急诊PCI围手术期抗栓治疗

急诊PCI围手术期抗栓治疗第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六急诊PCI围术期的抗栓治疗急诊PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血急诊PCI围术期的抗血小板治疗三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

NSTE-ACS治疗指南(ESC)NSTE-ACS患者ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滞剂高危低危初步计划介入治疗初步计划保守治疗计划马上

（＜120min）

行血管成形术计划早期

（＜72h）

行血管成形术早期行非介入的应激试验PCI+阿昔单抗或epifibatidePCI+替罗非班或epifibatidePCI

临时给予阿昔单抗或epifibatide药物治疗危险分层之前开始抗凝治疗不论将选择介入还是保守策略，首先必须进行抗凝治疗第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六STEMI治疗的再灌注策略--ACCSTEMI就诊时间和医院条件决定治疗策略3小时以上＋90分钟内不能PCI立刻溶栓？随后PCI12小时内3小时内立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小时以上＋90分钟内能实施PCI直接PCI2ｂ/3ａ拮抗剂尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六急诊PCI抗凝时机

——越早越好第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南保守治疗：初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A):依诺肝素或UFH（ClassI,LOE:A)或磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B)依诺肝素或磺达肝癸钠更好有创性治疗：初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A)：依诺肝素或UFH（ClassI,LOE:A)比伐卢定或磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B)2007ACC/AHASTEMI指南溶栓后2~8d内给予辅助抗凝治疗(ClassI,LOE:C)UFH（ClassI,LOE:C)依诺肝素（ClassI,LOE:A)磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐卢定（ClassI,LOE:C)依诺肝素（ClassI,LOE:B)磺达肝癸钠（ClassI,LOE:C)ACC/AHA2007

UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐ACC/AHA.Circulation2007;116;e148-e304ACC/AHA.Circulation2008;117;296-329第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六ACCP8:NSTE-ACS早期介入策略肝素优于LMWH及磺达肝癸钠中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素急诊PCI抗凝药物选择比伐卢定>肝素>LMWH>磺达肝癸钠第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六肝素的规范用法介入患者首剂：3000~5000U后续：每h追加1000U维持ACT225s或300s术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜>48h第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六LMWH的规范使用使用简单：不同品种均有标准用法介入术中应用术前末次给药<8h，不追加8~12h，追加0.3mg/kg>12h，常规剂量第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六磺达肝癸钠(安卓)的规范应用介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：联用2b/3a者：2.5mg未联合2b/3a者：5mg第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六比伐卢定的规范应用静脉注射0.75mg/kg作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六急诊PCI抗凝多久？ACC/AHA临床指南推荐策略：第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六抗凝治疗要注意预防出血出血史老年人肾功能女性交叉使用抗凝剂低体重第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005出血增加肾脏受损LMWH蓄积第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六肾功能与抗凝监测个体化地平衡抗凝与出血

eGFR:>90正常

60-90

适当减量

30-60

减量+监测

<30减量+严密监测第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六TIMIMajorBleedingAmongCrossovers15%9%6%3%0%WhiteHDetal.AmHeartJ2006;152:1042Events12%2.53.78.67.8OR=3.89P=0.002OR=2.68P<0.001UFH→LMWH(n=70)LMWH→UFH(n=295)NoCrossoverCrossover避免交叉：SYNERGY结果第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六急诊PCI围术期的抗凝治疗首选肝素抗凝和比伐卢定，次选LMWH术中监测ACT：225~300s非血栓高危者术后停用预防出血同等重要第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六急诊PCI围术期的抗栓治疗急诊PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及持续时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血急诊PCI围术期的抗血小板治疗三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

三联抗血小板治疗是急诊PCI的基础NSTE-ACS患者ASA/氯吡格雷

/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滞剂高危低危初步计划介入治疗初步计划保守治疗计划马上

（＜120min）

行血管成形术计划早期

（＜72h）

行血管成形术早期行非介入的应激试验PCI+阿昔单抗或epifibatidePCI+替罗非班或epifibatidePCI

临时给予阿昔单抗或epifibatide药物治疗接受介入治疗的NSTE-ACS患者均需三联抗血小板治疗第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六STEMI治疗的再灌注策略--ACC2007STEMI就诊时间和医院条件决定治疗策略3小时以上＋90分钟内不能PCI立刻溶栓？随后PCI12小时内3小时内立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小时以上＋90分钟内能实施PCI直接PCI2ｂ/3ａ拮抗剂尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI接受介入治疗的STEMI患者均需三联抗血小板治疗2ｂ/3ａ拮抗剂第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六PCI前3-24小时波立维300mg负荷剂量给予越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维负荷剂量提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRp=0.0028什么时间用？第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六P<0.05vs.300mgLD2006年：ALBION研究证实高负荷剂量600mg波立维起效更快最大血小板抑制(5µMADP)时间(小时)(%)抑制率300mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六波立维：加倍剂量vs标准剂量

PCI患者的主要有效性结局30天波立维标准剂量N=8684%加倍剂量N=8548%危险比95%CIP值支架血栓形成2.31.60.710.57-0.890.002

确诊1.20.70.580.42-0.790.001MI2.62.00.780.64-0.950.012MI或支架血栓形成3.73.00.800.68-0.940.008CV死亡1.91.90.960.77-1.190.68卒中0.40.40.880.55-1.410.59CV死亡/心梗/卒中4.53.90.850.74-0.990.03609ESC第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六波立维：加倍剂量vs标准剂量

出血（PCI人群）波立维

标准剂量N=8684加倍剂量N=8548危险比95%CIPTIMI大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125颅内出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注≥

2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关大出血0.10.11.690.61-4.70.311颅内出血,血红蛋白降低≥5g/dL(每输注1URBC计算为血红蛋白下降1g/dL)或致死性2严重出血+致残或眼内出血或需要输血2-3U3致死性或血红蛋白↓≥5g/dL,明显低血压+升压剂/手术,颅内出血或输血≥4U09ESC第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六ESCSTEMIGuidelines,EHJ2008;29:2909-29452008年ESCSTEMI指南推荐第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略ACC/AHA临床指南推荐策略：第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六ACS病人PCI后长期使用和过早停用氯吡格雷后的死亡率对比HoPMetal.AmHeartJ.2007Nov;154(5):846-51.