]，上述症状和体征出现频度分别为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发烧（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）。六、试验室检验1．动脉血气分析：血气分析检测指标不具备特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％患者动脉血氧饱和度正常，20％患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析测量值为准。2.血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引发血浆D二聚体水平升高。D二聚体检测阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往能够排除急性PE或DVT。许多其余情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高阳性预测价值很低。所以血浆D二聚体测定主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。有多个方法用于D二聚体检测，定量ELISA或者ELISA衍生方法诊疗敏感度达95％以上，为高敏检测法；定量乳胶法检测和全血凝集法检测诊疗敏感度<95％，为中敏检测法。推荐使用高敏检测方法对门诊/急诊疑诊PE患者进行血浆D二聚体检测。低度可疑急性PE患者，高敏或中敏方法检测D二聚体水平正常可除外PE。中度可疑急性PE患者，D二聚体阴性仍需深入检验。高度可疑急性PE患者不主张进行D二聚体检测，因为这类患者，不论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果怎样，都不能排除PE，均需采取CT肺动脉造影等进行评价。D二聚体特异性随年纪增加而降低，80岁以上患者降至约10％[14]。提议使用年纪校正临界值以提升老年患者D二聚体评定价值。年纪校正临界值（50岁以上年纪×10μg/L）在保持敏感度同时，使特异性从34％-46％增加到97％以上[15]。使用年纪校正D二聚体临界值，代替以往标准500μg/L临界值，排除PE可能性由6.4%升至29.7%，没有其余假阴性发觉[16]。3.心电图：急性PE心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVFST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q包括T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引发，多出现于严重PE患者。轻症能够仅表现为窦性心动过速，见于约40％患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。4.超声心动图：在提醒诊疗、预后评定及除外其余心血管疾患方面有主要价值。超声心动图可提供急性PE直接征象和间接征象。直接征象为发觉肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊疗，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。5.胸部X线平片：PE假如引发肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少许胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有利于排除其余原因造成呼吸困难和胸痛。6.CT肺动脉造影：CT具备无创、扫描速度快、图像清楚、较经济特点，可直观判断肺动脉栓塞程度和形态，以及累及部位及范围。PE直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之内“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包含肺野楔形条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布降低或消失等。CT肺动脉造影是诊疗PE主要无创检验技术，敏感性为83%，特异性为78%～100%。其主要不足是对亚段及以远肺动脉内血栓敏感性较差。在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者假如CT结果正常，即可排除PE；对临床评分为高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发亚段PE。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PE，但对可疑亚段或以远血栓，则需深入结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检验明确诊疗。CT静脉造影被认为是诊疗疑似PE患者DVT简易方法，因为可与CT肺动脉造影同时完成，仅需注射一次造影剂。联合CT静脉和肺动脉造影使PE诊疗敏感性由83%增加至90%[17,18]。但CT静脉造影显著增加放射剂量，对于年轻女性需慎重。加压静脉超声成像(compressionvenousultrasonography,CUS)与CT静脉造影对DVT患者诊疗价值相同[18]，所以提议采取超声代替CT静脉造影。7.放射性核素肺通气灌注扫描：经典征象是与通气显像不匹配肺段分布灌注缺损。其诊疗PE敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径影响，尤其在诊疗亚段以远PE中具备特殊意义。但任何引发肺血流或通气受损原因如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，所以单凭此项检验可能造成误诊，部分有基础心肺疾病患者和老年患者因为不耐受等原因也使其临床应用受限。此检验可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提升诊疗特异度和敏感度[19]。8.磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊疗敏感度和特异度均较高，适适用于碘造影剂过敏者[20]。但近期两项大规模临床研究结果（IRM-EP、PIOPEDIII）表明，其敏感度较低，尚不能作为单独检验用于排除PE，现在国际上正在进行多中心临床试验探讨MRPA联合CUS排除PE可行性。9.肺动脉造影：是诊疗PE“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。PE直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动迟缓，局部低灌注，静脉回流延迟，在其余检验难以必定诊疗时，如无禁忌证，可进行造影检验。对于疑诊ACS直接送往导管室血液动力学不稳定患者，在排除ACS后，能够考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。10.下肢深静脉检验：PE和DVT为VTE不一样临床表现形式，90%PE患者栓子起源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。因为PE和DVT关系亲密，且下肢静脉超声操作简便易行，所以下肢静脉超声在PE诊疗中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有没有下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检验，即经过探头压迫静脉观察等技术诊疗DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT特定征象。CUS诊疗近端血栓敏感性为90%，特异性为95%[21]。七、诊疗PE不但临床表现不特异，常规检验如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊疗，但费用高，尤其肺动脉造影具备侵入性，许多基层医院尚不具备检验条件。结合我国实际情况，参考欧洲心脏病学会(ESC)急性PE诊疗指南，我们推荐对怀疑急性PE患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评定，再进行初始危险分层，然后逐层选择检验伎俩以明确诊疗。1.临床可能性评定惯用临床评定标准有加拿大Wells评分和修正Geneva评分[22,23]。这两种评分标准简单易懂，所需临床资料易于取得，适合在基层医院普及。最近，Wells和Geneva法则都进行了简化，更增加了临床实用性，其有效性也得到了证实（表2、表3）。表2Wells评分Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其余判别诊疗可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中2-6高≥7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2表3Geneva评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年纪>65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两分类法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥32．初始危险分层对急性PE严重程度进行初始危险分层（图1）以评定PE早期死亡风险（包含住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要依照患者当前临床状态，只要存在休克或者连续低血压即为高危PE，休克或者连续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并连续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊疗和治疗策略都具备非常主要意义，由此决定下一步诊疗策略。PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并连续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率图1急性PE初始危险分层2.1伴休克或低血压可疑PE临床可能性评定分值通常很高，属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊疗（I，C），判别诊疗包含急性血管功效障碍、心包填塞、ACS和主动脉夹层。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检验（I，C），以发觉急性肺高压和右心室功效障碍证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功效障碍足以立刻开启再灌注治疗，无需深入检验，假如发觉右心血栓则更强化PE诊疗。床旁辅助影像学检验还推荐CUS，假如经胸超声心动图检验时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C），以查找静脉或肺动脉血栓，深入支持PE诊疗。患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊疗。对于疑诊ACS直接送往导管室不稳定患者，在排除ACS后，如考虑PE可能，可行肺动脉造影（Ⅱb，C）。推荐诊疗策略见图2。图2可疑高危PE患者诊疗流程图2.2不伴休克或低血压可疑PE首先进行临床可能性评定，在此基础上决定下一步诊疗策略（I，A）。对于临床概率为低、中或PE可能性小患者，进行血浆D二聚体检测，以降低无须要影像学检验和辐射，提议使用高敏法检测（I，A）。临床概率为低或PE可能性小患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE（I，A）；临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需深入检验（Ⅱb，C）；临床概率为高患者，需行CT肺动脉造影明确诊疗。推荐诊疗策略见图3。图3可疑非高危PE患者诊疗流程图八、治疗（一）危险度分层PE治疗方案需依照病情严重程度而定，所以必须快速准确地对患者进行危险度分层以制订对应治疗策略（图4）。首先依照是否出现休克或者连续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I，B）。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立刻进入紧急诊疗流程（图2），一旦确诊PE，快速开启再灌注治疗。不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），或其简化版本sPESI[24,25]，以区分中危和低危患者（Ⅱb，B）。原始版PESI较为繁琐，本指南提议采取简化版sPESI（见表4）。对中危患者，需深入评定风险（Ⅱb，B）。超声心动图或CT血管造影证实右心室功效障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发觉血液动力学失代偿，一旦出现即开启补救性再灌注治疗。右心室功效和/或心脏标志物正常者为中低危。图4基于危险度分层急性PE治疗策略表4肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年纪以年纪为分数1分（若年纪>80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压<100mmHg+30分1分呼吸频率>30次/分+20分-体温<36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度<90%+20分1分注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。（二）急性期治疗1.血液动力学和呼吸支持急性右心衰及其造成心排血量不足是PE患者死亡首要原因。所以，PE合并右心衰患者支持治疗极其主要。研究提醒主动扩容不但无益，反而有可能因过分机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功效[26]。对心脏指数低、血压正常PE患者，给予适度液体冲击（500mL），有利于增加心输出量[27]。在药品、外科或者介入再灌注治疗同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素经过直接正性肌力作用能改进右心室功效，同时经过刺激外周血管α受体升高体循环血压，也能改进右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常PE患者有益，但应掌握尺度，超出生理范围心脏指数可造成血流由阻塞血管向未阻塞血管深入重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药品缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能造成体循环血压深入降低。吸入一氧化氮可能改进PE患者血液动力学状态和气体交换[28]。左西孟旦在扩张肺动脉同时增加右心室收缩力，有利于恢复急性PE患者右心室-肺动脉耦联[29]。PE患者常伴中等程度低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽可能降低其不良血液动力学效应。机械通气造成胸腔内正压会降低静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者右心衰。所以，呼气末正压要慎用。应给予较低潮气量（约6mL/kg去脂体重），以保持吸气末平台压力<30cmH2O。2.抗凝急性PE患者推荐抗凝治疗，目标在于预防早期死亡和VTE复发。2.1肠外抗凝剂对于高或中等临床可能性PE患者，在等候诊疗结果同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠都有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板降低症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)风险也低。而普通肝素具备半衰期短、抗凝效应轻易监测、可快速被鱼精蛋白中和优点，推荐用于拟直接再灌注患者，以及严重肾功效不全（肌酐去除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，提议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，假如抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药品。2.1.1普通肝素：首先给予负荷剂量～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h连续静脉滴注。抗凝必须充分，不然将严重影响疗效，造成血栓复发率显著增高。在初始二十四小时内需每4～6小时测定活化部分凝血活酶时间(APTT)1次，并依照APTT调整普通肝素剂量(表5)，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达成并维持于正常值1.5～2.5倍。治疗达成稳定水平后，改为每日测定APTT1次。应用普通肝素可能会引发HIT，在使用普通肝素第3～5日必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数快速或连续降低超出50%，或血小板计数小于100×109/L，应立刻停用普通肝素，通常停用10日内血小板数量开始逐步恢复。表5.依照APTT调整普通肝素剂量方法APTT普通肝素调整剂量<35秒(<1.2倍正常对照值)静脉注射80IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值)静脉注射40IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值)无需调整剂量71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值)静脉滴注剂量降低2IU/kg/h>90秒(>3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量降低3IU/kg/h2.1.2低分子量肝素：全部低分子量肝素均应按照体重给药。通常不需常规监测，但在妊娠期间需定时监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值则应在下一次注射前测定，每日给药2次抗Xa因子活性目标范围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次目标范围为1.0-2.0IU/mL。2.1.3磺达肝癸钠：是选择性Xa因子抑制剂，2.5mg皮下注射，天天1次，无需监测，但因为其消除随体重减轻而降低，对体重<50kg患者慎用。严重肾功效不全患者（肌酐去除率<30mL/min），因其将在体内蓄积，增加出血风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功效不全患者（肌酐去除率30-50mL/min）应减量50％使用。2.2口服抗凝药应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予（I，B）。50多年来，维生素K拮抗剂（vitaminKantagonist，VKA）一直是口服抗凝治疗“金标准”，包含华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最为惯用。近年来，一些新型口服抗凝药开始应用于临床。2.2.1华法林：华法林是一个维生素K拮抗剂，它经过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。国外指南对于年轻人（<60岁）或较为健康门诊患者推荐起始剂量为10mg，老年人和住院患者为5mg，5-7天后依照国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）调整每日剂量，当INR稳定在2.0～3.0时停顿使用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠，继续予华法林治疗。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人平均华法林剂量低于西方人。我国房颤抗栓临床试验结果表明，华法林维持剂量大约为3mg[30]。为了降低过分抗凝情况，依照《华法林抗凝治疗中国教授共识》[31]，通常不提议给予负荷剂量，推荐初始剂量为1～3mg，一些患者如老年、肝功效受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达成快速抗凝目标，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重合应用5天以上，当INR达成目标范围（2.0～3.0）并连续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。国内外已经将华法林量效关于基因多态性检测商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，经过基因多态性检测有利于初始剂量选择。但基因多态性仅能解释30％～60％华法林个体差异，临床仍需综合考虑患者体表面积、肝肾功效及合并用药等原因来选择适宜剂量。现在，国外指南不推荐对全部服用华法林患者常规进行基因检测。如有条件，基因检测可作为华法利剂量调整辅助伎俩。2.2.2非维生素K依赖新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为非维生素K依赖新型口服抗凝药（Non-vitaminK-dependentneworalanticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包含达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。（1）达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。RE-COVER试验比较了VTE患者达比加群（150mg，每日2次）与华法林治疗作用[32]，主要观察事件为有症状、客观确诊VTE患者6个月复发率，共纳入2539例，21％仅有PE，9.6%同时有PE和DVT，两组均给予肠道外抗凝剂，平均10天，有效性终点方面达比加群不劣于华法林（HR1.10;95%CI0.65–1.84），大出血事件无统计学差异，但达比加群全部出血事件更少（HR0.71;95%CI0.59–0.85）。RE-COVERII研究纳入2589例患者[33]，深入验证了这一结果。（2）利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。依据EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE试验，以依诺肝素/华法林为对照，验证了利伐沙班单药口服（15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次）在控制VTE复发方面有效性不劣于依诺肝素/华法林标准治疗（HR1.12;95%CI0.75–1.68），二者主要安全性事件（大出血或临床相关非大出血）发生率相当，而利伐沙班大出血发生率更低[34,35]。（3）阿哌沙班：是直接Xa因子抑制剂。依据AMPLIFY研究[36]，阿哌沙班单药口服治疗（10mg，每日2次，7天；继以5mg，天天2次）在降低复发症状性VTE或VTE相关死亡等有效性事件方面不劣于传统依诺肝素/华法林治疗（相对风险RR0.84;95%CI0.60–1.18）。安全性方面，阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关非大出血复合事件发生率更低（RR0.31;95%CI0.17–0.55;优越性P<0.001）。（4）依度沙班：是直接Xa因子抑制剂。Hokusal-VTE研究比较了依度沙班与华法林作用[37]。依度沙班在主要有效性事件（复发症状性VTE或致死性PE）方面不劣于华法林，且主要安全性事件（大出血或临床相关非大出血）发生率更低。上述试验结果提醒NOACs治疗VTE疗效不劣于标准肝素/华法林方案，且更安全[38]。现在，NOACs能够代替华法林用于初始抗凝治疗（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需适用肠外抗凝剂），但急性期治疗前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（I，B）。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功效损害患者（Ⅲ，A）。3.溶栓治疗溶栓药品可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，快速降解纤维蛋白，使血栓溶解；经过去除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功效；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白聚合。溶栓治疗可快速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改进肺血流动力学指标，提升患者早期生存率[39-41]。国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组[42]。3.1临床惯用溶栓药品及使用方法我国临床上惯用溶栓药品有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）两种。（1）尿激酶：欧洲心脏病协会推荐方法为[4]：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随即以4400IU/kg/h连续静脉滴注12～24h；或者采取2h溶栓方案：300万IU连续静脉滴注2h。我国“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”采取方案是UK0IU/kg/2h静脉滴注，总有效率为86.1%，无大出血发生，方案安全、有效和简便易行[43]。本指南提议我国尿激酶治疗急性PE使用方法为:UK0IU/kg/2h静脉滴注。（2）rt-PA：欧洲心脏病协会推荐方法为[4]：100mg，2h内静脉给予；或者按0.6mg/kg给药，静脉注射15min。现在我国大多数医院采取方案是rt-PA50-100mg连续静脉滴注，无需负荷量。朝阳医院王辰教授发表了我国VTE研究组rt-PA治疗急性PE临床研究结果，共入选118例急性PE患者，其中65例采取半量（50mg）连续静脉滴注2h，53例采取全量（100mg）连续静脉滴注2h，结果显示半量rt-PA溶栓治疗PE与全量相比有效性相同且更安全，尤其体重<65kg患者出血事件显著降低[44]。关于50mg和100mg两个剂量疗效比较，现在尚无定论。本指南推荐rt-PA使用方法：50～100mg连续静脉滴注2h，体重<65kg患者给药总剂量不应超出1.5mg/kg。3.2禁忌证绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2）6个月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5）1个月内消化道出血；（6）已知出血高风险患者。相对禁忌证：（1）6个月内短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）发作；（2）口服抗凝药应用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位血管穿刺；（5）近期曾行心肺复苏；（6）难于控制高血压(收缩压>180mmHg)；（7）严重肝功效不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。值得注意是，对于危及生命高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。3.3溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，所以肺梗死发生率低，即使发生也相对比较轻。PE溶栓治疗目标主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压发生危险。所以,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大疗效，但对于那些有症状急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。3.4溶栓治疗过程中注意事项（1）溶栓前应行常规检验：血常规、血型、APTT、肝肾功效、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。（2）备血，并向家眷交待病情，签署知情同意书。（3）使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。（4）使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50mg观察有没有不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者生命体征。（5）溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值2倍(或<80秒)时，开始规范肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗。因为溶栓出血风险，以及有时可能需要立刻停用并逆转肝素抗凝效应，推荐溶栓治疗后数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或者磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接收低分子量肝素或磺达肝癸钠，则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时（天天2次给药），或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后二十四小时（天天1次给药）。4.外科血栓去除术1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓去除术。最近，包含心脏外科医生在内多学科综合团体再次将血栓去除术引入治疗高危PE、选择性中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败患者。在血液动力学瓦解前，多学科快速干预并实施个体化血栓去除术，可使围手术期死亡率降低至6%或更低。术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓去除术绝对禁忌症。系列结果表明，术后患者存活率、WHO功效分级和生活质量均取得提升。5.经皮导管介入治疗介入治疗可去除肺动脉及主要分支内血栓，促进右心室功效恢复，改进症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症患者，介入方法包含：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（2）液压导管装置进行血栓流变溶解；（3）抽吸导管进行血栓抽吸；（4）血栓旋切。对于没有溶栓禁忌症患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药品溶栓。汇总35项介入治疗非随机研究资料表明，在纳入594例患者中，介入治疗临床成功率为87%[45]。因为67%患者同时接收了辅助局部溶栓治疗，单纯导管机械性干预本身作用难以确定。介入相关并发症发生率约2%，包含右心室衰竭恶化造成死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症。6.静脉滤器不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）。在有抗凝药品绝对禁忌症以及接收足够强度抗凝治疗后复发PE患者，能够选择静脉滤器植入（Ⅱa，C）。观察性研究表明，静脉滤器植入能够降低PE急性期病死率，但增加VTE复发风险[46]。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓患者常规植入静脉滤器。永久性下腔静脉滤器并发症较少造成死亡，但很常见，早期并发症包含插入部位血栓，发生率可达成10%。上腔静脉滤器植入有造成严重心包填塞风险。晚期并发症包含约20%DVT复发和高达40%血栓后综合征。不论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短，5年后下腔静脉堵塞发生率约22%，9年后约33%。非永久性下腔静脉滤器分为暂时性和可回收性，暂时性滤器必须在数天内取出，而可回收性滤器可放置更长时间。植入非永久性滤器后，一旦抗凝剂能够安全使用提议尽早取出。长久留置晚期并发症发生率10%以上，包含滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以及装置本身血栓形成。7.早期出院和家庭治疗筛选不良事件风险低急性PE患者早期出院和行院外治疗。PESI是迄今最为有效多风险预测模型。低PESI分级（I级或Ⅱ级）可作为急性PE患者进行家庭治疗标准[47]。简化版PESI（sPESI）对于判别低危PE具备很高敏感性，但在选择早期出院和家庭治疗患者方面价值尚缺乏直接证据。NT-proBNP可用于选择适于家庭治疗患者[48]，临床评定为低危PE、同时NT-proBNP水平<500pg/mL152例患者中，经3个月随访，无一例发生死亡、VTE复发或大出血。8．治疗策略急性PE治疗策略推荐流程见图4。（1）合并休克或低血压PE（高危PE）：PE患者出现休克或低血压时住院期间死亡风险极高，尤其在入院后最初数小时内。给予血液动力学和呼吸支持，起始抗凝首选静脉普通肝素。直接再灌注治疗，尤其全身溶栓，是高危PE患者治疗最好选择（I，B）。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定患者，可行外科血栓去除术（I，C）。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，也可行经皮导管介入治疗（Ⅱa，C）。（2）不伴休克或低血压PE（中危或低危PE）：不推荐常规全身溶栓治疗（Ⅲ，B）。除合并严重肾功效不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍急性PE患者治疗最好选择。PE确诊后，应采取有效临床评分进行风险评定（推荐PESI或sPESI，见表4）和危险分层（Ⅱb，B）。中危患者，应行超声心动图或CT肺动脉造影评定右心室功效并进行肌钙蛋白检测，以深入危险分层（Ⅱb，B）。对中高危患者，应严密监测，以及早发觉血液动力学失代偿，一旦出现即开启补救性再灌注治疗（I，B）；对中低危患者，提议给予抗凝治疗。PESI分级为I级或II级以及sPESI评分为0低危患者，可考虑早期出院和家庭治疗。（三）抗凝治疗时程PE患者抗凝治疗目标在于预防VTE复发。现在证据表明：（1）PE患者应接收最少3个月抗凝治疗；（2）6或12个月后停顿抗凝治疗与3个月后停顿抗凝治疗相比，PE复发风险相同；（3）长久抗凝降低约90%VTE复发风险，但这一获益被每年1%以上大出血风险所抵消。所以，抗凝治疗时程应因人而异。1.诱发型PEVTE可被一些暂时性或可逆性危险原因，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素代替治疗所诱发，称为诱发型PE。对于这类PE患者，假如暂时性危险原因已经去除，推荐口服抗凝治疗3个月（I，B）。2.无诱因PE无诱因PE患者复发风险高于诱发型PE，应给予口服抗凝治疗最少3个月（I，A）。今后，依照复发和出血风险决定抗凝治疗时程。可依照以以下情况判别患者是否具备长久高复发风险：（1）既往有1次以上VTE发作；（2）抗磷脂抗体综合征；（3）遗传性血栓形成倾向；（4）近端静脉残余血栓；（5）出院时超声心动图检验存在连续性右心室功效障碍。另外，VKA停用1月后D二聚体阴性是VTE复发保护性原因。现在，尚无评价接收抗凝治疗VTE患者出血风险评分体系。基于现有证据，出血危险原因主要有：（1）高龄（尤其>70岁）；（2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史，不论出血性还是缺血性；（4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板治疗；（6）其余严重急性或慢性疾病；（7）抗凝治疗管理不善；（8）未严格监测凝血功效。对于首次发作无诱因PE且出血风险低者，可考虑长久抗凝治疗（Ⅱa，B）。对于复发无诱因DVT或PE患者，提议进行长久抗凝治疗（I，B）。血栓形成倾向分子携带者、狼疮患者、蛋白C或蛋白S缺点者、纯合型凝血因子VLeiden突变或纯合型凝血酶原G0A（PTG0A）突变者，在首次无诱因VTE发作后均需长久抗凝治疗。现在尚无证据证实对杂合型凝血因子VLeiden突变或杂合型PTG0A突变者长久抗凝治疗临床获益。值得注意是，长久抗凝并非终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，对于这些患者，需定时评定，依照复发和出血风险，决定是否停用抗凝治疗。3.肿瘤合并PE活动期肿瘤是VTE复发主要危险原因，最初12个月复发率约20%，所以，肿瘤患者发生PE后提议长久抗凝治疗。一项随机试验显示[49]，DVT合并肿瘤患者给予达肝素（前4-6周200U/kg每日一次，随即减量为75%初始剂量维持至6个月）比华法林更能有效预防VTE复发，所以，提议给予VTE合并肿瘤患者最少3-6个月低分子量肝素治疗（Ⅱa，B）。6个月后应给予何种治疗方案尚不明确，提议只要肿瘤仍处于活动期则长久给予低分子量肝素或VKA治疗（Ⅱa，C）。4.长久抗凝治疗药品选择大部分患者可长久应用维生素K拮抗剂，肿瘤患者长久应用低分子量肝素更安全有效。RE-MEDY研究、RE-SONATE研究、EINSTEIN研究和AMPLIFY扩展研究分别评定了新型口服抗凝剂达比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者长久抗凝治疗效果[34,50,51]，结果显示有效且较常规VKA治疗更为安全，可代替华法林用于长久抗凝治疗（Ⅱa，B）。近期两项纳入1224例患者临床试验结果显示[52,53]，长久阿司匹林治疗（标准口服抗凝治疗结束后）可使无诱因DVT或PE患者复发风险降低30%-35%。即使降低复发风险不及口服抗凝剂效果二分之一，但阿司匹林相关出血发生率很低。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（Ⅱb，B）。九、慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现一组综合征，是急性PE远期并发症，症状性PE发生2年内其累计发生率为0.1%-9.1%[54]。对于急性PE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭患者，均应评定是否存在CTEPH（Ⅱa，C）。CTEPH诊疗需满足以下两个条件：（1）肺动脉平均压≥25mmHg，肺小动脉锲压≤15mmHg；（2）肺灌注扫描最少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发觉肺动脉闭塞。核素肺通气/灌注（V/Q）扫描是诊疗CTEPH首选影像学检验，敏感度和特异度分别为96%～97%、90%～95%。CT肺动脉造影和右心导管术也是CTEPH诊疗必要检验，前者可确定机化血栓位置，后者可评定肺动脉高压严重程度。肺动脉造影是明确肺血管解剖结构“金标准”，可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性，并排除其余诊疗。CTEPH诊疗流程见图5。图5慢性血栓栓塞性肺高压诊疗流程图肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗方法（I，C），死亡率现在低至4.7%，可使大部分患者症状缓解，血液动力学靠近正常。CTEPH患者是否可行手术决定于多个原因，通常标准为术前NYHA心功效分级II-IV级以及手术可达位于主干、叶或段肺动脉血栓部位；高龄不是外科手术禁忌症，也不受肺动脉阻力阈值或右室功效障碍程度限制。未行手术治疗CTEPH患者，或者肺动脉内膜剥脱术后连续或残留肺高压患者，预后差。肺动脉球囊扩张术是部分无法外科手术治疗CTEPH患者代替治疗。CTEPH内科治疗包含抗凝、利尿和吸氧。不论是否行肺动脉内膜剥脱术，均提议终生抗凝（Ⅰ，C）。现在尚无新型口服抗凝剂治疗CTEPH有效性和安全性数据。现有证据不支持常规植入静脉滤器。对于不能手术、术后连续存在或复发CTEPH，可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat（Ⅱ，B）或其余已同意肺高压靶向药品治疗（Ⅱb，B）。CTEPH治疗流程见图6。图6慢性血栓栓塞性肺高压治疗流程图十、特殊情况急性PE诊疗与治疗（一）PE与妊娠PE是妊娠相关孕产妇死亡主要原因。因为顾虑胎儿电离辐射暴露影响CT等检验，PE可能会被漏诊，这可造成高危PE妊娠患者致命性后果。而妊娠妇女一旦被误诊为PE，也会造成母亲和胎儿暴露于无须要抗凝治疗，影响分娩方法、未来避孕以及未来妊娠期间血栓预防。1.妊娠PE诊疗：妊娠不改变PE临床表现，但因为妊娠妇女常有气促主诉，解读该症状需慎重。动脉血气标本应在直立体位抽取，因为妊娠末三个月时仰卧位氧分压会降低。提议采取有效PE诊疗评分法则进行诊疗评定（I，C）。为防止无须要辐射，D二聚体检测很必要，阴性同非妊娠患者具备相同临床意义（Ⅱb，C），但因为整个妊娠期间血浆D二聚体水平都会生理性增高，其阳性预测价值有限。假如D二聚体结果异常，需行下肢加压超声，发觉近端DVT可深入证实PE诊疗（Ⅱb，C），提醒需抗凝治疗，从而防止无须要胸部影像学检验。疑诊PE妊娠患者，若胸片正常，应行肺通气/灌注显像以除外PE（Ⅱb，C）。多个回顾性分析表明，正常肺通气/灌注显像结果具备与CT结果阴性相同价值，可排除妊娠PE[55-57]。若胸片异常或肺通气/灌注显像也无法进行，可考虑CT肺动脉造影（Ⅱa，C）。通常认为引发胎儿损伤危险阈值为50mSv，常规胸片和CT肺动脉造影都低于这一数值。肺动脉造影术对胎儿放射暴露过高（2.2-3.7mSv），妊娠期间应防止[58]。2.妊娠PE治疗抗凝：无休克或低血压妊娠患者，推荐应用低分子量肝素抗凝治疗（I，B），需要依照体重调整剂量，通常无需监测，但对于极端体重或者肾病患者应监测抗Xa因子活性。也可使用普通肝素，但需要监测APTT，长久应用可能会造成骨质疏松。因为缺乏证据，不提议使用磺达肝癸钠。VKA能经过胎盘，妊娠早期会引发胚胎病，妊娠晚期会引发胎儿和新生儿出血以及胎盘早剥，整个妊娠期间华法林都有引发中枢神经系统异常可能。新型口服抗凝剂禁用于妊娠患者。产后可用VKA代替肝素治疗，抗凝治疗最少维持至产后6周，总治疗时程最低3个月，VKA可用于哺乳期母亲。溶栓：已发表资料中有28例妊娠女性进行了溶栓治疗[59]，多数采取rt-PA，100mg，2小时给药，结果显示孕妇出现并发症风险与非妊娠人群相同。除非情况危急，围产期禁用溶栓治疗。（二）PE与肿瘤肿瘤患者VTE总体风险是普通人群4倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE绝对数量最大，而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌VTE相对风险最高，分别为正常对照人群46、20和16倍，转移阶段胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌亦是VTE高发人群。肿瘤术后最初6周VTE风险较健康对照人群增高90倍以上，仅次于髋关节或膝关节置换术，且在术后4-12个月仍维持较高水平，可达30倍。多原因分析显示，肿瘤使PE患者30天死亡、休克或PE复发风险增加3倍。RIETE注册研究显示[60]，肿瘤和非肿瘤PE患者3个月全因死亡率分别为26.4%和4.1%，35000多例VTE患者中，肿瘤是全因死亡率和PE相关死亡率最强烈独立危险原因。1.肿瘤患者PE诊疗：D二聚体阴性与非肿瘤患者具备一样阴性诊疗价值（Ⅱa，B），但多数肿瘤患者D二聚体水平非特异性增高。一项研究中，将D二聚体界值提升至700ug/L或者使用年纪校正界值水平，使肿瘤患者PE排除百分比由8.4%分别提升至13%和12%，而对应假阴性百分比也不高[61]。2.肿瘤患者PE治疗肿瘤患者初发PE应与有症状PE采取相同治疗策略（Ⅱa，C），抗凝药品选择及抗凝治疗时程见前文。慢性期抗凝包含续用低分子量肝素、换用VKA或停顿抗凝，需综合考虑抗肿瘤治疗成功是否、预期VTE复发风险、出血风险以及患者意愿，制订个体化治疗决议。低分子量肝素或VKA治疗肿瘤患者VTE复发时，可考虑换用最高允许剂量低分子量肝素或选取静脉滤器植入[62]。如因出血无法抗凝时，可首先考虑静脉滤器植入，但肿瘤患者在缺乏抗凝剂情况下，植入滤器血栓形成发生率非常高。十一、结语急性PE现在已逐步得到临床医师重视，早期诊疗率不停提升，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率也有显著下降趋势。但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性PE诊疗意识较微弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性高危PE溶栓抢救经验。本指南依照国内外最新循证医学证据，结合我国实际情况，诊疗上制订了急性PE简便易行“三步走”策略，强调早期危险分层、逐层选择检验伎俩以明确诊疗；治疗上强调了高危PE患者主动早期再灌注；更新了新型口服抗凝剂应用、慢性血栓栓塞性肺高压、妊娠期和肿瘤患者PE诊治等相关内容。意在提升我国临床医师对急性PE诊疗意识，规范临床诊治行为，提升救治水平。参考文件程显声.深入提升肺动脉栓塞诊疗与处理水平.中华结核和呼吸杂志,,23:517-518.WolfeTR,AllenTL.Syncopeasanemergencydepartmentpresentationofpulmonaryembolism.JEmergMed,1998,16:27-31.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊疗治疗中国教授共识.中华内科杂志,,49:74-81.KonstantinidesSV,TorbickiA,AgnelliG,etal.ESCguidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,,35:3033-3069.HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,,28:370–372.CohenAT,AgnelliG,AndersonFA,etal.Venousthromboembolism(VTE)inEurope.ThenumberofVTEeventsandassociatedmorbidityandmortality.ThrombHaemost,,98:756–764.YangY,LiangL,ZhaiZ,etal.Pulmonaryembolismincidenceandfatalitytrendsinchinesehospitalsfrom1997to:amulticenterregistrationstudy.PLoSOne,,6:e26861.LaporteS,MismettiP,De´coususH,etal.Clinicalpredictorsforfatalpulmonaryembolismin15,520patientswithvenousthromboembolism:findingsfromtheRegistroInformatizadodelaEnfermedadTromboEmbolicavenosa(RIETE)Registry.Circulation,,117:1711–1716.GoldhaberSZ,VisaniL,DeRosaM.Acutepulmonaryembolism:clinicaloutcomesintheInternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry(ICOPER).Lancet,1999,353:1386–1389.KyrlePA,RosendaalFR,EichingerS.Riskassessmentforrecurrentvenousthrombosis.Lancet,,376:2032–2039.HeitJA.Predictingtheriskofvenousthromboembolismrecurrence.AmJHematol,,87Suppl1:S63–S67.HeitJA,LahrBD,PettersonTM,etal.Heparinandwarfarinanticoagulationintensityaspredictorsofrecurrenceafterdeepveinthrombosisorpulmonaryembolism:apopulation-basedcohortstudy.Blood,,118:4992–4999.PollackCV,SchreiberD,GoldhaberSZ,etal.Clinicalcharacteristics,management,andoutcomesofpatientsdiagnosedwithacutepulmonaryembolismintheemergencydepartment:initialreportofEMPEROR(MulticenterEmergencyMedicinePulmonaryEmbolismintheRealWorldRegistry).JAmCollCardiol,,57:700–706.RighiniM,GoehringC,BounameauxH,etal.Effectsofageontheperformanceofcommondiagnostictestsforpulmonaryembolism.AmJMed,,109:357–361.SchoutenHJ,GeersingGJ,KoekHL,etal.DiagnosticaccuracyofconventionalorageadjustedD-dimercut-offvaluesinolderpatientswithsuspectedvenousthromboembolism:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,,346:f2492.RighiniM,VanEsJ,denExterPL,etal.Age-adjustedD-dimercutofflevelstoruleoutpulmonaryembolism:theADJUST-PEstudy.JAMA,,311:1117–1124.SteinPD,FowlerSE,GoodmanLR,etal.Multidetectorcomputedtomographyforacutepulmonaryembolism.NEnglJMed,,354:2317–2327.GoodmanLR,SteinPD,MattaF,etal.CTvenographyandcompressionsonographyarediagnosticallyequivalent:datafromPIOPEDII.AJRAmJRoentgenol,,189:1071–1076.SostmanHD,SteinPD,GottschalkA,etal.Acutepulmonaryembolism:sensitivityandspecificityofventilation-perfusionscintigraphyinPIOPEDIIstudy.Radiology,,246:941–946.LeyS,KauczorHU.MRimaging/magneticresonanceangiographyofthepulmonaryarteriesandpulmonarythromboembolicdisease.MagnResonImagingClinNAm,,16:263-273.KearonC,GinsbergJS,HirshJ.Theroleofvenousultrasonographyinthediagnosisofsuspecteddeepvenousthrombosisandpulmonaryembolism.AnnInternMed,1998,129:1044–1049.WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism:increasingthemodelsutilitywiththeSimpliREDD-dimer.ThrombHaemost,,83:416–420.LeGalG,RighiniM,RoyPM,etal.Predictionofpulmonaryembolismintheemergencydepartment:therevisedGenevascore.AnnInternMed,,144:165–171.ChanCM,WoodsC,ShorrAF.Thevalidationandreproducibilityofthepulmonaryembolismseverityindex.JThrombHaemost,,8:1509–1514.RighiniM,RoyPM,MeyerG,etal.TheSimplifiedPulmonaryEmbolismSeverityIndex(PESI):validationofaclinicalprognosticmodelforpulmonaryembolism.JThrombHaemost,,9:2115–2117.GhignoneM,GirlingL,PrewittRM.Volumeexpansionversusnorepinephrineintreatmentofalowcardiacoutputcomplicatinganacuteincreaseinrightventricularafterloadindogs.Anesthesiology,1984,60:132–135.MercatA,DiehlJL,MeyerG,etal.Hemodynamiceffectsoffluidloadinginacutemassivepulmonaryembolism.CritCareMed,1999,27:540–544.SzoldO,KhouryW,BidermanP,etal.Inhalednitricoxideimprovespulmonaryfunctionsfollowingmassivepulmonarye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