2022年内科主治医师：心肌梗死的治疗

2022年内科主治医师：心肌梗死的治疗

CCU应是宁静，利于休息的地方，是单人间，确保隐秘及监护功能兼顾。最初几天应制止探视，将外界影响（如收音机，报纸）降至最低，壁钟，日历和窗户有助于病人调整推断，防止有孤独感。

焦虑，心情转变及拒绝是常见的，通常应用温柔的冷静剂（常用苯二氮类），但很多专家认为几乎不需要用这些药物。疾病的第三天常可见到抑郁，而且在康复中的某段时间几乎是普遍存在。急性期过后的首要任务就是处理抑郁，恢复信念，并制订长期预防打算，过分强调卧床休息，制动及疾病的严峻性增加了抑郁的倾向，透彻地解释疾病及适合病人状况的康复打算的要点对病人有益。

一般措施包括维持正常的肠功能，应用缓泻剂以避开大便用力，老年人常有尿潴留，尤其是卧床几天及应用阿托品后，此时需要保存导尿，一旦病人能站立或坐起排尿，即应去除导尿管。

应制止吸烟，CCU的逗留是戒烟的强力促发者，医生应尽力使停顿吸烟成为永久戒烟。

虽然适量的可口的食物有利于恢复精神，但急性病病人几乎都没有食欲。通常给病人以软食，1500kcal~1800kcal/d，钠削减到2~3g（87~130mEg）。2~3天后如无心衰的证据可不必限盐，食用低胆固醇，低饱和脂肪的饮食，开头训练病人有关安康饮食的问题。

初始治疗50%死于急性心肌梗死者是在临床病症发作后3~4小时内，这可受到早期治疗的影响，延误治疗的主要因素是病人否认其病症是可能危及其生命的严峻疾病的表现。对生命的即刻威逼是原发性VF（事先没有VEB），间或是引起低血压的心脏阻滞和严峻的心动过缓。抱负的早期处理包括快速诊断，缓解痛苦和忧虑，稳定心律和血压，如可能则应用溶栓药物（见下文溶栓治疗），转送至有监护室的医院。

每一个急救室都应备好急诊器材，以对胸痛病人进展快速评价和紧急作心电图，从而即刻分类。必需建立牢靠的静脉通路，抽血作酶学分析和持续（单导联）的心电监测。急诊医疗设施的效力，包括可移动的心电图，有指征时的早期溶栓以及依据最初推断分送到适宜的医院，都影响到死亡率和并发症。

低危病人不肯定要收入CCU.尽管有各种各样的心电监测设备，对于常规和连续检测来说，仅仅心率和心律的检测被证明始终是有用的，这一点心电图就能做到。合格的护士能解释心电图的心律失常，并始动心律失常的治疗。全部职业人员都应知道如何应用CPR。

开头就应赐予阿司匹林160~325mg（如没有禁忌），以后无限期每日服用。如首剂嚼碎则汲取更快，其抗血小板作用降低了近期和远期死亡率。

合理的给氧是用面罩或鼻导管吸入40%的O2，开头数小时4~6L/min.

吗啡2~4mg静注，对心肌梗死的痛苦有很高的疗效，必要时可重复应用，但可抑制呼吸，减弱心肌的收缩性，并且是一强力的静脉扩张剂。由吗啡引起的低血压和心动过缓，可为下肢的即刻抬高所消退。局部病人应用硝酸甘油也可缓解连续的痛苦。开头舌下含服，如需要随后再持续静滴。

大多数病人在刚到达急诊室时有中度的高血压，随后几小时血压渐渐下降，严峻的低血压或休克是不祥预兆，应乐观处理。持续的高血压需用抗高血压药物乐观地治疗，静滴，以降低血压，削减心脏作功。

溶栓治疗在心肌梗死发作后最初几小时进展溶栓治疗是最有效的，这需要快速诊断。在Q波心肌梗死的急性期中，溶栓药物和ASA联合应用使住院死亡率降低30%~50%，并改善心室功能。治疗开头得越早，效果越好，3小时内应用获益，但据称直至12小时仍有效。ST段抬高是溶栓的前提，应尽一切努力使预备时间≤30分钟。大约有50%酶学证明为MI的病人没有ST段抬高或Q波。

斑块裂开，裂开及斑块内出血，随后血栓闭塞常导致心肌梗死。试验性冠脉闭塞中，坏死自心内膜下向心外膜下进展，大多数坏死发生在6小时内，如2小时内解除闭塞，大局部心肌恢复。

以下病人应考虑溶栓：两个或两个以上接近导联有ST段抬高，有典型病症，但束支传导阻滞掩盖了梗死的证据，确定的后壁心肌梗死（表现为V1~V4有r或R，ST段压低）以及偶见的表现为巨大T波的病人。前壁心肌梗死或束支传导阻滞者改善。非Q波梗死一般没有完全闭塞的血栓，经常不进展溶栓治疗，由于没有明显的治疗效果。

治疗效果与堵塞冠脉再灌注的程度有关。动脉开放学说假定急性闭塞后胜利地动脉开放预示着心肌梗死后的存活。

溶栓治疗的危急是出血，尤其是颅内出血（约1%），＞65岁者危急性较高，但选择体重＞70kg，无高血压，无颅内出血史的病人，即使年龄到75岁，也可确定受益。禁忌证包括1个月内进展过胸，腹部手术，活动性GI或GU出血（但非月经期），头外伤，近期脑卒中或短暂脑缺血发作及收缩压＞180mmHg.应没有主动脉夹层或胰腺炎的证据。

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