章流行病学与循证医学详解演示文稿

章流行病学与循证医学详解演示文稿当前第1页\共有53页\编于星期四\6点（优选）章流行病学与循证医学当前第2页\共有53页\编于星期四\6点第一节从流行病学到循证医学当前第3页\共有53页\编于星期四\6点古典流行病学的发展JohnSnow(1813–1858)当前第4页\共有53页\编于星期四\6点早期流行病学的局限性1、局限于病因探讨的观察性研究2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同

群体个体

流行病学临床医学当前第5页\共有53页\编于星期四\6点临床流行病学的崛起当前第6页\共有53页\编于星期四\6点当前第7页\共有53页\编于星期四\6点

哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。当前第8页\共有53页\编于星期四\6点LordKelvin，1815，英国皇家科学院院长:“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”CharlesH.Duel，1889，美国国家专利局局长:“所有可能发明的东西都已被发明了。”IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是５台。GroverCleveland，1905，美国总统:“任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”当前第9页\共有53页\编于星期四\6点医疗防治知识中的谬误

放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年

β-胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌……当前第10页\共有53页\编于星期四\6点法国《胸腔》杂志上的文章所指出：胡萝卜、红薯、甜瓜以及菠菜、甘蓝等食物可以保护你的肺，尤其对于吸烟或经常吸二手烟的人来说，这些食物能够减缓肺部功能退化，起到让肺更年轻的作用。美国一项研究证实：每天吃两根胡萝卜，可使血液中的胆固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，则对预防心脏病和肿瘤有一定功效当前第11页\共有53页\编于星期四\6点影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用当前第12页\共有53页\编于星期四\6点布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-1991)

英国著名医学统计学家、流行病学家

世界第一个随机对照临床试验的设计者当前第13页\共有53页\编于星期四\6点美国国家癌症研究所期刊的研究报告说，那些定期服用β-胡萝卜素补充剂的病人心脏病和癌症死亡率并没有明显减少。研究中选择了19939名服用β-胡萝卜素补充剂的妇女和19937名妇女服用安慰剂。随访四年后，癌症心脏病发作死于心血管疾病37842143695012当前第14页\共有53页\编于星期四\6点芬兰的一项研究发现，服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟者罹患肺癌的危险反而比那些没有服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟者高出18%。美国一项类似研究也发现，那些服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟男性罹患肺癌的危险比没有服用的吸烟男性高出28%。最近研究结论认为，在健康妇女当中，在一定时间里服用β-胡萝卜素补充剂对癌症和心脏病并没有什么好处，但是，也并不会造成什么伤害。当前第15页\共有53页\编于星期四\6点现代流行病学的蓬勃发展（一）三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究

现代流行病学病例对照队列研究RCT当前第16页\共有53页\编于星期四\6点（二）现代流行病学的成熟（三）观察性因果关系研究的局限性

《科学》刊登1篇对流行病学方法的质疑

正确地使用观察性研究，并慎重地解释

观察到的结果当前第17页\共有53页\编于星期四\6点几个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

当前第18页\共有53页\编于星期四\6点1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%有益的，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量的研究证据 伊恩.查默斯(IainChalmers)当前第19页\共有53页\编于星期四\6点无效干预措施典型实例

从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。

60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。当前第20页\共有53页\编于星期四\6点

延误有效干预措施使用的典型实例

时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代62540<1﹪

无推荐/试用80年代中126125<1‰

无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍有无推荐表18-1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20~30年当前第21页\共有53页\编于星期四\6点这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上当前第22页\共有53页\编于星期四\6点阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。当前第23页\共有53页\编于星期四\6点

美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起……”

1992年循证医学的诞生当前第24页\共有53页\编于星期四\6点第二节循证医学的发展和演变当前第25页\共有53页\编于星期四\6点早期循证医学的概念循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。当前第26页\共有53页\编于星期四\6点难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的讨论和批评当前第27页\共有53页\编于星期四\6点EBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。重新定义循证医学当前第28页\共有53页\编于星期四\6点(一)过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。(二)经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。(三)循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。(四)在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。(五)当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据。当前第29页\共有53页\编于星期四\6点经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心当前第30页\共有53页\编于星期四\6点循证医学分类针对个体病人的循证临床实践；针对群体的循证宏观决策——循证医疗卫生决策：是遵循现有最好的证据制订的关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。当前第31页\共有53页\编于星期四\6点可实施循证医学的领域医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订循证卫生决策新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼当前第32页\共有53页\编于星期四\6点循证卫生决策图18-3循证医学内涵和外延的演变

当前第33页\共有53页\编于星期四\6点广义的循证医学广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。当前第34页\共有53页\编于星期四\6点循证医学需要的大环境促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据遵循证据实施医学实践的文化推行和监督循证实践的机制当前第35页\共有53页\编于星期四\6点寻找和评估证据是任何实施循证医学方式的必要环节。循证医学的实施将不断淘汰现行无效的干预措施，防止新的无效措施进入医学实践，从而节省资源、提高医疗卫生服务的质量和效率。当前第36页\共有53页\编于星期四\6点证据的含义图18-4关于干预效果研究的证据分级

当前第37页\共有53页\编于星期四\6点明确区分和对待不同来源的证据证据的相关性证据的质量（qualityofevidence）当前第38页\共有53页\编于星期四\6点进行原始研究,产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向,制定指南图18-8证据的产生、总结、加工、整合和利用

当前第39页\共有53页\编于星期四\6点证据演进的5S模式与证据金字塔图18-9证据提供模式演进的5-S系统

(

HaynesB，2007)当前第40页\共有53页\编于星期四\6点常见的证据库MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse获取证据的策略当前第41页\共有53页\编于星期四\6点ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience图18-5

医学决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向42循证决策三要素证据不等于决策！当前第42页\共有53页\编于星期四\6点实施循证实践的步骤

1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据

3.评估研究方法学方面的质量

4.评估结果的大小与可信度

5.评估研究结果的外推性

6.综合证据、资源和价值取向,做出决策Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.当前第43页\共有53页\编于星期四\6点男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。入院后查体BP150/70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。当前第44页\共有53页\编于星期四\6点主管医生面临的问题：目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌苷和血清钾水平?病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害?当前第45页\共有53页\编于星期四\6点提出临床问题理想的临床治疗性问题可以包括4个要素：何种疾病或患病人群：高血压合并心功不全；干预措施：血管紧张素转换酶抑制剂；对比因素：一般是与安慰剂或其他治疗对照；与患者相关联的结果事件：安全性、降压效果和死亡率。当前第46页\共有53页\编于星期四\6点ACEI类药物是否会加重肾功能损害？造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗?如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害?……当前第47页\共有53页\编于星期四\6点寻找证据确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？确定寻找证据的等级；确定关键词原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开始，如果未查到，再依次降级寻找。当前第48页\共有53页\编于星期四\6点检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志检索方法：手工检索、计算机检索检索策略： 正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索当前第49页\共有53页\编于星期四\6点由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的治疗证据。治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：大样本、多中心、双盲随机对照试验；小样本随机对照试验或交叉试验；半随机对照试验；前瞻性临床对照试验；历史性对照试验；观察性研究；专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。当前第