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中医执业医师考试辅导：急性肾衰竭（一）病因和发病机制

急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒素两大类，缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释：

1．肾血流淌力学特别主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量削减，肾髓质充血等。

2．肾小管上皮细胞代谢障碍主要为缺氧所致。

3．肾小管上皮脱落，管腔中管型形成。

①急性肾小管坏死。

②肾小球和肾小管疾病。

③急性肾间质病变。

④肾前性因素(血容量缺乏，心排血量削减)和肾后性因素(肾结石肿瘤肾积水)等也可造成急性肾衰。

（二）临床表现

分为少尿型和非少尿型。少尿型典型过程，表现有原发疾病，急性肾功衰竭引起的代谢系乱和并发症三方面。

1．少尿期一般持续5～7天。

（1）尿量常明显削减＜400mL／d为少尿，＜100mL／d为无尿。(考生须牢记)。

（2）系统病症①消化系统病症消失最早，常有厌食、恶心、呕吐，严峻者消化道出血，少数可消失肝功能衰竭、黄疸等，为预后不良征象。②由于体内水分过多，消失气促、端坐呼吸、肺湿性啰音等心力衰竭表现，血压可高可低。③肺部可发生急性呼吸窘迫综合征。④神经系统病症表现为性格转变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。⑤严峻急性肾衰竭可有出血倾向，可表现为弥散性血管内凝血(DIC)。

（3）生化及电解质特别血肌酐、血尿素氮上升，酸中毒、高钾血症、低钠血症。

（4）心血管系统：高血压、心衰、心律失常，心包炎等。

2．多尿期持续1～3周，尿量可达3000～5000mL，尿比重常偏低。(为什么尿比重偏低，考生应理解)。

少局部患者可消失脱水、血压下降。系统病症大多渐渐减轻，易消失各种感染并发症。

3．恢复期肾功能根本恢复正常，尿量正常或偏多。有不同程度养分不良，尿比重有所提高，内生肌酐去除率常偏低。肾小球滤过功能在3～12个月内恢复正常。

（三）诊断和鉴别诊断

一旦发觉患者尿量突然明显削减，肾功能急剧恶化(血肌酐每日上升≥44．2μmol／L)时，即应考虑急性肾衰竭的可能，特殊是有心力衰竭、失钠失水、感染、休克或应用对肾脏有毒性的药物等状况时，更应高度警觉。在确定为急性肾衰竭后，应按下面次序鉴别其次：肾前性、肾实质性、肾后性。

1．病史与体征发病前当有摄入过少、体液丧失，或有心脏、肝脏疾病根底，或有休克、交感神经过度兴奋等背景时，并且体检发觉皮肤、粘膜枯燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭。

2．尿液诊断指标检查包括比重、尿渗透浓度、尿渗透浓度／血渗透浓度、尿钠、尿／血尿素氮或尿／血肌酐、肾衰指数以及钠排泄分数等，对肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死的诊断及鉴别诊断有帮忙。

3．影像学检查包括B超、肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等，有时常需协作膀胱镜、逆行肾盂造影或静脉肾盂造影等检查结果来推断。

4．肾穿刺使用于可以

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