糖皮质激素在呼吸系统中的应用

（优选）糖皮质激素在呼吸系统中的应用当前第1页\共有37页\编于星期四\6点感染或非感染因素激活趋化因子刺激PMN炎症介质（急性）血管通透性增强局部组织充血水肿炎细胞侵润单核巨噬细胞系统（慢性）炎症介质胶原物质增多纤维组织增生[组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-α、IL-1、4、13]NCFLCFECF[TNF-α、IL-1~6IL-8、生长因子]阻断趋化因子、阻断刺激降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放阻断合成抑制释放降低活性抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞和胶原成分抗炎作用当前第2页\共有37页\编于星期四\6点抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力抑制T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的释放抑制各种介质，减轻免疫-变态反应所致的损伤可抑制抗体的合成或促进抗体的溶解可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应免疫抑制作用当前第3页\共有37页\编于星期四\6点高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有直接增加收缩力的作用抗病毒和抗休克作用对某些细胞的凋亡作用

当前第4页\共有37页\编于星期四\6点脂质双分子层胆固醇膜蛋白氧自由基甲强龙插入细胞膜以及对抗自由基的保护作用即刻作用是必须的脂质过氧化的抑制作用当前第5页\共有37页\编于星期四\6点糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用当前第6页\共有37页\编于星期四\6点免疫抑制自身免疫性疾病抗炎、抗毒、抗氧化肾上腺功能不足症状治疗替代治疗Addison病人皮质激素依赖的病人遭遇应急疾病治疗当前第7页\共有37页\编于星期四\6点皮质激素的选择剂量治疗的疗程每天药物使用的时间及频率是否要应用疾病本身、生命本身保护重要脏器：心肝脑肾肺眼疗效评估避免不良反应当前第8页\共有37页\编于星期四\6点具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素的作用对HPA轴的抑制作用最小选择哪一种皮质激素?++甲强龙是合适的选择当前第9页\共有37页\编于星期四\6点选择什么起始剂量?

剂量强的松

50kg

甲强龙

强的松mg美卓乐mg低剂量：＜0.5mg·kg-1·d-1

5~12.54~10

中剂量：0.5~1.0mg·kg-1·d-1

50~7540~60高（大）剂量：＞1.0mg·kg-1·d-160~40048~320冲击剂量：7.5～30.0mg·kg-1·d-1500~1200卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》-2011当前第10页\共有37页\编于星期四\6点短期治疗概念的定义疗程数天或不到1个月.最佳剂量+/-1mg/kg/天.8AM一次服用.可以突然撤药如果感染，+抗生素或者抗病毒治疗选择怎样的疗程?当前第11页\共有37页\编于星期四\6点不要太晚短期治疗:3L…不要太低不要太长当前第12页\共有37页\编于星期四\6点长期治疗加用钙剂和二磷酸盐预防骨质疏松大于３个月.停药:每10天减少10%的剂量隔天使用以减少ADRs一天使用/一天不用32mg/天=64mg每两天将剂量减少到最小有效剂量当前第13页\共有37页\编于星期四\6点系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗一般用甲基强的松龙1000mg溶于5％葡萄糖液250~500ml中静脉滴注，qd，用3~5次。冲击疗法甲基强的松龙是唯一可用于冲击治疗的糖皮质激素当前第14页\共有37页\编于星期四\6点为什么甲强龙

是唯一可用于冲击治疗的激素类药物激素受体结合速率高于其它激素类5～10倍起效时间快于各类激素药物约1.5～2倍HPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短，无药物蓄积无盐皮质激素作用，安全性好当前第15页\共有37页\编于星期四\6点肾上腺糖皮质激素的冲击治疗指征：危及生命的肺脏免疫性炎症或损伤重症弥漫性肺泡出血或血管炎重症危及生命的哮喘，常规治疗无效重症迅速进展的间质性肺炎重症SARS方法：甲强龙500-1000mg/d，连续三天当前第16页\共有37页\编于星期四\6点糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用哮喘慢性阻塞性肺病-COPD急性呼吸窘迫综合症-ARDS弥漫性间质性肺疾病变态反应性支气管肺曲霉病–ABPA肺结节病肺结核和结核性胸膜炎肺孢子菌肺炎当前第17页\共有37页\编于星期四\6点中华医学会《哮喘防治指南》指出：地塞米松由于血浆和组织中半衰期较长，对HPA轴抑制时间长，故应尽量避免使用哮喘当前第18页\共有37页\编于星期四\6点哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素，美卓乐16～32mg/d，5～7天，症状缓解后逐渐减量至停用。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予甲强龙40～160mg/d，无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。当前第19页\共有37页\编于星期四\6点甲强龙剂量对肺功能的改善作用P<0.01(与治疗前相比)**********高、中剂量组FEV1改善在50%以上0123天FEV1改善率治疗时间(天)当前第20页\共有37页\编于星期四\6点甲强龙治疗支气管哮喘发作的优势达峰快—15分钟即达血浆峰值浓度起效迅速—1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱肺脏的亲和力强HPA抑制时间短—短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛及水肿—改善通气显著减少哮喘的复发率、住院率、节省医疗费用 当前第21页\共有37页\编于星期四\6点慢性阻塞性肺病（COPD）各权威指南推荐使用当前第22页\共有37页\编于星期四\6点

全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。

COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。参考剂量：美卓乐16～32mg/d，口服，连用5～10天后逐渐减量停药静脉给予甲强龙40mg/d，2～5天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。我国COPD诊治指南（2011年版）当前第23页\共有37页\编于星期四\6点ARDS（ALI）针对病因治疗（需要应用糖皮质激素）呼吸支持治疗体液管理药物治疗：肾上腺皮质激素治疗等（全身和局部的炎症反应是ARDS发生和发展的重要机制）

当前第24页\共有37页\编于星期四\6点降低肺毛细血管通透性，减少渗出；减轻肺间质水肿和透明膜形成所致的弥散障碍；增加肺表面活性物质，降低肺表面张力；减少肺泡萎陷所致的肺内分流；抑制肺泡上皮和巨噬细胞，肺毛细血管内皮细胞凋亡；降低各种促炎细胞因子水平。大量基础与临床研究已证实甲强龙对ARDS的作用当前第25页\共有37页\编于星期四\6点对于过敏原因导致的ARDS患者，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效感染性休克并发ARDS如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素最近ARDSnet的研究观察了糖皮质激素对晚期ARDS（患病7-24d）的治疗效果，结果显示糖皮质激素治疗（甲强龙2mg/kg.d，分4次静脉点滴，14d后减量）并不降低60d病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间。进一步亚组分析显示，ARDS发病>14d应用糖皮质激素会明显增加病死率。可见，对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。2009中华医学会重症医学分会当前第26页\共有37页\编于星期四\6点不建议常规使用糖皮质激素预防和治疗ARDS在发生危及生命的低氧血症且其他治疗措施无效的情况下，可以考虑甲强龙1mg/kg/d治疗。糖皮质激素治疗期间，每日评估PaO2/FiO2、肺顺应性。若治疗3天后仍无改善，则考虑糖皮质激素治疗无效；若有改善，可继续使用。目前仍未知最佳持续时间，但

7天治疗时间足以提高氧合。对需持续糖皮质激素治疗者应进行风险和获益评估。应用糖皮质激素前需排除全身性感染，或保证感染已得到有效治疗；治疗中应严密监测潜在感染。卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》-2011当前第27页\共有37页\编于星期四\6点弥漫性间质性肺疾病7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想弥漫性肺病的分类Diffuse

Parenchymal

Lung

Disease其他原因的DPLD（LAM）肉芽肿性DPLDIIP已知原因的DPLDIPFIPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP当前第28页\共有37页\编于星期四\6点IPF：典型

IPF糖皮质激素治疗基本无效，不主张使用对IPF炎性渗出早期（胸部CT显示磨玻璃样病变）患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）治疗IPF急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗已明确大剂量糖皮质激素（0.5～1mg•kg-1•d-1）治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率对部分IPF可考虑较低剂量糖皮质激素（甲强龙/美卓乐0.6～1mg/kg/d）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗4～8周评估疗效，若无效或病情恶化,应停止治疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.5～10mg/d，治疗至少维持6个月～1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》-2011当前第29页\共有37页\编于星期四\6点NSIP:病理学将NSIP分为细胞型、混合型及纤维化型细胞型及混合型NSIP对糖皮质激素治疗效果满意，而纤维化型疗效较差部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗建议起始剂量为甲强龙/美卓乐0.6～1mg/kg/d，4～12周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程6～12个月。如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物治疗。目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》-2011当前第30页\共有37页\编于星期四\6点COP:大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好少数COP可急性发病，可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡，这部分患者对糖皮质激素治疗效果差建议起始剂量为甲强龙/美卓乐0.6～1mg/kg/d，4～12周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程6～12个月。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》-2011当前第31页\共有37页\编于星期四\6点AIP：

大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差对早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据DIP:由于DIP有明显的肺功能损伤及病情进展较快，一般可能需要糖皮质激素治疗，部分患者可能需要联合免疫抑制制目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚，尚无充足的循证医学证据建议治疗方案：起始剂量为甲强龙/美卓乐16～48mg/d，逐渐减量至维持剂量当前第32页\共有37页\编于星期四\6点RBILD：

糖皮质激素治疗效果尚不清楚，无充足的循证医学证据

有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗，部分患者病情改善LIP:

对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异，部分患者疗效较好，但有些患者疗效欠佳，可在数月内死于疾病进展或肺部感染等目前尚无充足的循证医学证据建议起始剂量为美卓乐0.6～1mg/kg/d，逐渐减量至维持剂量卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》-2011当前第33页\共有37页\编于星期四\6点变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）首选口服糖皮质激素治疗：急性期美卓乐0.4mg/kg/d，2周后改为0.4mg/kg隔日口服，一般疗程3个月左右，急性期症状严重者最初2周甲强龙剂量可提高至40～60mg/d，疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收当前第34页\