(完整)医疗质量管理实施方案

(完整)医疗质量管理实施方案.(完整)医疗质量管理实施方案.PAGEPAGE10XXX2018实施方案效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理,提高医疗质量，确保医疗安全,根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。一、指导思想(一(二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。（18保医疗安全.(四)医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益本、增收节支。二、控制指标1。病床使用率≥85％2.20/310入院病人三日确诊率≥90％择期手术患者术前平均住院日≤3入出院诊断符合率≥95％7。手术前后诊断符合率≥95％8。临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%9.急危重症抢救成功率≥85％10。疑难病症好转率≥90％11。无菌手术切口甲级愈合率≥97％12。甲级病案率≥90％（无丙级病案）17。无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故18。三级、四级医疗事故发生率≤0。1‰19。医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；20。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％21。院内急会诊到位时间≤10分钟22。单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用单病种治愈好转率高于同级医院水平100％门(急）诊处方合格率≥95％门诊病历书写合格率≥90％3。门诊与出院诊断符合率≥90％挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10100％护理1。静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90%危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％病人对护理工作和服务态度满意度≥90％4100%;陪护率≤5％595％6。一人一针一管执行率应达到100%100%无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）(难免褥疮例外9。年护理严重差错发生次数≤0。5年护理事故发生次数为零100％12。护士、护师规范化培训率70％13.主管护师以上继教覆盖率≥80％14。技术操作考核,护师以下职称每年一次参与率≥95％护理人员理论考试每年一次，参与率≥95％医院感染1.医院感染率≤10％2。医院感染漏报率≤10％3。无菌手术切口感染率≤0.5％4。医疗器械消毒灭菌合格率达到100%5。一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达医 技总的质量目标：1.医技科室检查报告准确率≥95％2。检查报告误诊率≤3％报告及时性≥95％大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间,急诊≤３０分钟;平诊≤2B7。放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时8。万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9.50/放射科:Ｘ光摄片甲片率≥90％废片率≤0。5％3。X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%4CT、MRI70％检验科:临床化学室间质评全年平均及格(ＶＩＳ≤80）CV3（改良偏离指数ＤＩ≤２）4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％5。尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%6.药剂科：1。处方复核率≥90％2。调配处方差错率≤1/100003。中药处方饮片误差≤±5%4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品5。药品供应满足率≥95%药品收入占总收入比例≤40％门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％10015％三、具体要求及措施（一）健全管理体系医院医疗质量管理委员会负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改.监管，并建立多部门质量管理协调机制。医疗质量管理委员会职责(1）(2）不断强化职工质量与安全意识,共同提高医疗质量管理水平。（3)开展医疗质量管理工作，促进医疗安全.(4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。(5)根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。(6）认真做好调查研究，做好质量分析,给院领导提供决策依据。（7）质控科工作职责（1）工作。（2)相关信息资料，为医院决策提供依据。（4)负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院管理的持续改进。科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者.各科室医疗质量控制小组由科主任疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作.科室质控小组职责如下:建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋人，与绩效工资挂钩.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。报告单、护理等。(4)对各项护理制度执行情况进行检查。(5）通知单内容进行整改.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写详细记录。参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实.定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况,对违犯医疗规（9)医务人员自我管理18门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3)门诊病历书写完整、规范、准确。合理检查,申请单书写规范。具体用药在病历中有记载。（6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应:ab.请上级医师诊视；c。收住院。;b住院需履行签字手续。按专科收治病人。病房住院医师(1）30（2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告.按规定时间完成病历书写（246成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案.（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次.（8）按规定时间及要求完成病程记录（动均应有详细的记录。(9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10）生.若有医院感染病例，及时填表报告。(11）病房主治医师指导.(2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则;④诊治中的注意事项。（3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。31(7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术前亲自检查病人,做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手完成手术记录。术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。(10）病房主任（副主任）医师（1)组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。疗常规。7211—2查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法.（5)1向医务科申请院外会诊。(6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药.审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9)审签主治医师审查的转科、出院病历。（二基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全;(2)术（3)（4）医疗质量考核标准。2理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、收.4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看清洁安静的舒适环境等。环节质量管理：环节质量是质量管理重要环节之一。因此,必须按要求抓好：1要一环，自觉履职,自觉接受院、科两级检查,经常开展履职教育。2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实.3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节.度的贯彻落实。⑵抓好查对工作.⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理,确保用血安全。随时抽查。⑹抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写,经常随机抽查在岗情况.时归档.归档病例不得修改、返回，原则上不借阅.质量管理的执行及工作正常运转。⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生.⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理,提高诊疗质量。后纠正,严禁