慢性肾脏病演示

（优选）慢性肾脏病课件当前第1页\共有79页\编于星期四\0点概念的转变AcuteRenalFailureChronicRenalFailureAcuteKidneyInjuryChronicKidneyDisease当前第2页\共有79页\编于星期四\0点当前第3页\共有79页\编于星期四\0点慢性肾脏病（CKD）肾损害或2持续3个月以上肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常＜15或透析肾衰竭（“尿毒症”）515－29GFR严重↓430－59GFR中度↓360－89肾损伤，GFR轻度↓2≥90肾损伤，GFR正常或↑1肾小球滤过率（GFR）描述分期当前第4页\共有79页\编于星期四\0点血肌酐=133μmol/L，GFR？？？基于肌酐的GFR估计公式当前第5页\共有79页\编于星期四\0点基于肌酐的GFR估计公式

——推荐应用eGFR(ml/min/1.73m2)

175

血肌酐（mg/dL）-1.234

年龄-0.179

[女性0.79]——专用计算软件以下情况不适宜应用GFR估计公式高龄严重营养不良或肥胖肌病瘫痪患者素食者急性肾衰竭严重水肿影响Scr和GFR间关系模型的因素当前第6页\共有79页\编于星期四\0点“两种族水平CKD-EPI公式”当前第7页\共有79页\编于星期四\0点几个名词间的关系ChronickidneydiseaseChronicrenalfailureEndstagerenaldisease当前第8页\共有79页\编于星期四\0点中外指南肾功能分期关系肾小球滤过率GFR（ml/minper1.73m2）肌酐清除率（占正常之%）1.KDOQI,AJKD007,49(2,Suppl2)2.陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005.<1.5(<133)1.5-2.5(133-221)2.5-5.0(221-442)>5.0(>442)血肌酐(Scr)mg/dl(mol/L)ESRD当前第9页\共有79页\编于星期四\0点ChronicRenalFailureIntroductionEtiologyPathogenesisClinicalFeaturesLaboratoryexaminationsDiagnosisanddifferentiationdiagnosisTreatment当前第10页\共有79页\编于星期四\0点66,70040,02243,52047,45853,02058,97011％＋新世纪以来我国肾脏替代治疗人数当前第11页\共有79页\编于星期四\0点*调查对象：中国18岁以上的户籍居民；

应用复杂的设计（多阶段分层抽样），获得代表18岁以上居民的样本；定义CKD的指标：估计肾小球滤过率（eGFR），白蛋白尿中国慢性肾脏病患病率的横断面调查张路霞等。《柳叶刀》2012,379:815-822eGFR<601.7%+白蛋白尿9.4%

CKD患病率10.8%CKD1-2期患者（早期）占85%，远远高于美国的38%；CKD知晓率：12.5%。当前第12页\共有79页\编于星期四\0点Etiology

1、Primarykidneydiseases:

Chronic--GlomerularNephritis

2、Secondarykidneydiseases:

DM,Hypertension,AutoimmuneDisease

3、Inheritedkidneydiseases:Inheritednephritis,ADPKD当前第13页\共有79页\编于星期四\0点14患病率中国西方1慢性肾炎糖尿病肾病2糖尿病肾病高血压肾病3高血压肾病慢性肾炎病因当前第14页\共有79页\编于星期四\0点新进入血液透析患者的病因构成

截止2010年12月31日（含）新进入血液透析的7474例患者

北京市血液净化质量控制和改进中心当前第15页\共有79页\编于星期四\0点Pathogenesis肾小球高灌注、高滤过-肾小球结构损伤-毛细血管通透性、蛋白尿滤出-血管活性物质和细胞因子（AngII，TGFβ）肾间质损害（活性氧产物，细胞因子）其他：脂质代谢紊乱、高血压、蛋白尿等肾功能恶化机制当前第16页\共有79页\编于星期四\0点Pathogenesis与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关与尿毒症毒素有关

小分子毒素(<500D)

中、大分子毒素(>500D)与肾脏内分泌功能障碍有关尿毒症状发生机制当前第17页\共有79页\编于星期四\0点ClinicalManifestation血液系统表现心血管系统表现矿物质代谢紊乱及骨代谢异常胃肠道症状神经系统表现皮肤表现易于感染呼吸系统表现内分泌代谢失调水电解质和酸碱平衡失调当前第18页\共有79页\编于星期四\0点血液系统表现贫血：ESRD必有的症状

出血倾向白细胞异常EPO缺乏或相对不足RBC生长抑制因子RBC寿命缩短铁和叶酸、蛋白的缺乏失血当前第19页\共有79页\编于星期四\0点心血管系统表现接受透析治疗的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群的10到30倍；ESRD患者死因中50％为心血管疾病；即使在早期慢性肾脏病患者，也可以观察到心血管并发症的增加。NEJM,2008当前第20页\共有79页\编于星期四\0点左心室肥厚：压力＋容量负荷，体液因子缺血性心脏病：AS性/非AS性心功能障碍：舒张/收缩，症状性心力衰竭两大类心肌疾病；动脉血管疾病瓣膜病变心包炎当前第21页\共有79页\编于星期四\0点CKD患者心血管疾病的危险因素当前第22页\共有79页\编于星期四\0点关于心和肾的两个名词Cardio-RenalSyndromeCardio-KidneyDamage当前第23页\共有79页\编于星期四\0点矿物质及骨代谢紊乱（MBD）矿物质代谢紊乱：高磷、低钙

继发性甲状旁腺功能亢进矿物质代谢紊乱当前第24页\共有79页\编于星期四\0点本病致残的主要原因之一临床表现:骨痛、自发性骨折与畸形病理分型:需结合X线和骨活检作出诊断发生机制：钙、磷代谢紊乱；维生素D代谢异常；继发性甲旁亢，代谢性酸中毒等肾性骨营养不良RenalOsteodystrophy矿物质及骨代谢紊乱（MBD）当前第25页\共有79页\编于星期四\0点更大的威胁：病例－77/F，不稳定心绞痛，高胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。1993 1995 1997当前第26页\共有79页\编于星期四\0点

最常见的症状表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等发生机制：（1）毒物刺激胃肠道粘膜（2）水、电、酸碱平衡紊乱

胃肠道症状当前第27页\共有79页\编于星期四\0点

皮肤干燥、瘙痒，尿素霜“uremicfrost”

尿毒症面容：贫血、色素、浮肿皮肤和血管钙化皮肤表现当前第28页\共有79页\编于星期四\0点易于感染仅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因；原因：免疫功能异常；感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道特殊感染：结核，肝炎病毒当前第29页\共有79页\编于星期四\0点神经系统表现尿毒症脑病

精神症状：失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等

扑翼样震颤，运动异常尿毒症神经病变周围神经病变自主神经病变认知功能障碍

当前第30页\共有79页\编于星期四\0点呼吸系统表现口有氨味Kussmaul呼吸尿毒症肺胸膜炎当前第31页\共有79页\编于星期四\0点内分泌代谢失调肾脏产生减少：活性维生素D，EPO肾脏降解减少：胰岛素，胰高血糖素性功能障碍其他代谢障碍：蛋白质，糖，脂肪，高尿酸血症当前第32页\共有79页\编于星期四\0点水电解质和酸碱平衡失调脱水或水肿低钠血症和钠潴留低钾血症和高钾血症低钙血症和高磷血症高镁血症代谢性酸中毒当前第33页\共有79页\编于星期四\0点Laboratoryexaminations血常规（Hb）尿常规肾功能（小球功能、小管功能）电解质（K、Ca、P、CO2CP）肾脏B超血气分析

X线、ECG和UCG当前第34页\共有79页\编于星期四\0点当前第35页\共有79页\编于星期四\0点误诊疾病消化科：胃十二指肠炎或肿瘤血液科：贫血待查内分泌科：糖尿病酮症酸中毒心血管科：高血压心脏病、高血压脑病

Donotforgettoexaminerenalfunction!!当前第36页\共有79页\编于星期四\0点思考题慢性肾脏病的诊断及分期？慢性肾脏病的主要临床表现？当前第37页\共有79页\编于星期四\0点谢谢*当前第38页\共有79页\编于星期四\0点当前第39页\共有79页\编于星期四\0点北京大学第一医院肾内科张路霞慢性肾脏病.II（ChronicKidneyDisease)当前第40页\共有79页\编于星期四\0点ChronicRenalFailureIntroductionEtiologyPathogenesisClinicalFeaturesLaboratoryexaminationsDiagnosisanddifferentiationdiagnosisTreatment当前第41页\共有79页\编于星期四\0点Diagnosisand

DifferentialDiagnosis是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？42当前第42页\共有79页\编于星期四\0点慢性肾脏病（CKD）肾损害或2持续3个月以上肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常＜15或透析肾衰竭（“尿毒症”）515－29GFR严重↓430－59GFR中度↓360－89肾损伤，GFR轻度↓2≥90肾损伤，GFR正常或↑1肾小球滤过率（GFR）描述分期当前第43页\共有79页\编于星期四\0点Diagnosisand

DifferentialDiagnosis是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？44当前第44页\共有79页\编于星期四\0点ARForCRF?orAonC?病史贫血/钙磷代谢紊乱双肾大小和结构指甲肌酐当前第45页\共有79页\编于星期四\0点Diagnosisand

DifferentialDiagnosis是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？46当前第46页\共有79页\编于星期四\0点WhatIstheCauseofCRF检查原发病的意义检查手段病史、症状、体征化验影像肾活检当前第47页\共有79页\编于星期四\0点Diagnosisand

DifferentialDiagnosis是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？48当前第48页\共有79页\编于星期四\0点

感染

高血压和低血压

肾毒性药物

脱水和血容量不足

水电解质、酸碱平衡紊乱

心衰和容量超负荷

尿路梗阻

妊娠促进肾功能恶化的因素当前第49页\共有79页\编于星期四\0点DiagnosisWorkflowUnderlyingkidneyDiseaseRenalFailureCRFStageofCKDAonCRFCRFAcceleratingfactors当前第50页\共有79页\编于星期四\0点Treatment是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的、以饮食与药物治疗为主的治疗方法，贯穿CRF患者治疗的全过程。非肾脏替代治疗当前第51页\共有79页\编于星期四\0点非肾脏替代治疗I.延缓肾功能恶化速度II.积极去除诱因III.CRF并发症的治疗当前第52页\共有79页\编于星期四\0点I.延缓肾功能恶化速度eGFR

Slope%<-0.559.1<-1.051.8<-1.545.1<-2.038.7<-2.534.0<-3.028.8<-5.016.4N=3510

Mean:-1.8mL/min/1.73m²/yr当前第53页\共有79页\编于星期四\0点I.延缓肾功能恶化速度Treatmentofunderlyingdisease;DiettherapyControllingbloodpressure;Others.当前第54页\共有79页\编于星期四\0点DietTherapy足够热量摄取（35大卡/kg体重）低优质蛋白饮食（0.6g蛋白质/kg体重）——配合必需氨基酸治疗

低盐饮食（<6g/天）原则：保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程、降低氮质血症及缓解症状。当前第55页\共有79页\编于星期四\0点女性，50岁，150cm，60kg，Scr450umol/l食品/数量处方1处方2鸡蛋蛋白1个蛋白1个牛奶250ml---豆浆----250ml肉半两半两豆腐----半两米面2两1.5两淀粉类麦淀粉2两麦淀粉2两+红薯1两蔬菜或水果各半斤各半斤植物油30g20g[优质蛋白16.2g,非优质蛋白10.2g,热卡1350kcal]当前第56页\共有79页\编于星期四\0点Controllingbloodpressure130134138142146150154170180收缩压(mmHg)GFR下降速度(mL/min/y)未治疗高血压0-2-4-6-8-10-12-14当前第57页\共有79页\编于星期四\0点Controllingbloodpressure降低蛋白尿、减轻肾小球高滤过选择用药原则：平稳、肾脏保护、对代谢影响小

当Ccr>30ml/min,首选ACEI或ARB当Ccr<30ml/min,密切监测下慎用ACEI或ARB血压控制的靶目标值：130/80mmHg125/75mmHg(Upr>1g/day)当前第58页\共有79页\编于星期四\0点OthersLipid-lowering:LDL<100mg/dL(Statins)Controllingbloodglucose:HbA1c<7%综合性、个体化的治疗当前第59页\共有79页\编于星期四\0点

感染

高血压和低血压

肾毒性药物

脱水和血容量不足

水电解质、酸碱平衡紊乱

心衰和容量超负荷

尿路梗阻

妊娠II.积极去除诱因当前第60页\共有79页\编于星期四\0点II.积极去除诱因肾功突然恶化，血压不纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血有效循环血容量不足处理饮水、补液、不限盐当前第61页\共有79页\编于星期四\0点II.积极去除诱因尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道、消化道感染处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗当前第62页\共有79页\编于星期四\0点II.积极去除诱因高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。高血压可导致心力衰竭严重高血压处理限盐、利尿、透析；扩血管治疗；长期高血压降压勿过快过急。当前第63页\共有79页\编于星期四\0点II.积极去除诱因左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速心力衰竭处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免肾功恶化加重至关重要当前第64页\共有79页\编于星期四\0点III.CRF并发症的治疗1）促进毒物排泄：吸附剂治疗和肠道清除治疗；2）纠正贫血

目标：Hb11-12g/dL；治疗：EPO（高血压，头痛，癫痫）

补充造血原料（铁，叶酸）当前第65页\共有79页\编于星期四\0点III.CRF并发症的治疗3）纠正矿物质代谢紊乱、防治肾性骨病；

碳酸钙，活性维生素D2）纠正水电解质平衡紊乱

代谢性酸中毒：碳酸氢钠当前第66页\共有79页\编于星期四\0点CKD的一体化治疗（IntegratedTherapy)控制原发病避免或纠正诱因延缓CKD进展防治并发症透析准备适时透析纠正营养不良避免高蛋白饮食严格控制血糖严格控制血压降低蛋白尿调脂（他汀类药物/酮酸）饮食(LPD+必需氨基酸)其他心血管疾病贫血酸中毒等钙磷代谢和骨病当前第67页\共有79页\编于星期四\0点Treatment对CKD5期的病人实施的血液透析、腹膜透析及肾移植治疗的统称。肾脏替代治疗RenalReplacementTherapy当前第68页\共有79页\编于星期四\0点RRT－when？

广义上讲：内科保守治疗不能解决

非糖尿病Ccr<10ml/min,糖尿病Ccr<15ml/min或Ccr虽高于此标准，但出现严重的尿毒症症状2000年NKF-K/DOQI尿素清除指数<2.0/w,相当于：

2，或2

当前第69页\共有79页\编于星期四\0点血液透析Hemodialysis当前第7